Fot.: Pielęgniarka Maria ter Welle prezentująca pierwszą sztuczną nerkę w Holandii, około 1941–1943 (Marriott Library – Kolekcja Willema Kolffa)

Szymon Brzósko

W ochronie zdrowia najważniejsze decyzje rzadko dotyczą dziś samej dostępności technologii. Znacznie częściej dotyczą zdolności organizacji do przekształcenia potencjalnej korzyści klinicznej w rzeczywistą wartość dla pacjenta i dla systemu. W tym sensie wdrożenie hemodiafiltracji w sieci stacji dializ jako standardu leczenia stanowi interesujący przykład sytuacji, w której ambicja kliniczna spotyka się z dyscypliną organizacyjną, a kalkulacja operacyjna staje się warunkiem tworzenia dobra wspólnego. Pomiędzy potencjałem technologii a realną wartością rozciąga się cały obszar decyzji, przywództwa i odpowiedzialności za wykonanie.

Między dostępnością technologii a jakością organizacji

Współczesna medycyna coraz rzadziej staje przed pytaniem, czy określona technologia lecznicza istnieje i może zostać zastosowana. Znacznie częściej musi odpowiedzieć na pytanie bardziej wymagające – czy potrafi stworzyć takie warunki organizacyjne, w których potencjał danej metody zostanie rzeczywiście uruchomiony i utrzymany w codziennej praktyce klinicznej.

To rozróżnienie ma znaczenie fundamentalne. Między formalną dostępnością terapii a jej realną obecnością w standardzie opieki rozciąga się obszar decyzji, które nie są już czysto techniczne. Obejmują one inwestycje, projektowanie procesów, szkolenie personelu, kwalifikację pacjentów, systemy nadzoru i monitorowania jakości, a także kulturę organizacyjną, która decyduje o tym, czy dana metoda pozostaje wyjątkiem, czy staje się trwałym elementem praktyki leczenia.

Hemodiafiltracja (HDF) jest pod tym względem przykładem szczególnie wymownym w leczeniu pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. W ostatnich latach rośnie liczba dowodów naukowych wskazujących, że właściwie prowadzona high-volume HDF może wiązać się z lepszymi wynikami niż standardowa hemodializa wysokoprzepływowa (ang. high-flux), zwłaszcza przy osiąganiu odpowiednio wysokiej objętości konwekcji (Vernooij i wsp., 2024; Guimarães i wsp., 2024). Oczywiście sama siła danych klinicznych nie przesądza jeszcze o skali wdrożenia. Między dowodem a praktyką zawsze znajduje się organizacja — ze swoją zdolnością do uczenia się, inwestowania, standaryzacji i egzekwowania jakości.

W Polsce problem ten nabiera dodatkowej wyrazistości. Debata wokół HDF przestała być wyłącznie zagadnieniem eksperckim i zaczęła funkcjonować także w przestrzeni publicznej. Pokazuje to choćby materiał opublikowany przez Medonet w lutym 2026 roku, opisujący wdrażanie nowych urządzeń w stacjach dializ umożliwiających stosowanie hemodiafiltracji oraz przedstawiający tę metodę jako szansę na poprawę wyników leczenia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (Medonet, 2026). Tego rodzaju przekazy nie mają charakteru dowodu naukowego, ale są istotne jako wskaźnik dostrzegania społecznego problemu oraz rosnącej legitymizacji zmiany.

Dwie perspektywy: Moore oraz Buchanan i Tullock

Przypadek wdrożenia HDF można analizować z co najmniej dwóch perspektyw teoretycznych. Pierwszą wyznacza koncepcja wartości publicznej Marka Moore’a. Drugą — logika działania zbiorowego obecna w pracy Jamesa Buchanana i Gordona Tullocka.

Moore przypomina, że wartość publiczna nie jest ani deklaracją intencji, ani prostym moralnym uzasadnieniem działania. Powstaje wtedy, gdy organizacja wytwarza efekty istotne społecznie, działa w warunkach legitymizacji i wsparcia oraz posiada zdolność operacyjną do realizacji swoich celów (Moore, 1995; Moore, 2013). Z perspektywy ochrony zdrowia jest to ujęcie wyjątkowo użyteczne, ponieważ pozwala uniknąć fałszywej alternatywy między etyką a zarządzaniem. Dobra intencja bez zdolności wykonawczej nie tworzy wartości. Również sprawność operacyjna pozbawiona celu istotnego społecznie nie może rościć sobie prawa do miana dobra publicznego.

Jeżeli spojrzeć na HDF przez ten pryzmat, to pytanie o jej znaczenie nie sprowadza się do oceny samej technologii. Istotne jest raczej to, czy organizacja potrafi przekształcić potencjał kliniczny tej metody w trwały i wiarygodny standard leczenia. Wartość publiczna nie powstaje wraz z zakupem aparatu ani wraz z formalnym uruchomieniem procedury i jej rozliczeniem z publicznym płatnikiem. Powstaje dopiero wtedy, gdy terapia jest dostępna dla właściwie kwalifikowanych pacjentów, wykonywana w odpowiednim standardzie, monitorowana i rzeczywiście przekłada się na lepsze wyniki oraz lepsze doświadczenie opieki.

Jednocześnie taka analiza byłaby niepełna bez drugiej perspektywy. Buchanan i Tullock nie pisali rzecz jasna o sieciach stacji dializ ani o standardach jakości hemodiafiltracji. Ich propozycja ma jednak znaczenie interpretacyjne. Pokazuje bowiem, że działanie zbiorowe nie rodzi się automatycznie z samej wspólnoty wartości. Wymaga raczej reguł i zasad, które ograniczają koszty dochodzenia do decyzji oraz zmniejszają ryzyko chaosu wynikającego z rozproszenia działań i odpowiedzialności (Buchanan i Tullock, 1962).

Same reguły nie przesądzają jednak jeszcze o wartości działań. Mogą zmniejszać chaos decyzyjny i umożliwiać współdziałanie, ale mogą również stabilizować przewagę tych graczy, którzy potrafią skuteczniej przechwytywać korzyści z określonego porządku instytucjonalnego. Tę „ciemniejszą” stronę kalkulacji organizacyjnej dobrze pokazuje Tullock, analizując koszty społeczne działań nakierowanych na utrzymanie uprzywilejowanej pozycji organizacji (Tullock, 1967). Dlatego w ochronie zdrowia zasadnicze pytanie brzmi nie tylko, czy istnieje reguła, ale czemu ona służy. Dopiero wtedy, gdy wspólny standard kieruje zasoby i decyzje ku realnej korzyści pacjenta, kalkulacja organizacyjna przestaje być prostym rachunkiem sprawności, a staje się narzędziem tworzenia wartości publicznej. To właśnie ta zasada — uwzględnienie rzeczywistych potrzeb drugiej strony, a nie tylko własnej wygody administrującego — odróżnia, w duchu Wicksteedowskiej intuicji, regułę tworzącą wartość od reguły, która jedynie pozoruje służbę pacjentowi (Wicksteed, 1910).

W tym sensie wdrożenie HDF można interpretować jako próbę ustanowienia wspólnej reguły działania, która nie tylko porządkuje wybory kliniczne i organizacyjne, lecz także kierunkuje je ku korzyści pacjenta. Nie jest to oczywiście dosłowny opis proponowany przez Buchanana i Tullocka (1962), lecz uprawnione zastosowanie ich logiki do współczesnych realiów organizacji medycznej. Tam, gdzie każdy ośrodek, każdy zespół i każdy decydent działa według własnej praktyki, rośnie koszt niespójności. Tam natomiast, gdzie organizacja buduje wspólny standard podporządkowany wartości zdrowotnej, zmniejsza się cena rozproszenia decyzji, a rośnie zdolność do działania na odpowiednią skalę.

Wdrożenie jako wybór standardu

W tym właśnie miejscu przypadek DaVita Polska nabiera szczególnego znaczenia. Nie jest to jedynie opowieść o implementacji nowego rozwiązania technologicznego. Jest to raczej przykład świadomego wyboru standardu, który wymaga od organizacji większego wysiłku inwestycyjnego i operacyjnego, ale jest podejmowany w przekonaniu, że może prowadzić do większej wartości zdrowotnej dla pacjentów.

Każda taka decyzja ma podwójny charakter. Z jednej strony dotyczy zasobów – zakupu i wymiany urządzeń, przygotowania infrastruktury, szkoleń, dostosowania dokumentacji, zmian w systemie gabinetowym, budowy mechanizmów raportowania i jakościowego nadzoru nad przebiegiem zabiegów. Z drugiej strony jest to decyzja normatywna — odpowiedź na pytanie, co organizacja uznaje za warte szczególnego zaangażowania. W tym sensie nie chodzi wyłącznie o organizacyjną transakcję — zakup technologii, rozliczenie procedury czy optymalizację procesu. Chodzi raczej o przewartościowanie standardu działania i uznanie, że określony sposób leczenia powinien stać się punktem odniesienia dla decyzji klinicznych, inwestycyjnych i operacyjnych. Dopiero wtedy wdrożenie technologii przestaje być prostą adaptacją do dostępnych możliwości, a staje się zmianą tego, co organizacja uważa za należną jakość opieki.

W tym sensie wdrażanie high-volume HDF nie jest jedynie reakcją na zewnętrzne bodźce, lecz także wyrazem określonej kultury odpowiedzialności. Jeżeli dostępne dowody wskazują na możliwość uzyskania lepszych efektów zdrowotnych, organizacja może ograniczyć się do minimum albo przyjąć bardziej ambitny punkt odniesienia. Wybór drugiej drogi oznacza, że rachunek operacyjny zostaje podporządkowany idei poprawy standardu opieki (Vernooij i wsp., 2024; Guimarães i wsp., 2024).

Tutaj właśnie spotykają się obie przywołane perspektywy. Z punktu widzenia Moore’a mamy do czynienia z próbą tworzenia wartości publicznej przez poprawę wyników leczenia, odpowiedzialne użycie zasobów i budowę bardziej sprawiedliwego dostępu do terapii. Z perspektywy Buchanana i Tullocka ten sam ruch można interpretować jako ustanowienie wspólnej reguły organizacyjnej, która ogranicza koszty rozproszenia decyzji i wzmacnia spójność działania całej sieci.

Kliniczne przywództwo jako zdolność organizacyjna

Tak rozumiana zmiana nie może zostać sprowadzona do roli jednej osoby, choć z pewnością wymaga wyrazistego kierunku. Właściwsze wydaje się tu pojęcie klinicznego przywództwa rozumianego jako zdolność organizacji do przełożenia wiedzy medycznej na standard działania.

W przypadku HDF nie wystarczy bowiem uznać terapii za wartościową. Trzeba jeszcze zdefiniować, co w praktyce oznacza leczenie dobrej jakości, jakie parametry zabiegu mają status docelowy, jak ma być organizowany nadzór nad ich osiąganiem oraz jak odróżnić formalne wdrożenie procedury od rzeczywistego standardu klinicznego i dbałości o jego utrzymanie.

Właśnie tutaj kliniczne przywództwo zyskuje swój najważniejszy wymiar. Oznacza zdolność do wyznaczania celów jakościowych, tworzenia systemu monitorowania, raportowania wydajności zabiegów, śledzenia objętości konwekcji, analizy wskaźników jakości oraz organizowania procesu uczenia się całej sieci. W tym sensie wdrożenie HDF dobrze wpisuje się w szersze rozumienie efektywności organizacyjnej, w którym liczy się nie tylko kontrola i standaryzacja, ale także adaptacja, uczenie się, spójność wewnętrzna i orientacja na wynik (Quinn i Rohrbaugh, 1981; Quinn i Rohrbaugh, 1983). Obejmuje również dostosowanie dokumentacji i narzędzi informatycznych do wymagań nowego modelu leczenia. Bez takiej architektury HDF może pozostać terapią dostępną, ale niekoniecznie prowadzoną jako spójny standard z wymierną korzyścią kliniczną.

W języku Moore’a jest to nic innego jak budowanie zdolności operacyjnej (Moore, 1995). W języku praktyki klinicznej chodzi jednak o rzecz bardzo konkretną – o stworzenie takich warunków, w których to, co organizacja uznaje za klinicznie zasadne, może być konsekwentnie wykonywane, mierzone i doskonalone.

Poziom stacji dializ: miejsce, w którym rozstrzyga się wiarygodność zmiany

Każda duża, rozproszona organizacja posiada dwa poziomy prawdy o własnym działaniu. Pierwszy jest poziomem strategii, drugi — poziomem wykonania. To, co na poziomie całej sieci przyjmuje postać modelu klinicznego, na poziomie pojedynczej stacji dializ staje się albo realną praktyką, albo jedynie dobrze brzmiącą deklaracją.

Z tego powodu szczególna rola przypada kierownictwu stacji dializ. Nie są oni jedynie „przekaźnikami” standardu. To oni nadają mu praktyczny kształt w warunkach codziennej pracy zespołu. Organizują proces leczenia wokół nowych wymagań, dbają o jakość wykonania zabiegów, wspierają kwalifikację pacjentów, nadzorują dyscyplinę monitorowania parametrów i najwcześniej rozpoznają miejsca, w których standard wymaga doprecyzowania albo wsparcia szkoleniowego. Są odpowiedzialni za realizację działań klinicznych zgodnie z założeniami warunkującymi korzyści dla chorych.

To rozróżnienie jest ważne także z punktu widzenia wartości publicznej. Sama decyzja organizacyjna nie tworzy jeszcze wartości. Tworzy jedynie warunki, w których wartość może się pojawić. O tym, czy rzeczywiście się pojawi, rozstrzyga jakość lokalnego wykonania – trafność kwalifikacji, zgodność zabiegu ze standardem, rzetelność pomiaru, kultura omawiania wyników klinicznych i gotowość do korekty praktyki. Innymi słowy, dopiero tam, gdzie standard zostaje wcielony w codzienność, organizacyjna ambicja staje się dobrem odczuwalnym przez pacjenta.

Legitymizacja i zaufanie

Wartość publiczna nie istnieje w próżni. Wymaga legitymizacji, a więc uznania, że określony kierunek działania jest nie tylko technicznie możliwy, ale również społecznie i profesjonalnie uzasadniony. W przypadku HDF legitymizacja ma kilka poziomów.

Pierwszy ma charakter naukowy i profesjonalny – opiera się na danych klinicznych oraz na gotowości środowiska do uznania, że metoda zasługuje na poważne traktowanie jako element poprawy jakości dializoterapii (Vernooij i wsp., 2024; Guimarães i wsp., 2024). Drugi dotyczy samej organizacji i jej zdolności do uzyskania wewnętrznego poparcia dla bardziej wymagającego modelu pracy. Trzeci wreszcie — najistotniejszy z perspektywy etycznej — dotyczy pacjenta.

Pacjent nie jest biernym odbiorcą procedury. Musi rozumieć sens proponowanej zmiany, możliwe korzyści i warunki skuteczności terapii. Zaufanie do organizacji, lekarza i zespołu pielęgniarskiego nie jest tu dodatkiem do procesu wdrożeniowego, lecz jego częścią. Bez tej relacji nawet dobrze uzasadniona zmiana może pozostać zewnętrzna wobec doświadczenia chorego.

Kiedy kalkulacja staje się wartością publiczną

Najciekawsze pytanie nie dotyczy więc tego, czy mamy do czynienia z kalkulacją, czy z wartością. W ochronie zdrowia jedno i drugie jest niezbędne. Pomocna jest tu intuicja obecna już u Wicksteeda, że działanie ekonomiczne nie musi być redukowane do egoistycznej wymiany, lecz może być rozumiane szerzej — jako racjonalne porządkowanie środków wobec celów uznanych za ważne (Wicksteed, 1910). Pytanie dotyczy raczej momentu, w którym kalkulacja organizacyjna przestaje być wyłącznie narzędziem sprawności, a zaczyna tworzyć wartość publiczną.

Dzieje się tak wtedy, gdy rachunek zasobów, procesów i jakości zostaje podporządkowany poprawie wyniku zdrowotnego, a nie jedynie sprawności samej organizacji. W tym momencie kalkulacja przestaje być wyłącznie narzędziem optymalizacji, a staje się mechanizmem przewartościowania praktyki: pozwala organizacji przesunąć granicę tego, co uznaje za właściwy standard opieki. Wdrożenie nie kończy się na formalnym uruchomieniu procedury, lecz prowadzi do trwałej zmiany standardu opieki. Wreszcie, dzieje się tak również wtedy, gdy organizacja potrafi utrzymać jakość, uczyć się na podstawie danych i konsekwentnie poszerzać dostęp do terapii dla tych pacjentów, którzy mogą z niej odnieść korzyść.

W przypadku HDF oznacza to przejście od logiki wyjątku do logiki jakości. Nie chodzi już o samą obecność technologii w systemie, lecz o zdolność organizacji do uczynienia z niej świadomie rozwijanego dobra klinicznego.

Prywatna organizacja, publiczna funkcja

Przypadek DaVita Polska pokazuje także, że debata o wartości publicznej w ochronie zdrowia nie powinna być zamykana w prostym przeciwstawieniu sektora publicznego i prywatnego. Sama forma własności nie rozstrzyga jeszcze o tym, czy organizacja współtworzy dobro wspólne. Decydujące jest raczej to, czy działa wobec publicznie istotnego problemu, czy umie uzasadnić swoje cele w kategoriach wspólnego dobra i czy buduje zdolność do dostarczania realnych korzyści zdrowotnych (Moore, 1995; Moore, 2013).

W dializoterapii widać to wyjątkowo wyraźnie. Pacjent nie doświadcza systemu jako struktury własnościowej, lecz jako konkretnej jakości leczenia. Jeżeli organizacja prywatna działająca w systemie publicznym podnosi standard terapii, rozszerza dostęp do rozwiązania o wyższej oczekiwanej wartości zdrowotnej i buduje kulturę odpowiedzialności za wynik, to współtworzy wartość publiczną niezależnie od swojego statusu właścicielskiego.

Podsumowanie

Wdrożenie high-volume HDF w sieci stacji dializ można zatem rozumieć jednocześnie jako racjonalną kalkulację organizacyjną i jako próbę tworzenia wartości publicznej. Nie ma w tym sprzeczności. Przeciwnie — dojrzałość organizacyjna polega właśnie na tym, aby rachunek operacyjny, inwestycyjny i jakościowy podporządkować poprawie wyniku zdrowotnego, bardziej sprawiedliwemu dostępowi i większej odpowiedzialności za pacjenta.

Na poziomie całej sieci decydujące znaczenie ma kliniczne przywództwo, które wyznacza kierunek leczenia, buduje standard, organizuje nadzór nad jakością i osadza zmianę w mierzalnych celach klinicznych oraz jakościowych. Na poziomie stacji dializ ten kierunek zostaje przełożony na codzienną praktykę — kwalifikację pacjentów, jakość wykonania zabiegów, monitorowanie parametrów i kulturę ciągłego doskonalenia.

Dopiero współdziałanie tych dwóch poziomów sprawia, że technologia przestaje być jedynie zasobem organizacji, a staje się narzędziem realnej poprawy opieki. W tym sensie HDF w DaVita Polska jest czymś więcej niż wdrożeniem technologii. Jest przykładem tego, jak decyzja zarządcza może stać się praktyką dobra wspólnego.

Literatura

Buchanan, J. M., & Tullock, G. (1962). The Calculus of Consent: Logical Foundations of Constitutional Democracy. University of Michigan Press.

Guimarães, M. G. M., Tapioca, F. P. M., dos Santos, N. R., Ferreira, F. P. do C. T., Passos, L. C. S., & Rocha, P. N. (2024). Hemodiafiltration versus Hemodialysis in End-Stage Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Kidney Medicine, 6(6), 100829. https://doi.org/10.1016/j.xkme.2024.100829

Medonet. (2026, 25 lutego). Choruje nawet 5 mln Polaków. Teraz dostaną nowoczesną terapię. https://www.medonet.pl/biznes-system-i-zdrowie/trendy-w-ochronie-zdrowia/zmiany-w-dializoterapii-nadchodza-maja-realnie-poprawic-leczenie-pacjentow/ds5vh14

Moore, M. H. (1995). Creating Public Value: Strategic Management in Government. Harvard University Press.

Moore, M. H. (2013). Recognizing Public Value. Harvard University Press.

Quinn, R. E., & Rohrbaugh, J. (1981). A competing values approach to organizational effectiveness. Public Productivity Review, 5(2), 122–140.

Quinn, R. E., & Rohrbaugh, J. (1983). A spatial model of effectiveness criteria: Towards a competing values approach to organizational analysis. Management Science, 29(3), 363–377.

Tullock, G. (1967). The welfare costs of tariffs, monopolies, and theft. Western Economic Journal, 5(3), 224–232.

Vernooij, R. W. M., Hockham, C., Strippoli, G., Green, S., Hegbrant, J., Davenport, A., et al. (2024). Haemodiafiltration versus Haemodialysis for Kidney Failure: An Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. The Lancet, 404, 1742–1749. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01859-2

Wicksteed, P. H. (1910). The Common Sense of Political Economy. Macmillan.

Gabriela Moczeniat, Robert Mołdach

Fot. Piron Guillaume (Unsplash)

Wprowadzenie

Jednym z najtrudniejszych zagadnień w zarządzaniu ochroną zdrowia jest pogodzenie dobra wspólnego z uzasadnionymi interesami poszczególnych uczestników systemu. Problem ten szczególnie uwidacznia się w działalności podmiotów leczniczych realizujących świadczenia finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Funkcjonowanie takich jednostek wymaga jednoczesnego uwzględnienia potrzeb pacjentów, oczekiwań personelu medycznego, interesów kontrahentów i dostawców, obowiązków wobec instytucji publicznych oraz konieczności zachowania stabilności ekonomicznej samego podmiotu. Dobro wspólne w ochronie zdrowia oznacza przede wszystkim zapewnienie społeczeństwu możliwie szerokiego i równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. Jest ono realizowane poprzez tworzenie nowoczesnej infrastruktury medycznej, rozwój kadry, inwestowanie w sprzęt oraz organizację leczenia umożliwiającą objęcie opieką jak największej liczby pacjentów. Jednocześnie dobro wspólne nie może istnieć bez stabilnych ekonomicznie podmiotów leczniczych. Nawet najlepiej wyposażony szpital nie będzie w stanie realizować swojej misji, jeżeli utraci zdolność do finansowania bieżącej działalności.

Instytucjonalne warunki materializacji dobra wspólnego

Analizę tego zagadnienia warto osadzić w dwóch komplementarnych nurtach teorii zarządzania publicznego, które odpowiadają na pytanie, kiedy dobro wspólne w sektorze publicznym rzeczywiście się materializuje, a kiedy – mimo najlepszych intencji regulatora – przegrywa z interesem partykularnym.

Mark H. Moore (1995) osadza warunki sukcesu dobra wspólnego w koncepcji trójkąta strategicznego. Wartość publiczna – w tym wypadku powszechny i realizowany na czas dostęp do świadczeń zdrowotnych – materializuje się wyłącznie wtedy, gdy trzy następujące elementy pozostają ze sobą w równowadze: sama wartość, czyli kolektywnie cenione rezultaty, które organizacja publiczna ma dostarczyć; legitymizacja i wsparcie otoczenia politycznego oraz społecznego dla tego zadania; oraz potencjał wykonawczy, czyli rzeczywista zdolność organizacji do jego wykonania. Z tym ujęciu choć inwestycja infrastrukturalna buduje potencjał operacyjny podmiotu leczniczego, to bez legitymizacji w postaci stabilnego, przewidywalnego finansowania świadczeń przez płatnika publicznego – a więc bez drugiego wierzchołka trójkąta – potencjał ten pozostaje niewykorzystany, a wartość publiczna, dla której inwestycję poczyniono, się nie materializuje. W przypadku rozwoju infrastruktury ochrony zdrowia dobro wspólne wygrywa więc wtedy, gdy inwestycja i finansowanie bieżące są programowane łącznie, jako jeden akt zarządczy, a nie jako dwa niezależne od siebie strumienie decyzyjne.

James M. Buchanan (1967) w ramach teorii wyboru publicznego tłumaczy natomiast systemowe przyczyny, dla których dobro wspólne w planowaniu publicznym systematycznie przegrywa z interesem partykularnym – nawet bez złej woli żadnego z aktorów. Kluczowym pojęciem jest tu iluzja fiskalna (Puviani, 1903, za: Buchanan, 1967) – koncepcja włoskiego ekonomisty i prawnika Amilcare Puviania, którą Buchanan przywołał i spopularyzował w anglojęzycznej literaturze: wyborcy i politycy systematycznie przeceniają korzyści z wydatków, które są widoczne i skonkretyzowane, jak np. nowy budynek szpitala, nowa sala operacyjna, sprzęt diagnostyczny. Nie doceniają natomiast znaczenia wydatków rozproszonych w czasie i niewidocznych politycznie, takich jak wieloletnie, stabilne finansowanie bieżącej działalności leczniczej. Inwestycja kapitałowa realizowana ze środków publicznych daje politykowi możliwość przypisania sobie zasług w tym jednym uroczystym momencie przecięcia wstęgi w błyskach fleszy. Finansowanie świadczeń przez kolejne lata takiej możliwości nie daje – jest z perspektywy politycznej niewidoczne, mimo że to od niego, nie od samego budynku, zależy, czy dobro wspólne rzeczywiście dotrze do pacjenta. Ta asymetria bodźców tłumaczy, dlaczego kolejne rządy chętnie finansują nowe oddziały i aparaturę, a rzadziej podejmują równie trudną decyzję o proporcjonalnym, przewidywalnym zwiększeniu budżetu płatnika publicznego na utrzymanie tego potencjału. Wpływ na to ma także fakt, że inwestycje publiczne w ochronie zdrowia są często realizowane z niezależnych od bieżącej działalności medycznej kopert finansowych, jak środki polityki spójności Unii Europejskiej, Rządowego Funduszu Polski Ład: Program Inwestycji Strategicznych czy Funduszu Medycznego. Dzięki temu politycy mogą generować widoczne „sukcesy” bez ponoszenia politycznego kosztu zwiększania wydatków bieżących płatnika publicznego, co pogłębia opisaną przez Buchanana asymetrię bodźców.

Zestawienie perspektyw Moore’a i Buchanana pozwala sformułować empiryczną predykcję, którą dalsza część artykułu w pełni potwierdza: dopóki decyzje inwestycyjne i decyzje o finansowaniu świadczeń pozostają zakorzenione w odrębnych procesach politycznych, kierujących się różnymi logikami widoczności i rozliczalności, dopóty nawet najbardziej dopracowane instrumenty koordynacyjne nie są w stanie w pełni usunąć powstającego między nimi rozdźwięku.

Od inwestycji do konfliktu interesów: mechanizm powstawania napięć

W ostatnich latach znacząca część inwestycji w ochronę zdrowia została sfinansowana ze środków publicznych, w tym środków pochodzących z Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększania Odporności. Dzięki temu wiele podmiotów leczniczych uzyskało możliwość stworzenia nowoczesnych oddziałów, zakupu wysokospecjalistycznej aparatury oraz poprawy warunków leczenia pacjentów. Celem tych inwestycji było zwiększenie potencjału publicznego systemu ochrony zdrowia oraz poprawa dostępności świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Działania infrastrukturalne są jednak jedynie pierwszym etapem realizacji tego celu. Równie istotne jest zapewnienie odpowiedniego finansowania działalności bieżącej. Sam budynek, nowoczesne sale operacyjne czy kosztowna aparatura medyczna nie leczą pacjentów. Leczenie wymaga codziennego finansowania wynagrodzeń personelu, zakupu leków, materiałów jednorazowych, wyrobów medycznych, serwisowania urządzeń, utrzymania infrastruktury oraz pokrywania kosztów funkcjonowania oddziałów. Dopiero połączenie nowoczesnej infrastruktury z przewidywalnym finansowaniem świadczeń pozwala osiągnąć cel, dla którego środki publiczne zostały przeznaczone.

W praktyce coraz częściej dochodzi jednak do sytuacji, w której pomiędzy inwestycjami infrastrukturalnymi a finansowaniem świadczeń pojawia się istotna dysproporcja. Podmioty lecznicze wykonują świadczenia zdrowotne odpowiadające rzeczywistym potrzebom zdrowotnym społeczeństwa, jednak znaczna część z nich przekracza limity finansowania przewidziane w zawartych umowach z NFZ. Jednocześnie zdarzają się opóźnienia w rozliczaniu świadczeń nielimitowanych lub innych świadczeń, które zgodnie z obowiązującymi zasadami powinny zostać sfinansowane przez płatnika publicznego niezwłocznie. W efekcie koszty leczenia ponoszone są przez podmiot leczniczy, natomiast środki finansowe nie wpływają w terminie lub nie wpływają w pełnej wysokości. Powoduje to zachwianie płynności finansowej, mimo że świadczenia zostały wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami i z rzeczywistą potrzebą zdrowotną pacjentów.

Konsekwencje takiej sytuacji odczuwają wszyscy uczestnicy systemu. Dostawcy oczekują terminowej zapłaty za leki, sprzęt oraz materiały medyczne. Kontrahenci świadczący usługi na rzecz szpitali również funkcjonują w realiach gospodarki rynkowej i muszą regulować własne zobowiązania nie otrzymując należności od szpitali w terminie. Lekarze oraz pozostali pracownicy również oczekują terminowego wynagrodzenia za swoją pracę. Z drugiej strony zarządzający podmiotem leczniczym ponoszą odpowiedzialność za zachowanie ciągłości funkcjonowania całej placówki oraz bezpieczeństwo zdrowotne tysięcy pacjentów. W efekcie bieżąca działalność finansowana jest ze środków pożyczonych, których ciężar spoczywa na zarządzających. Powstaje wówczas klasyczny konflikt pomiędzy dobrem wspólnym a interesem jednostki. Z perspektywy pojedynczego lekarza, pracownika czy kontrahenta najważniejsze jest terminowe wykonanie zobowiązań przez podmiot leczniczy. Z perspektywy zarządzających nadrzędnym obowiązkiem pozostaje jednak utrzymanie funkcjonowania całej organizacji. W sytuacji ograniczonych środków finansowych każda decyzja oznacza konieczność wyboru pomiędzy równie ważnymi wartościami.

Wymiar europejski i dylematy zarządzających

Jeszcze bardziej złożony charakter przybiera ten problem w przypadku podmiotów korzystających z dofinansowania ze środków europejskich. Warunki finansowania infrastruktury bardzo często zakładają, że powstały potencjał będzie służył przede wszystkim realizacji świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Jednocześnie brak odpowiedniego finansowania tych świadczeń powoduje, że utrzymywanie nowoczesnej infrastruktury wyłącznie w oparciu o środki publiczne staje się ekonomicznie coraz trudniejsze. W praktyce może to prowadzić do paradoksalnej sytuacji. Podmiot leczniczy dysponuje nowoczesnym blokiem operacyjnym, wysokospecjalistycznym sprzętem oraz wykwalifikowanym personelem, jednak nie jest w stanie wykorzystać pełni swojego potencjału z uwagi na ograniczenia finansowania świadczeń. Z jednej strony wykonywanie kolejnych procedur ponad poziom finansowania prowadzi do pogłębiania strat. Z drugiej strony warunki wykorzystania infrastruktury mogą ograniczać możliwość finansowania działalności poprzez zwiększenie udziału świadczeń komercyjnych.

Powstaje w ten sposób istotny konflikt celów publicznych. Państwo inwestuje znaczne środki w rozwój infrastruktury medycznej, oczekując zwiększenia liczby leczonych pacjentów. Jednocześnie niedostateczne lub opóźnione finansowanie wykonywanych świadczeń ogranicza możliwość pełnego wykorzystania tej infrastruktury. W rezultacie nowoczesne oddziały mogą funkcjonować poniżej swoich rzeczywistych możliwości, mimo że zapotrzebowanie społeczne na świadczenia pozostaje wysokie. W takich warunkach część podmiotów leczniczych zmuszona jest do poszukiwania alternatywnych źródeł finansowania. Świadczenia komercyjne nie stanowią wówczas celu działalności ani odejścia od misji publicznej, lecz próbę zachowania płynności finansowej i zabezpieczenia możliwości dalszego leczenia pacjentów. Problem polega jednak na tym, że zwiększenie udziału świadczeń komercyjnych może pozostawać w napięciu z warunkami wykorzystania infrastruktury finansowanej ze środków publicznych. W konsekwencji zarządzający stają przed dylematem, którego nie sposób rozwiązać bez systemowych zmian. Czy wykonywać kolejne świadczenia publiczne bez gwarancji ich sfinansowania, narażając podmiot na pogłębianie strat? Czy ograniczać liczbę przyjmowanych pacjentów, zmniejszając dostępność świadczeń? Czy poszukiwać dodatkowych źródeł finansowania, ryzykując naruszenie założeń programów inwestycyjnych? Każde z tych rozwiązań wiąże się z negatywnymi konsekwencjami.

Dotychczasowe próby systemowej odpowiedzi na ten problem

IOWISZ: ocena celowości bez gwarancji finansowania

Problem mnożenia inwestycji i braku koordynacji nie umknął uwadze prawodawcy, choć kolejne próby jego rozwiązania trafiały raczej w symptomy niż w przyczynę. Żadne z przyjętych rozwiązań legislacyjnych nie podjęło zagadnienia gwarancji finansowania. W świetle przedstawionej wyżej diagnozy Buchanana nie powinno to dziwić. Pierwszym instrumentem, z którym wiązano nadzieje na ograniczenie inwestycji pozbawionych pokrycia w finansowaniu bieżącej działalności, był Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia (IOWISZ), wprowadzony ustawą z dnia 21 lipca 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2016, poz. 1355), a następnie rozwinięty kolejną nowelizacją z 12 kwietnia 2018 r. (Dz.U. 2018, poz. 1128), która rozszerzała zakres podmiotowy i przedmiotowy opiniowania. Zamierzeniem systemu było wyeliminowanie chaotycznego rozwoju rynku usług medycznych oraz powiązanie decyzji inwestycyjnych z mapami potrzeb zdrowotnych i priorytetami regionalnej polityki zdrowotnej.

W praktyce IOWISZ nie osiągnął zakładanych celów. Jak wykazała Najwyższa Izba Kontroli w informacji o wynikach kontroli obejmującej lata 2018–2023 (NIK, 2024), system nie zapewniał ani gospodarnego wydatkowania środków publicznych, ani dostosowania inwestycji do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych. O ograniczonej skuteczności tego instrumentu świadczyło kilka ustaleń kontroli. Dziewięć z dwunastu skontrolowanych podmiotów leczniczych (75%) zrealizowało inwestycje bez poddania ich opiniowaniu. Nieskuteczna okazała się również procedura odwoławcza: po fali protestów Minister Zdrowia zmienił większość negatywnych ocen, w rezultacie czego ostatecznie ponad 90% wniosków uzyskało pozytywną opinię. Nawet w przypadku projektów, które utrzymały ocenę negatywną, badanie ankietowe NIK wykazało, że niemal 27% z nich zostało mimo to zrealizowanych. Wynikało to z faktu, że uzyskanie pozytywnej opinii nie stanowiło formalnego warunku rozpoczęcia inwestycji, choć od 2021 r. jej brak skutkował odrzuceniem oferty świadczeniodawcy w postępowaniach konkursowych NFZ. Dodatkowo spośród ukończonych inwestycji objętych kontrolą tylko jedna została zrealizowana w deklarowanym terminie, a połowa przekroczyła planowany kosztorys o 3,3-40,6%.

Z perspektywy niniejszego artykułu najistotniejsze jest jednak inne ustalenie kontroli. NIK udokumentowała przypadek Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Janusza Korczaka w Słupsku, w którym pozytywna opinia Wojewody Pomorskiego o celowości inwestycji nie przełożyła się na możliwość jej wykorzystania zgodnie z pierwotnym przeznaczeniem. Ponieważ NFZ nie ogłosił postępowania w sprawie zawarcia umów na udzielanie świadczeń w nowej lokalizacji, zarząd szpitala – nie mając pewności co do przyszłego finansowania – zdecydował się ostatecznie przekształcić placówkę w oddział leczenia uzdrowiskowego (NIK, 2024).

Przypadek ten ma znaczenie wykraczające poza losy pojedynczej inwestycji. Stanowi empiryczną ilustrację mechanizmu opisanego wcześniej na gruncie teorii Moore’a i Buchanana: pozytywna ocena celowości inwestycji nie tworzy zobowiązania do finansowania świadczeń przez płatnika publicznego, ponieważ obie decyzje zapadają w odrębnych procesach instytucjonalnych. W rezultacie nawet prawidłowo zaplanowana i zrealizowana inwestycja może nie doprowadzić do materializacji wartości publicznej, dla której została podjęta. Znamienne, że sama Najwyższa Izba Kontroli, formułując w 2024 r. wnioski de lege ferenda, zaproponowała ustanowienie w ustawie o świadczeniach zobowiązania płatnika publicznego do zawarcia lub zmiany umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie wynikającym z pozytywnej opinii o celowości inwestycji, niezwłocznie po jej zakończeniu zgodnie z wnioskiem (NIK, 2024), a więc rozwiązanie w istocie tożsame z postulatem promesy inwestycyjnej, formułowanym w środowisku eksperckim już pięć lat wcześniej (Mołdach, 2019).

Mapy potrzeb zdrowotnych i portal Zdrowe Dane

Równolegle z systemem IOWISZ rozwijano narzędzie diagnostyczne w postaci map potrzeb zdrowotnych, wprowadzonych tą samą nowelizacją z 2016 r. jako jedną z merytorycznych podstaw procesu opiniowania inwestycji. Początkowo publikowane jako wielostronicowe dokumenty – mapy w zakresie lecznictwa szpitalnego (opublikowane w 2016 i 2018 r.), mapy onkologiczne i kardiologiczne (2015 i 2017 r.) oraz mapy dla trzydziestu grup chorób (2017 i 2018 r.). Mapy potrzeb zdrowotnych w postaci statycznych dokumentów od 2019 r. zostały przekształcone w interaktywną platformę cyfrową funkcjonującą w ramach Bazy Analiz Systemowych i Wdrożeniowych (BASiW), której kulminacją stała się zintegrowana mapa potrzeb zdrowotnych na lata 2022-2026, łącząca mapy ustawowe z mapami dla poszczególnych grup chorób (Ministerstwo Zdrowia, b.d.). Rozwój ten poprawił dostępność i aktualność danych, nie usunął jednak zasadniczej słabości całej konstrukcji: mapy pozostają narzędziem diagnozy potrzeb i prognozy popytu, nie instrumentem wiążącym stronę inwestycyjną ze stroną finansowania świadczeń.

Kolejnym krokiem w budowie infrastruktury informacyjnej systemu był portal Zdrowe Dane, uruchomiony przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ, b.d.) jako platforma prezentująca dane rozliczeniowe, wskaźniki jakości oraz raporty okolicznościowe, monitorujące i cykliczne. Publikacja wskaźników jakości opieki zdrowotnej była jednym z kamieni milowych Krajowego Planu Odbudowy, co samo w sobie pokazuje, w jakim stopniu transparentność danych systemowych stała się przedmiotem zewnętrznej, unijnej warunkowości, a nie wewnętrznej potrzeby zarządczej państwa. Problem w tym, że – jak przyznaje dyrektor Departamentu Analiz, Monitorowania Jakości i Optymalizacji Świadczeń NFZ – dane te pozostają „suchymi” wskaźnikami, trudnymi do jednoznacznej interpretacji bez dobrych rejestrów medycznych uzupełniających dane rozliczeniowe, a ich odczyt bywa wręcz paradoksalny, gdy na przykład najwyższy odsetek powikłań zakrzepowo-zatorowych odnotowuje się w ośrodkach referencyjnych wyspecjalizowanych w ich leczeniu, a nie tam, gdzie jakość opieki jest w istocie najniższa (Klinger i Szczepańska, 2025). Co ważniejsze z perspektywy zarządczej, dane te pojawiają się ze zbyt dużym opóźnieniem, by mogły służyć bieżącemu zarządzaniu inwestycją czy kontraktem – stanowią rejestr historyczny, nie narzędzie predykcyjne.

Warto na tym tle zauważyć, że druga edycja map potrzeb zdrowotnych zawierała profilowanie świadczeniodawców z wykorzystaniem charakterystyki leczonej populacji. Rozwiązanie to nie było jednak kontynuowane w późniejszych wersjach systemu ze względu na krytykę ograniczeń sprawozdawczości NFZ, która utrudniała pełne mapowanie rzeczywistych czynników ryzyka klinicznego. Zaprzestanie rozwoju tej funkcjonalności istotnie dziś ogranicza ocenę celowości inwestycji z perspektywy jakości klinicznej uzyskiwanej przez podmiot wnioskujący o środki publiczne i nie sprzyja temu by pozytywną ocenę powiązać z kontraktowaniem świadczeń.

Promesa inwestycyjna i Komitet Sterujący

Postulatem od lat formułowanym przez środowisko eksperckie było wprowadzenie tzw. promesy inwestycyjnej – mechanizmu wiążącego pozytywną opinię o celowości inwestycji z gwarancją odpowiadającego jej finansowania świadczeń przez płatnika publicznego. W ekspertyzie przygotowanej w 2019 r. na zlecenie Dyrekcji Generalnej ds. Polityki Regionalnej i Miejskiej Komisji Europejskiej, poświęconej koordynacji inwestycji współfinansowanych ze środków europejskich w polskim sektorze zdrowia, postulat ten sformułowano wprost: jeśli w ustawowym procesie oceny inwestycji NFZ wydaje opinię pozytywną, powinno to oznaczać także wzięcie przez fundusz odpowiedzialności za zapewnienie finansowania planowanych w ramach inwestycji świadczeń; jeśli NFZ nie widziałby celowości inwestycji lub nie miał pewności co do możliwości jej finansowania, powinien bezwzględnie wydać opinię negatywną (Mołdach, 2019). Postulat ten, mimo wielokrotnego powracania do niego w kolejnych dyskusjach eksperckich, nie został wdrożony do systemu prawnego nawet wtedy, gdy nie sformułowała go samodzielnie, w niemal identycznym brzmieniu, Najwyższa Izba Kontroli pięć lat później (NIK, 2024).

Ta sama ekspertyza zwracała uwagę na rolę Komitetu Sterującego do spraw koordynacji interwencji Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych w sektorze zdrowia, powołanego decyzją nr 19 Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 9 lipca 2015 r. jako podkomitetu do spraw zdrowia na lata 2014-2020 (Mołdach, 2019). Zamierzeniem było, by komitet ten pełnił funkcję nadrzędną wobec pojedynczych decyzji inwestycyjnych, zapewniając spójność całego procesu programowania środków wspólnotowych. W praktyce – podobnie jak w przypadku systemu IOWISZ – komitet nie uzyskał odpowiedniego miejsca w strukturze procesu decyzyjnego: zatwierdzał plany działań przygotowane już wcześniej przez instytucje zarządzające, zamiast wyznaczać dla nich ramy na etapie poprzedzającym decyzje, przez co jego funkcja koordynacyjna pozostała w dużej mierze fasadowa (Mołdach, 2019). Z perspektywy niniejszych rozważań manifestowały się w nim zjawiska przewagi partykularnych interesów opisane przez Buchanana w ramach teorii wyboru publicznego oraz przez Puvianiego pod kątem marketingu politycznego.

Kamienie milowe: od KPO do perspektywy 2028-2034

Najnowszą odsłoną tej samej logiki instrumentu – inwestycji warunkowanej spełnieniem określonych kryteriów instytucjonalnych, nie tylko rzeczowych – są kamienie milowe Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększania Odporności, które po raz pierwszy powiązały wypłatę środków inwestycyjnych nie tylko z realizacją zakresu rzeczowego, lecz również z wdrożeniem konkretnych reform systemowych. Ten sam mechanizm, oparty na wynikach, a nie na koszcie czy działaniach, ma zostać powielony w architekturze Krajowych i Regionalnych Planów Partnerstwa, przewidzianych w unijnej perspektywie finansowej 2028-2034 (Komisja Europejska, 2025). Trudno dziś przesądzać, czy nowa generacja kamieni milowych okaże się skuteczniejsza niż IOWISZ, mapy potrzeb zdrowotnych czy Komitet Sterujący w rozwiązywaniu konfliktu między inwestycją a finansowaniem świadczeń opisanego w niniejszym artykule, jednak warte jest to obserwowania.

Perspektywa Buchanana pozwala sformułować w tym wypadku ostrożną prognozę. Wszystkie dotychczasowe instrumenty dzieliła jedna wspólna słabość: żaden z nich nie zmieniał politycznej ekonomii decyzji inwestycyjnej i decyzji o finansowaniu bieżącym jako dwóch odrębnych aktów, rządzących się odmienną logiką rozliczalności. Żaden nie mierzył się też wprost z permanentnym niedofinansowaniem Narodowego Funduszu Zdrowia, które w połączeniu w brakiem efektywności wydatkowania środków publicznych na zdrowie pozostaje przyczyną źródłową opisywanego zjawiska, a nie tylko okolicznością mu towarzyszącą. Dopóki ten strukturalny deficyt finansów i efektywności nie zmieni się, każdy kolejny instrument koordynacyjny – jakkolwiek dopracowany technicznie – będzie musiał się zmierzyć z tym samym ograniczeniem, które osłabiło skuteczność jego poprzedników.

Warunki trwałej materializacji dobra wspólnego

Powracając do zarysowanej na wstępie ramy teoretycznej, to właśnie równoczesne spełnienie wszystkich trzech wierzchołków strategicznego trójkąta Moore’a – uzgodnienia wartości publicznej, uzyskania legitymizacji i zbudowania potencjału operacyjnego – decyduje o tym, czy dobro wspólne w ochronie zdrowia rzeczywiście się materializuje, czy pozostaje deklaracją bez pokrycia. Realizacja tych celów konkuruje z siłą partykularnych interesów opisaną przez Buchanana. W przypadku inwestycji strukturalnych w ochronie zdrowia i finansowania świadczeń ochrony zdrowia z wykorzystaniem infrastruktury z ich pomocą zbudowanej, to napięcie pomięcie pomiędzy dwoma perspektywami Moore’a i Buchanana jest dobrze widoczne.

Dobro wspólne wymaga spojrzenia na system ochrony zdrowia jako całość. Nie wystarczy budować nowych szpitali, wyposażać ich w nowoczesną aparaturę i oczekiwać zwiększenia liczby wykonywanych świadczeń. Konieczne jest również stworzenie stabilnego, przewidywalnego i terminowego systemu finansowania działalności leczniczej. Dopiero wtedy inwestycje publiczne osiągają swój rzeczywisty cel, a infrastruktura medyczna może zostać wykorzystana zgodnie z przeznaczeniem. W przeciwnym wypadku środki inwestycyjne lepiej wydać na inne cele.

Interes jednostki i dobro wspólne nie powinny być traktowane jako wartości przeciwstawne. Dobro wspólne może być realizowane wyłącznie wtedy, gdy lekarze, pracownicy, dostawcy i kontrahenci funkcjonują w stabilnym otoczeniu ekonomicznym, a podmioty lecznicze posiadają rzeczywiste możliwości wykonywania powierzonych im zadań. Równocześnie interes pojedynczych uczestników systemu nie może prowadzić do działań, które zagrażałyby istnieniu całej organizacji i ograniczały dostęp do świadczeń dla pozostałych pacjentów.

Z perspektywy filozofii prawa i zarządzania ochroną zdrowia dobro wspólne oznacza zatem konieczność poszukiwania równowagi pomiędzy odpowiedzialnością za funkcjonowanie całego systemu a ochroną interesów poszczególnych jego uczestników. Ta równowaga nie powstaje jednak samoistnie. Wymaga instytucjonalnego powiązania decyzji inwestycyjnych z decyzjami o finansowaniu świadczeń. Dopiero wtedy potencjał tworzony przez inwestycje może zostać przekształcony w wartość publiczną odczuwaną przez pacjentów.

Bibliografia

Literatura

Buchanan, J. M. (1967). Public finance in democratic process: Fiscal institutions and individual choice. University of North Carolina Press.

Klinger, K., i Szczepańska, A. (2025, 20 maja). Który szpital lepszy? Paradoks danych o jakości. Wywiad z szefem analiz w NFZ. Rynek Zdrowia. https://www.rynekzdrowia.pl/Finanse-i-zarzadzanie/Ktory-szpital-lepszy-Paradoks-danych-o-jakosci-Wywiad-z-szefem-analiz-w-NFZ,271652,1.html

Komisja Europejska. (2025). Proposal for a Regulation establishing the European Fund for economic, social and territorial cohesion, agriculture and rural, fisheries and maritime, prosperity and security for the period 2028-2034(COM(2025) 565, 2025/0240(COD)).

Ministerstwo Zdrowia. (b.d.). Rodzaje map. Mapy potrzeb zdrowotnych – Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych. Pobrano 9 lipca 2026 r. z https://basiw.mz.gov.pl/rodzaje-map/

Mołdach, R. (2019). Wdrażanie Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych (EFSI) w sektorze zdrowia w Polsce – Raport końcowy. Publications Office of the European Union, 2026. https://data.europa.eu/doi/10.2776/9773673.

Moore, M. H. (1995). Creating public value: Strategic management in government. Harvard University Press.

Najwyższa Izba Kontroli. (2024, 3 czerwca). Czy inwestycje w zdrowiu wyjdą nam na zdrowie? Informacja o wynikach kontroli (P/23/046). https://www.nik.gov.pl/najnowsze-informacje-o-wynikach-kontroli/ochrona-zdrowia-inwestycje-system-oceny.html

Narodowy Fundusz Zdrowia. (b.d.). Zdrowe dane. https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/zdrowe-dane

Akty prawne

Ustawa z dnia 21 lipca 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2016, poz. 1355).

Ustawa z dnia 12 kwietnia 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2018, poz. 1128).