Gabriela Moczeniat, Robert Mołdach
Fot. Piron Guillaume (Unsplash)
Wprowadzenie
Jednym z najtrudniejszych zagadnień w zarządzaniu ochroną zdrowia jest pogodzenie dobra wspólnego z uzasadnionymi interesami poszczególnych uczestników systemu. Problem ten szczególnie uwidacznia się w działalności podmiotów leczniczych realizujących świadczenia finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Funkcjonowanie takich jednostek wymaga jednoczesnego uwzględnienia potrzeb pacjentów, oczekiwań personelu medycznego, interesów kontrahentów i dostawców, obowiązków wobec instytucji publicznych oraz konieczności zachowania stabilności ekonomicznej samego podmiotu. Dobro wspólne w ochronie zdrowia oznacza przede wszystkim zapewnienie społeczeństwu możliwie szerokiego i równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. Jest ono realizowane poprzez tworzenie nowoczesnej infrastruktury medycznej, rozwój kadry, inwestowanie w sprzęt oraz organizację leczenia umożliwiającą objęcie opieką jak największej liczby pacjentów. Jednocześnie dobro wspólne nie może istnieć bez stabilnych ekonomicznie podmiotów leczniczych. Nawet najlepiej wyposażony szpital nie będzie w stanie realizować swojej misji, jeżeli utraci zdolność do finansowania bieżącej działalności.
Instytucjonalne warunki materializacji dobra wspólnego
Analizę tego zagadnienia warto osadzić w dwóch komplementarnych nurtach teorii zarządzania publicznego, które odpowiadają na pytanie, kiedy dobro wspólne w sektorze publicznym rzeczywiście się materializuje, a kiedy – mimo najlepszych intencji regulatora – przegrywa z interesem partykularnym.
Mark H. Moore (1995) osadza warunki sukcesu dobra wspólnego w koncepcji trójkąta strategicznego. Wartość publiczna – w tym wypadku powszechny i realizowany na czas dostęp do świadczeń zdrowotnych – materializuje się wyłącznie wtedy, gdy trzy następujące elementy pozostają ze sobą w równowadze: sama wartość, czyli kolektywnie cenione rezultaty, które organizacja publiczna ma dostarczyć; legitymizacja i wsparcie otoczenia politycznego oraz społecznego dla tego zadania; oraz potencjał wykonawczy, czyli rzeczywista zdolność organizacji do jego wykonania. Z tym ujęciu choć inwestycja infrastrukturalna buduje potencjał operacyjny podmiotu leczniczego, to bez legitymizacji w postaci stabilnego, przewidywalnego finansowania świadczeń przez płatnika publicznego – a więc bez drugiego wierzchołka trójkąta – potencjał ten pozostaje niewykorzystany, a wartość publiczna, dla której inwestycję poczyniono, się nie materializuje. W przypadku rozwoju infrastruktury ochrony zdrowia dobro wspólne wygrywa więc wtedy, gdy inwestycja i finansowanie bieżące są programowane łącznie, jako jeden akt zarządczy, a nie jako dwa niezależne od siebie strumienie decyzyjne.
James M. Buchanan (1967) w ramach teorii wyboru publicznego tłumaczy natomiast systemowe przyczyny, dla których dobro wspólne w planowaniu publicznym systematycznie przegrywa z interesem partykularnym – nawet bez złej woli żadnego z aktorów. Kluczowym pojęciem jest tu iluzja fiskalna (Puviani, 1903, za: Buchanan, 1967) – koncepcja włoskiego ekonomisty i prawnika Amilcare Puviania, którą Buchanan przywołał i spopularyzował w anglojęzycznej literaturze: wyborcy i politycy systematycznie przeceniają korzyści z wydatków, które są widoczne i skonkretyzowane, jak np. nowy budynek szpitala, nowa sala operacyjna, sprzęt diagnostyczny. Nie doceniają natomiast znaczenia wydatków rozproszonych w czasie i niewidocznych politycznie, takich jak wieloletnie, stabilne finansowanie bieżącej działalności leczniczej. Inwestycja kapitałowa realizowana ze środków publicznych daje politykowi możliwość przypisania sobie zasług w tym jednym uroczystym momencie przecięcia wstęgi w błyskach fleszy. Finansowanie świadczeń przez kolejne lata takiej możliwości nie daje – jest z perspektywy politycznej niewidoczne, mimo że to od niego, nie od samego budynku, zależy, czy dobro wspólne rzeczywiście dotrze do pacjenta. Ta asymetria bodźców tłumaczy, dlaczego kolejne rządy chętnie finansują nowe oddziały i aparaturę, a rzadziej podejmują równie trudną decyzję o proporcjonalnym, przewidywalnym zwiększeniu budżetu płatnika publicznego na utrzymanie tego potencjału. Wpływ na to ma także fakt, że inwestycje publiczne w ochronie zdrowia są często realizowane z niezależnych od bieżącej działalności medycznej kopert finansowych, jak środki polityki spójności Unii Europejskiej, Rządowego Funduszu Polski Ład: Program Inwestycji Strategicznych czy Funduszu Medycznego. Dzięki temu politycy mogą generować widoczne „sukcesy” bez ponoszenia politycznego kosztu zwiększania wydatków bieżących płatnika publicznego, co pogłębia opisaną przez Buchanana asymetrię bodźców.
Zestawienie perspektyw Moore’a i Buchanana pozwala sformułować empiryczną predykcję, którą dalsza część artykułu w pełni potwierdza: dopóki decyzje inwestycyjne i decyzje o finansowaniu świadczeń pozostają zakorzenione w odrębnych procesach politycznych, kierujących się różnymi logikami widoczności i rozliczalności, dopóty nawet najbardziej dopracowane instrumenty koordynacyjne nie są w stanie w pełni usunąć powstającego między nimi rozdźwięku.
Od inwestycji do konfliktu interesów: mechanizm powstawania napięć
W ostatnich latach znacząca część inwestycji w ochronę zdrowia została sfinansowana ze środków publicznych, w tym środków pochodzących z Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększania Odporności. Dzięki temu wiele podmiotów leczniczych uzyskało możliwość stworzenia nowoczesnych oddziałów, zakupu wysokospecjalistycznej aparatury oraz poprawy warunków leczenia pacjentów. Celem tych inwestycji było zwiększenie potencjału publicznego systemu ochrony zdrowia oraz poprawa dostępności świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Działania infrastrukturalne są jednak jedynie pierwszym etapem realizacji tego celu. Równie istotne jest zapewnienie odpowiedniego finansowania działalności bieżącej. Sam budynek, nowoczesne sale operacyjne czy kosztowna aparatura medyczna nie leczą pacjentów. Leczenie wymaga codziennego finansowania wynagrodzeń personelu, zakupu leków, materiałów jednorazowych, wyrobów medycznych, serwisowania urządzeń, utrzymania infrastruktury oraz pokrywania kosztów funkcjonowania oddziałów. Dopiero połączenie nowoczesnej infrastruktury z przewidywalnym finansowaniem świadczeń pozwala osiągnąć cel, dla którego środki publiczne zostały przeznaczone.
W praktyce coraz częściej dochodzi jednak do sytuacji, w której pomiędzy inwestycjami infrastrukturalnymi a finansowaniem świadczeń pojawia się istotna dysproporcja. Podmioty lecznicze wykonują świadczenia zdrowotne odpowiadające rzeczywistym potrzebom zdrowotnym społeczeństwa, jednak znaczna część z nich przekracza limity finansowania przewidziane w zawartych umowach z NFZ. Jednocześnie zdarzają się opóźnienia w rozliczaniu świadczeń nielimitowanych lub innych świadczeń, które zgodnie z obowiązującymi zasadami powinny zostać sfinansowane przez płatnika publicznego niezwłocznie. W efekcie koszty leczenia ponoszone są przez podmiot leczniczy, natomiast środki finansowe nie wpływają w terminie lub nie wpływają w pełnej wysokości. Powoduje to zachwianie płynności finansowej, mimo że świadczenia zostały wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami i z rzeczywistą potrzebą zdrowotną pacjentów.
Konsekwencje takiej sytuacji odczuwają wszyscy uczestnicy systemu. Dostawcy oczekują terminowej zapłaty za leki, sprzęt oraz materiały medyczne. Kontrahenci świadczący usługi na rzecz szpitali również funkcjonują w realiach gospodarki rynkowej i muszą regulować własne zobowiązania nie otrzymując należności od szpitali w terminie. Lekarze oraz pozostali pracownicy również oczekują terminowego wynagrodzenia za swoją pracę. Z drugiej strony zarządzający podmiotem leczniczym ponoszą odpowiedzialność za zachowanie ciągłości funkcjonowania całej placówki oraz bezpieczeństwo zdrowotne tysięcy pacjentów. W efekcie bieżąca działalność finansowana jest ze środków pożyczonych, których ciężar spoczywa na zarządzających. Powstaje wówczas klasyczny konflikt pomiędzy dobrem wspólnym a interesem jednostki. Z perspektywy pojedynczego lekarza, pracownika czy kontrahenta najważniejsze jest terminowe wykonanie zobowiązań przez podmiot leczniczy. Z perspektywy zarządzających nadrzędnym obowiązkiem pozostaje jednak utrzymanie funkcjonowania całej organizacji. W sytuacji ograniczonych środków finansowych każda decyzja oznacza konieczność wyboru pomiędzy równie ważnymi wartościami.
Wymiar europejski i dylematy zarządzających
Jeszcze bardziej złożony charakter przybiera ten problem w przypadku podmiotów korzystających z dofinansowania ze środków europejskich. Warunki finansowania infrastruktury bardzo często zakładają, że powstały potencjał będzie służył przede wszystkim realizacji świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Jednocześnie brak odpowiedniego finansowania tych świadczeń powoduje, że utrzymywanie nowoczesnej infrastruktury wyłącznie w oparciu o środki publiczne staje się ekonomicznie coraz trudniejsze. W praktyce może to prowadzić do paradoksalnej sytuacji. Podmiot leczniczy dysponuje nowoczesnym blokiem operacyjnym, wysokospecjalistycznym sprzętem oraz wykwalifikowanym personelem, jednak nie jest w stanie wykorzystać pełni swojego potencjału z uwagi na ograniczenia finansowania świadczeń. Z jednej strony wykonywanie kolejnych procedur ponad poziom finansowania prowadzi do pogłębiania strat. Z drugiej strony warunki wykorzystania infrastruktury mogą ograniczać możliwość finansowania działalności poprzez zwiększenie udziału świadczeń komercyjnych.
Powstaje w ten sposób istotny konflikt celów publicznych. Państwo inwestuje znaczne środki w rozwój infrastruktury medycznej, oczekując zwiększenia liczby leczonych pacjentów. Jednocześnie niedostateczne lub opóźnione finansowanie wykonywanych świadczeń ogranicza możliwość pełnego wykorzystania tej infrastruktury. W rezultacie nowoczesne oddziały mogą funkcjonować poniżej swoich rzeczywistych możliwości, mimo że zapotrzebowanie społeczne na świadczenia pozostaje wysokie. W takich warunkach część podmiotów leczniczych zmuszona jest do poszukiwania alternatywnych źródeł finansowania. Świadczenia komercyjne nie stanowią wówczas celu działalności ani odejścia od misji publicznej, lecz próbę zachowania płynności finansowej i zabezpieczenia możliwości dalszego leczenia pacjentów. Problem polega jednak na tym, że zwiększenie udziału świadczeń komercyjnych może pozostawać w napięciu z warunkami wykorzystania infrastruktury finansowanej ze środków publicznych. W konsekwencji zarządzający stają przed dylematem, którego nie sposób rozwiązać bez systemowych zmian. Czy wykonywać kolejne świadczenia publiczne bez gwarancji ich sfinansowania, narażając podmiot na pogłębianie strat? Czy ograniczać liczbę przyjmowanych pacjentów, zmniejszając dostępność świadczeń? Czy poszukiwać dodatkowych źródeł finansowania, ryzykując naruszenie założeń programów inwestycyjnych? Każde z tych rozwiązań wiąże się z negatywnymi konsekwencjami.
Dotychczasowe próby systemowej odpowiedzi na ten problem
IOWISZ: ocena celowości bez gwarancji finansowania
Problem mnożenia inwestycji i braku koordynacji nie umknął uwadze prawodawcy, choć kolejne próby jego rozwiązania trafiały raczej w symptomy niż w przyczynę. Żadne z przyjętych rozwiązań legislacyjnych nie podjęło zagadnienia gwarancji finansowania. W świetle przedstawionej wyżej diagnozy Buchanana nie powinno to dziwić. Pierwszym instrumentem, z którym wiązano nadzieje na ograniczenie inwestycji pozbawionych pokrycia w finansowaniu bieżącej działalności, był Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia (IOWISZ), wprowadzony ustawą z dnia 21 lipca 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2016, poz. 1355), a następnie rozwinięty kolejną nowelizacją z 12 kwietnia 2018 r. (Dz.U. 2018, poz. 1128), która rozszerzała zakres podmiotowy i przedmiotowy opiniowania. Zamierzeniem systemu było wyeliminowanie chaotycznego rozwoju rynku usług medycznych oraz powiązanie decyzji inwestycyjnych z mapami potrzeb zdrowotnych i priorytetami regionalnej polityki zdrowotnej.
W praktyce IOWISZ nie osiągnął zakładanych celów. Jak wykazała Najwyższa Izba Kontroli w informacji o wynikach kontroli obejmującej lata 2018–2023 (NIK, 2024), system nie zapewniał ani gospodarnego wydatkowania środków publicznych, ani dostosowania inwestycji do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych. O ograniczonej skuteczności tego instrumentu świadczyło kilka ustaleń kontroli. Dziewięć z dwunastu skontrolowanych podmiotów leczniczych (75%) zrealizowało inwestycje bez poddania ich opiniowaniu. Nieskuteczna okazała się również procedura odwoławcza: po fali protestów Minister Zdrowia zmienił większość negatywnych ocen, w rezultacie czego ostatecznie ponad 90% wniosków uzyskało pozytywną opinię. Nawet w przypadku projektów, które utrzymały ocenę negatywną, badanie ankietowe NIK wykazało, że niemal 27% z nich zostało mimo to zrealizowanych. Wynikało to z faktu, że uzyskanie pozytywnej opinii nie stanowiło formalnego warunku rozpoczęcia inwestycji, choć od 2021 r. jej brak skutkował odrzuceniem oferty świadczeniodawcy w postępowaniach konkursowych NFZ. Dodatkowo spośród ukończonych inwestycji objętych kontrolą tylko jedna została zrealizowana w deklarowanym terminie, a połowa przekroczyła planowany kosztorys o 3,3-40,6%.
Z perspektywy niniejszego artykułu najistotniejsze jest jednak inne ustalenie kontroli. NIK udokumentowała przypadek Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Janusza Korczaka w Słupsku, w którym pozytywna opinia Wojewody Pomorskiego o celowości inwestycji nie przełożyła się na możliwość jej wykorzystania zgodnie z pierwotnym przeznaczeniem. Ponieważ NFZ nie ogłosił postępowania w sprawie zawarcia umów na udzielanie świadczeń w nowej lokalizacji, zarząd szpitala – nie mając pewności co do przyszłego finansowania – zdecydował się ostatecznie przekształcić placówkę w oddział leczenia uzdrowiskowego (NIK, 2024).
Przypadek ten ma znaczenie wykraczające poza losy pojedynczej inwestycji. Stanowi empiryczną ilustrację mechanizmu opisanego wcześniej na gruncie teorii Moore’a i Buchanana: pozytywna ocena celowości inwestycji nie tworzy zobowiązania do finansowania świadczeń przez płatnika publicznego, ponieważ obie decyzje zapadają w odrębnych procesach instytucjonalnych. W rezultacie nawet prawidłowo zaplanowana i zrealizowana inwestycja może nie doprowadzić do materializacji wartości publicznej, dla której została podjęta. Znamienne, że sama Najwyższa Izba Kontroli, formułując w 2024 r. wnioski de lege ferenda, zaproponowała ustanowienie w ustawie o świadczeniach zobowiązania płatnika publicznego do zawarcia lub zmiany umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie wynikającym z pozytywnej opinii o celowości inwestycji, niezwłocznie po jej zakończeniu zgodnie z wnioskiem (NIK, 2024), a więc rozwiązanie w istocie tożsame z postulatem promesy inwestycyjnej, formułowanym w środowisku eksperckim już pięć lat wcześniej (Mołdach, 2019).
Mapy potrzeb zdrowotnych i portal Zdrowe Dane
Równolegle z systemem IOWISZ rozwijano narzędzie diagnostyczne w postaci map potrzeb zdrowotnych, wprowadzonych tą samą nowelizacją z 2016 r. jako jedną z merytorycznych podstaw procesu opiniowania inwestycji. Początkowo publikowane jako wielostronicowe dokumenty – mapy w zakresie lecznictwa szpitalnego (opublikowane w 2016 i 2018 r.), mapy onkologiczne i kardiologiczne (2015 i 2017 r.) oraz mapy dla trzydziestu grup chorób (2017 i 2018 r.). Mapy potrzeb zdrowotnych w postaci statycznych dokumentów od 2019 r. zostały przekształcone w interaktywną platformę cyfrową funkcjonującą w ramach Bazy Analiz Systemowych i Wdrożeniowych (BASiW), której kulminacją stała się zintegrowana mapa potrzeb zdrowotnych na lata 2022-2026, łącząca mapy ustawowe z mapami dla poszczególnych grup chorób (Ministerstwo Zdrowia, b.d.). Rozwój ten poprawił dostępność i aktualność danych, nie usunął jednak zasadniczej słabości całej konstrukcji: mapy pozostają narzędziem diagnozy potrzeb i prognozy popytu, nie instrumentem wiążącym stronę inwestycyjną ze stroną finansowania świadczeń.
Kolejnym krokiem w budowie infrastruktury informacyjnej systemu był portal Zdrowe Dane, uruchomiony przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ, b.d.) jako platforma prezentująca dane rozliczeniowe, wskaźniki jakości oraz raporty okolicznościowe, monitorujące i cykliczne. Publikacja wskaźników jakości opieki zdrowotnej była jednym z kamieni milowych Krajowego Planu Odbudowy, co samo w sobie pokazuje, w jakim stopniu transparentność danych systemowych stała się przedmiotem zewnętrznej, unijnej warunkowości, a nie wewnętrznej potrzeby zarządczej państwa. Problem w tym, że – jak przyznaje dyrektor Departamentu Analiz, Monitorowania Jakości i Optymalizacji Świadczeń NFZ – dane te pozostają „suchymi” wskaźnikami, trudnymi do jednoznacznej interpretacji bez dobrych rejestrów medycznych uzupełniających dane rozliczeniowe, a ich odczyt bywa wręcz paradoksalny, gdy na przykład najwyższy odsetek powikłań zakrzepowo-zatorowych odnotowuje się w ośrodkach referencyjnych wyspecjalizowanych w ich leczeniu, a nie tam, gdzie jakość opieki jest w istocie najniższa (Klinger i Szczepańska, 2025). Co ważniejsze z perspektywy zarządczej, dane te pojawiają się ze zbyt dużym opóźnieniem, by mogły służyć bieżącemu zarządzaniu inwestycją czy kontraktem – stanowią rejestr historyczny, nie narzędzie predykcyjne.
Warto na tym tle zauważyć, że druga edycja map potrzeb zdrowotnych zawierała profilowanie świadczeniodawców z wykorzystaniem charakterystyki leczonej populacji. Rozwiązanie to nie było jednak kontynuowane w późniejszych wersjach systemu ze względu na krytykę ograniczeń sprawozdawczości NFZ, która utrudniała pełne mapowanie rzeczywistych czynników ryzyka klinicznego. Zaprzestanie rozwoju tej funkcjonalności istotnie dziś ogranicza ocenę celowości inwestycji z perspektywy jakości klinicznej uzyskiwanej przez podmiot wnioskujący o środki publiczne i nie sprzyja temu by pozytywną ocenę powiązać z kontraktowaniem świadczeń.
Promesa inwestycyjna i Komitet Sterujący
Postulatem od lat formułowanym przez środowisko eksperckie było wprowadzenie tzw. promesy inwestycyjnej – mechanizmu wiążącego pozytywną opinię o celowości inwestycji z gwarancją odpowiadającego jej finansowania świadczeń przez płatnika publicznego. W ekspertyzie przygotowanej w 2019 r. na zlecenie Dyrekcji Generalnej ds. Polityki Regionalnej i Miejskiej Komisji Europejskiej, poświęconej koordynacji inwestycji współfinansowanych ze środków europejskich w polskim sektorze zdrowia, postulat ten sformułowano wprost: jeśli w ustawowym procesie oceny inwestycji NFZ wydaje opinię pozytywną, powinno to oznaczać także wzięcie przez fundusz odpowiedzialności za zapewnienie finansowania planowanych w ramach inwestycji świadczeń; jeśli NFZ nie widziałby celowości inwestycji lub nie miał pewności co do możliwości jej finansowania, powinien bezwzględnie wydać opinię negatywną (Mołdach, 2019). Postulat ten, mimo wielokrotnego powracania do niego w kolejnych dyskusjach eksperckich, nie został wdrożony do systemu prawnego nawet wtedy, gdy nie sformułowała go samodzielnie, w niemal identycznym brzmieniu, Najwyższa Izba Kontroli pięć lat później (NIK, 2024).
Ta sama ekspertyza zwracała uwagę na rolę Komitetu Sterującego do spraw koordynacji interwencji Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych w sektorze zdrowia, powołanego decyzją nr 19 Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 9 lipca 2015 r. jako podkomitetu do spraw zdrowia na lata 2014-2020 (Mołdach, 2019). Zamierzeniem było, by komitet ten pełnił funkcję nadrzędną wobec pojedynczych decyzji inwestycyjnych, zapewniając spójność całego procesu programowania środków wspólnotowych. W praktyce – podobnie jak w przypadku systemu IOWISZ – komitet nie uzyskał odpowiedniego miejsca w strukturze procesu decyzyjnego: zatwierdzał plany działań przygotowane już wcześniej przez instytucje zarządzające, zamiast wyznaczać dla nich ramy na etapie poprzedzającym decyzje, przez co jego funkcja koordynacyjna pozostała w dużej mierze fasadowa (Mołdach, 2019). Z perspektywy niniejszych rozważań manifestowały się w nim zjawiska przewagi partykularnych interesów opisane przez Buchanana w ramach teorii wyboru publicznego oraz przez Puvianiego pod kątem marketingu politycznego.
Kamienie milowe: od KPO do perspektywy 2028-2034
Najnowszą odsłoną tej samej logiki instrumentu – inwestycji warunkowanej spełnieniem określonych kryteriów instytucjonalnych, nie tylko rzeczowych – są kamienie milowe Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększania Odporności, które po raz pierwszy powiązały wypłatę środków inwestycyjnych nie tylko z realizacją zakresu rzeczowego, lecz również z wdrożeniem konkretnych reform systemowych. Ten sam mechanizm, oparty na wynikach, a nie na koszcie czy działaniach, ma zostać powielony w architekturze Krajowych i Regionalnych Planów Partnerstwa, przewidzianych w unijnej perspektywie finansowej 2028-2034 (Komisja Europejska, 2025). Trudno dziś przesądzać, czy nowa generacja kamieni milowych okaże się skuteczniejsza niż IOWISZ, mapy potrzeb zdrowotnych czy Komitet Sterujący w rozwiązywaniu konfliktu między inwestycją a finansowaniem świadczeń opisanego w niniejszym artykule, jednak warte jest to obserwowania.
Perspektywa Buchanana pozwala sformułować w tym wypadku ostrożną prognozę. Wszystkie dotychczasowe instrumenty dzieliła jedna wspólna słabość: żaden z nich nie zmieniał politycznej ekonomii decyzji inwestycyjnej i decyzji o finansowaniu bieżącym jako dwóch odrębnych aktów, rządzących się odmienną logiką rozliczalności. Żaden nie mierzył się też wprost z permanentnym niedofinansowaniem Narodowego Funduszu Zdrowia, które w połączeniu w brakiem efektywności wydatkowania środków publicznych na zdrowie pozostaje przyczyną źródłową opisywanego zjawiska, a nie tylko okolicznością mu towarzyszącą. Dopóki ten strukturalny deficyt finansów i efektywności nie zmieni się, każdy kolejny instrument koordynacyjny – jakkolwiek dopracowany technicznie – będzie musiał się zmierzyć z tym samym ograniczeniem, które osłabiło skuteczność jego poprzedników.
Warunki trwałej materializacji dobra wspólnego
Powracając do zarysowanej na wstępie ramy teoretycznej, to właśnie równoczesne spełnienie wszystkich trzech wierzchołków strategicznego trójkąta Moore’a – uzgodnienia wartości publicznej, uzyskania legitymizacji i zbudowania potencjału operacyjnego – decyduje o tym, czy dobro wspólne w ochronie zdrowia rzeczywiście się materializuje, czy pozostaje deklaracją bez pokrycia. Realizacja tych celów konkuruje z siłą partykularnych interesów opisaną przez Buchanana. W przypadku inwestycji strukturalnych w ochronie zdrowia i finansowania świadczeń ochrony zdrowia z wykorzystaniem infrastruktury z ich pomocą zbudowanej, to napięcie pomięcie pomiędzy dwoma perspektywami Moore’a i Buchanana jest dobrze widoczne.
Dobro wspólne wymaga spojrzenia na system ochrony zdrowia jako całość. Nie wystarczy budować nowych szpitali, wyposażać ich w nowoczesną aparaturę i oczekiwać zwiększenia liczby wykonywanych świadczeń. Konieczne jest również stworzenie stabilnego, przewidywalnego i terminowego systemu finansowania działalności leczniczej. Dopiero wtedy inwestycje publiczne osiągają swój rzeczywisty cel, a infrastruktura medyczna może zostać wykorzystana zgodnie z przeznaczeniem. W przeciwnym wypadku środki inwestycyjne lepiej wydać na inne cele.
Interes jednostki i dobro wspólne nie powinny być traktowane jako wartości przeciwstawne. Dobro wspólne może być realizowane wyłącznie wtedy, gdy lekarze, pracownicy, dostawcy i kontrahenci funkcjonują w stabilnym otoczeniu ekonomicznym, a podmioty lecznicze posiadają rzeczywiste możliwości wykonywania powierzonych im zadań. Równocześnie interes pojedynczych uczestników systemu nie może prowadzić do działań, które zagrażałyby istnieniu całej organizacji i ograniczały dostęp do świadczeń dla pozostałych pacjentów.
Z perspektywy filozofii prawa i zarządzania ochroną zdrowia dobro wspólne oznacza zatem konieczność poszukiwania równowagi pomiędzy odpowiedzialnością za funkcjonowanie całego systemu a ochroną interesów poszczególnych jego uczestników. Ta równowaga nie powstaje jednak samoistnie. Wymaga instytucjonalnego powiązania decyzji inwestycyjnych z decyzjami o finansowaniu świadczeń. Dopiero wtedy potencjał tworzony przez inwestycje może zostać przekształcony w wartość publiczną odczuwaną przez pacjentów.
Bibliografia
Literatura
Buchanan, J. M. (1967). Public finance in democratic process: Fiscal institutions and individual choice. University of North Carolina Press.
Klinger, K., i Szczepańska, A. (2025, 20 maja). Który szpital lepszy? Paradoks danych o jakości. Wywiad z szefem analiz w NFZ. Rynek Zdrowia. https://www.rynekzdrowia.pl/Finanse-i-zarzadzanie/Ktory-szpital-lepszy-Paradoks-danych-o-jakosci-Wywiad-z-szefem-analiz-w-NFZ,271652,1.html
Komisja Europejska. (2025). Proposal for a Regulation establishing the European Fund for economic, social and territorial cohesion, agriculture and rural, fisheries and maritime, prosperity and security for the period 2028-2034(COM(2025) 565, 2025/0240(COD)).
Ministerstwo Zdrowia. (b.d.). Rodzaje map. Mapy potrzeb zdrowotnych – Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych. Pobrano 9 lipca 2026 r. z https://basiw.mz.gov.pl/rodzaje-map/
Mołdach, R. (2019). Wdrażanie Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych (EFSI) w sektorze zdrowia w Polsce – Raport końcowy. Publications Office of the European Union, 2026. https://data.europa.eu/doi/10.2776/9773673.
Moore, M. H. (1995). Creating public value: Strategic management in government. Harvard University Press.
Najwyższa Izba Kontroli. (2024, 3 czerwca). Czy inwestycje w zdrowiu wyjdą nam na zdrowie? Informacja o wynikach kontroli (P/23/046). https://www.nik.gov.pl/najnowsze-informacje-o-wynikach-kontroli/ochrona-zdrowia-inwestycje-system-oceny.html
Narodowy Fundusz Zdrowia. (b.d.). Zdrowe dane. https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/zdrowe-dane
Akty prawne
Ustawa z dnia 21 lipca 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2016, poz. 1355).
Ustawa z dnia 12 kwietnia 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2018, poz. 1128).