Miesiąc: lipiec 2025

Emilia Kowalczyk

Wprowadzenie

System oceny inwestycji w systemie zdrowia IOWISZ, wprowadzony w 2016 roku, ma na celu racjonalizację inwestycji w polskim sektorze zdrowia, kierując środki publiczne i prywatne tam, gdzie najlepiej odpowiadają potrzebom społecznym. Wypełniający koncepcję wartości publicznej Marka Moore’a, system opiera się na transparentnych kryteriach oceny wspierających misję publiczną, sprawiedliwość dystrybucji zasobów i korzyści dla pacjentów. Jednak wyzwania, takie jak brak powiązania pozytywnej oceny IOWISZ z kontraktem NFZ czy nierówności w dostępie do inwestycji między dużymi i małymi placówkami, ograniczają jego skuteczność. Niniejszy artykuł analizuje, jak IOWISZ realizuje wartość publiczną, identyfikuje kluczowe problemy i proponuje rozwiązania zwiększające efektywność systemu.

Problem

IOWISZ, czyli instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia, został wprowadzony w 2016 r. w odpowiedzi na krytyczną ocenę efektywności inwestycji publicznych poczynionych szczególnie w perspektywie wspólnotowej polityki spójności 2007-2013, które realizowały niejednokrotnie interes partykularny a nie publiczny. Jednakże, jak odróżnić interes publiczny od prywatnego i jak sprawić, by partykularne ambicje nie przysłaniały celów publicznych?

Mark Moore w swojej przełomowej książce Creating Public Value: Strategic Management in Government (1995) wprowadził koncepcję wartości publicznej. Oznacza ona sprawiedliwe tworzenie dobra dla jednostek i wspólnot, odpowiadające na ich potrzeby, z poszanowaniem i uznaniem wkładu każdego człowieka. W monografii Recognizing Public Value (2013) Moore rozwinął tę ideę, proponując na wzór sprawdzonej w świecie biznesu metody rozwoju Ballanced Scorecard, narzędzie Public Value Scorecard, służące zrównoważonemu zarządzaniu publicznemu w duchu wartości publicznej, uwzględniające misję organizacji, sprawiedliwość działania oraz satysfakcję interesariuszy. W tym ujęciu wartość publiczna to korzyści i rezultaty dostarczane przez instytucje publiczne w odpowiedzi na potrzeby społeczeństwa, zgodnie z ich misją. System IOWISZ ma wypełniać tę misję, jednak skuteczność jego działania zależy od czynników dotąd nieuregulowanych i jest przez to podatna na naciski polityczne i rzecznictwo interesu różnych grup.

Założenia teoretyczne

Analizując zagadnienie inwestycji w ochronie zdrowia z perspektywy publicznej karty wynikow Moore’a (Public Scorecard), głównym celem systemu IOWISZ jest uporządkowanie inwestycji w ochronie zdrowia oraz zapewnienie racjonalnego i efektywnego wydatkowania środków publicznych w perspektywie misji publicznej, sprawiedliwości dystrybcji środków oraz korzyści dla pacjentów i personelu medycznego. Wniosek IOWISZ bierze wszystkie te perspektywy pod uwagę. Po jego złożeniu, Minister Zdrowia i wojewodowie wydają opinie o celowości inwestycji po konsultacjach z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pozytywna ocena świadczy o zgodności projektu z lokalnymi potrzebami zdrowotnymi w duchu wartości publicznej Moore’a, natomiast negatywna wskazuje na ich niedopasowanie do priorytetów polityki zdrowotnej, map potrzeb zdrowotnych i planów transformacji.

System ten ma za zadanie przeciwdziałać przypadkowym, nieuzasadnionym inwestycjom, wspierając lepszą alokację środków publicznych. W tym ujęciu IOWISZ wspiera tworzenie wartości publicznej, ponieważ inwestycje co do zasady mają być kierowane są tam, gdzie istnieje rzeczywiste zapotrzebowanie społeczne.

Praktyka działania

System IOWISZ działa na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i jest wspierany przez Ministerstwo Zdrowia, wojewodów i NFZ. Udział interesariuszy, takich jak dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ, ma zapewniać legitymizację społeczną i polityczną. Kryteria oceny opierają się na dostępnych publicznie dokumentach, co zwiększa transparentność i zaufanie społeczne.Warto jednak podkreślić, że pozytywna opinia IOWISZ nie gwarantuje uzyskania kontraktu z NFZ, ponieważ finansowanie zależy od dodatkowych czynników, takich jak budżet, regionalne priorytety czy dostępność środków. Zgodnie z tym co przewidział Moore, uzgodniona wartość publiczna w publicznym systemie zdrowia musi jeszcze uzyskać formalną legitymizację i wsparcie w postaci kontraktu z NFZ. Gdy placówka zrealizuje kosztowną inwestycję na podstawie pozytywnej oceny IOWISZ, ale nie uzyska finansowania, może to poważnie zagrozić jej stabilności finansowej i zahamować rozwój, a także obniżyć zaufanie społeczne. Wskazuje to na konieczność lepszej koordynacji między oceną IOWISZ a procesem kontraktowania w NFZ. Postulat formalnego powiązania pozytywnej oceny IOWISZ z promesą kontraktu z NFZ był wielokrotnie formułowany w domenie publicznej, jednak nie uzyskał jak dotąd legislacyjnego potwierdzenia. Jak wskazywał Robert Mołdach w raporcie wykonanym na zlecenie Komisji Europejskiej, External expertise on European Structural and Investment Funds Implementation in the healthcare sector in Poland (2019), musiałoby to być powiązane ze zwiększeniem decyzyjności narodowego płatnika, co jednak wykracza poza współczesny polityczny konsensus.

Pod względem praktycznym, system IOWISZ funkcjonuje jako narzędzie teleinformatyczne, umożliwiające ocenę wniosków według precyzyjnych kryteriów punktowych (np. 6200 punktów dla inwestycji rozszerzających zakres świadczeń). Proces ten odbywa się w jasno określonych ramach czasowych – wojewoda ma 45 dni na wydanie opinii.

Jednak system generuje również nierówności. Większe podmioty, dysponujące lepszym zapleczem finansowym i eksperckim, mogą zlecać przygotowanie profesjonalnych wniosków firmom doradczym, co zwiększa ich szanse na sukces. Natomiast mniejsze placówki, zwłaszcza borykające się z trudnościami finansowymi, często nie mają zasobów, by sporządzić wniosek zgodny z rygorystycznymi wymogami. To skutkuje ich odrzuceniem, a w konsekwencji pogłębianiem nierówności w dostępie do inwestycji i opieki zdrowotnej.

Podsumowanie:

System IOWISZ przyczynia się do budowania wartości publicznej, porządkując inwestycje zdrowotne i kierując je zgodnie z potrzebami społeczeństwa. Jego mocne strony to transparentność, określone kryteria i automatyzacja. Wymaga jednak usprawnień:

• lepszej integracji z procesem kontraktowania w NFZ, aby uniknąć ryzyka niewykorzystania pozytywnie ocenionych inwestycji,
• wsparcia mniejszych świadczeniodawców, aby zmniejszyć nierówności w dostępie do środków i zwiększyć szanse na realizację potrzeb zdrowotnych w mniej uprzywilejowanych regionach.

Robert Mołdach

Refleksje po webinarium Porozumienia dla Wartości Publicznej

Webinarium zorganizowane 14 lipca w ramach Porozumienia dla Wartości Publicznej dotyczyło roli, jaką koncepcja i metoda zarządzania publicznego oparta na wartości publicznej może odegrać w reformowaniu systemu ochrony zdrowia i szerzej zarządzania publicznego. To temat o pierwszoplanowym znaczeniu wobec wyzwań z jakimi jako kraj i społeczeństwo się mierzymy.

---

Wartość publiczna jako oś zmian w systemie zdrowia

Punkt wyjścia przedstawił Robert Mołdach, PhD. Wskazał, że dyskusja o reformie zdrowia toczy się w warunkach osłabionej wspólnotowości i kapitału społecznego. Odwołał się do refleksji Roberta Putnama, który wskazał jak rozpad więzi społecznych prowadzi do fragmentaryzacji wspólnot, a w konsekwencji do nieefektywności instytucji publicznych oraz do koncepcji wartości publicznej Marka H. Moore’a. Ta ostatnia, powstała w odpowiedzi na wyzwania współczesnej administracji, opiera się na założeniu, że rolą przywództwa publicznego nie jest tylko wdrażanie polityk, ale tworzenie trwałej wartości publicznej.

Przedstawiony został model trójkąta strategicznego Moore’a obejmujący tworzenie wartości publicznej, budowanie legitymizacji i zdolności wykonawczych. Zaznaczono, że choć podejście to wywodzi się z kontekstu amerykańskiego, jego istota – łączenie sensu działań z ich realną wykonalnością i społecznym mandatem – pozostaje uniwersalna. To pozostaje szczególnie istotne w dobie wyzwań i konfliktów.

---

Od koncepcji do praktyki – narzędzia i podejścia

W dalszej części spotkania Emilia Kowalczyk pokazała, jak trójkąt strategiczny może być wykorzystany jako narzędzie planowania i wdrażania zmian w systemie ochrony zdrowia. Gabriela Moczeniat, PhD, EMBAomówiła ideę rachunku wartości publicznej jako metody oceny działań w kontekście użyteczności społecznej, a Agnieszka Dubiel wprowadziła pojęcie łańcucha wartości publicznej – od intencji politycznej do realnych efektów odczuwanych przez obywateli.

Wskazano, że spojrzenie przez pryzmat wartości publicznej pozwala wyjść poza logikę instytucjonalną i partykularną. Umożliwia bardziej spójne podejście do planowania i oceny reform – niezależnie od tego, kto aktualnie pełni funkcję decyzyjną.

---

Czym różni się podejście oparte na wartości publicznej?

Jedno z pytań dotyczyło tego, co podejście wartości publicznej wnosi nowego wobec dotychczasowych metod zarządzania publicznego stosowanych w Polsce. Emilia Kowalczyk zaznaczyła, że różnica tkwi nie tylko w narzędziach, ale w punkcie wyjścia: tu nie chodzi o poprawianie efektywności instytucji dla niej samej, ale o nadanie sensu działaniom publicznym poprzez odniesienie do wartości uznanych społecznie. I to od uzgodnienia tych wartości należy rozpoczynać pracę nad politykami publicznymi. Agnieszka Dubiel dodała, że to wymaga zmiany dotychczasowej praktyki i zrozumienia przez liderów publicznych łańcucha wartości publicznej opartego realnych potrzebach, sprawiedliwości społecznej i uczciwości.

Podkreślono, że wartość publiczna nie jest ani narzędziem do optymalizacji, ani kategorią ekonomiczną. Jest ramą, która pozwala zrozumieć, dla kogo działa system, co tworzy jego legitymizacje i jakie zasoby są potrzebne, aby tę wartość utrzymać i rozwijać.

---

Głosy z praktyki: odpowiedzialność, spójność i ograniczenia

W otwartej dyskusji, którą doskonale poprowadził Tomasz Rowiński, PhD, EMBA, Agnieszka Dubiel mówiła wprost o wypaleniu kadr i napięciach wewnętrznych – oraz o tym, że zmiany zaczynają się nie od kolejnego rozporządzenia, ale od kultury współpracy. Magdalena Łasińska-Kowara zwróciła uwagę na brak odpowiedzialności rozproszonej w systemie ochrony zdrowia i potrzebę myślenia w kategoriach zespołów oraz efektów wspólnych. Gabriela Moczeniat, PhD, EMBA podkreśliła rolę ograniczeń technicznych i informacyjnych, które utrudniają realizację idei wartości publicznej, jak np. rozproszone systemy informatyczne i brak interoperacyjności. Łukasz Bruski przytoczył przykład decyzji głuchoniemych rodziców dziecka głuchoniemego, którzy oponowali by wszczepić dziecku implant przywracający słuch, obawiając się, że wykluczy dziecko z ich wspólnoty. Pokazał, że rozumienie wartości publicznej wymaga wrażliwości, dialogu i uwzględnienia indywidualnych tożsamości i relacji, nie tylko danych i procedur. Dariusz Dziełak spiął tę dyskusję klamrą, w której wskazał, że rozmowa o wartościach musi zacząć się zanim pojawią się polityczne terminy i kampanie. To nie jest zadanie tylko dla polityków, ale także dla środowisk zawodowych, naukowych, obywatelskich.

---

Badania liderów i potrzeba rozmowy o sensie reform

W końcowej części jedna z uczestniczek wspomniała o swoich badaniach postaw liderów w podstawowej opiece zdrowotnej. Robert Mołdach, PhD zasugerował, że takie badania warto rozszerzyć także na decydentów politycznych – np. członków Rady Ministrów czy KPRM – aby zrozumieć, jakie mają przekonania dotyczące wartości publicznej i gotowości do długofalowego myślenia o reformie. Pytanie jednak, czy gotowi byliby się takiemu badaniu poddać i podzielić ze społeczeństwem jego wynikami?

---

Wnioski i perspektywy

Spotkanie potwierdziło, że koncepcja wartości publicznej może być punktem wyjścia do bardziej trwałego, sensownego i społecznie akceptowalnego podejścia do zmian w systemie zdrowia. Nie jako alternatywa dla efektywności, ale jako jej dopełnienie – porządkujące cele, definiujące sens i pomagające budować wspólny język w podzielonym systemie. Tworzy też warunki do obiektywnego wyboru priorytetów państwa oraz zapewnia skuteczne wdrożenie.

Kolejne spotkanie Porozumienia dla Wartości Publicznej planowane jest podczas Forum Ekonomiczne w Karpaczu, w ramach sesji Fishbowl, do którego serdecznie zapraszam.

ps. Specjalne podziękowania należą się Iga Lipska MD PhD MPH za inspirację tym wyjątkowym formatem dyskusji.