Miesiąc: październik 2025

Szymon Brzósko, Robert Mołdach

Diagnoza Najwyższej Izby Kontroli

Raport Najwyższej Izby Kontroli (NIK) z 2025 roku – dotyczący organizacji opieki nad osobami z przewlekłą chorobą nerek (PChN) – uwidacznia skalę strukturalnych luk, które uniemożliwiają polskiemu systemowi ochrony zdrowia tego obszaru wejście na trajektorię nowoczesnej, planowej, proaktywnej opieki [1]. NIK podkreśliła przede wszystkim:

• zbyt niski odsetek wczesnych rozpoznań (duża różnica między liczbą osób realnie zdiagnozowanych a populacją epidemiologicznie szacowaną),
• brak jednolitych ścieżek poostępowania w okresie predializacyjnym,
• późne kierowanie do nefrologa,
• wysoki odsetek terapii nerkozastępczej (renal replacement therapy – RRT) rozpoczynanych w trybie nagłym,
• nadmierną zależność od czasowych cewników centralnych (central venous catheter – CVC) przy starcie hemodializoterapii,
• ograniczony udział dializy otrzewnowej (peritoneal dialysis – PD) jako metody domowej, a także
• utrwalone różnice regionalne w dostępności przygotowania do transplantacji.

Raport wskazał na deficyty koordynacji między podstawową opieką zdrowotną a nefrologią, niedostateczną systemową edukację pacjentów, fragmentaryczną cyfryzację (brak interoperacyjnych, spójnych strumieni danych klinicznych i administracyjnych), braki kadrowe oraz brak spójnego zestawu wskaźników jakości klinicznych publicznie raportowanych. W tle pozostaje wysoki ciężar przedwczesnych zgonów i kosztów możliwych do uniknięcia przy optymalnym i wcześniejszym wdrażaniu terapii nefroprotekcyjnych. To nie jest zbiór wypunktowych uchybień – to raczej obraz systemu zorientowanego, zresztą nieskutecznie, na stadium schyłkowe choroby, a nie na sprawcze sterowanie kontinuum przewlekłej choroby nerek (PChN) od wczesnych faz choroby [1,2].

Trójkąt wartości publicznej diagnostyki i leczenia PChN

W kontekście diagnozy NIK podejście tworzenia wartości publicznej (Public Value) w ujęciu teoretycznym Marka H. Moore’a [3], stanowi ramę metodologiczną nadającą kierunek, który powinien stanowić sens transformacji systemu diagnostyki i leczenia pacjentów chorych na PChN. Rama ta rozpięta jest na trzech wierzchołkach trójkąta strategicznego Moore’a. Pierwszy tworzy zidentyfikowana, uzgodniona wartość publiczna, podzielana przez ogół interesariuszy, beneficjentów, ale także obligatariuszy ponoszących koszt koniecznej transformacji. Drugi wierzchołek stanowi legitymizacja polityczna wartości publicznej – uznanie jej za znaczący problem społeczno-ekonomiczny, który zasługuje na udzielenie wsparcia finansowego i organizacyjnego ze strony instytucji państwa, niezbędnego do osiągnięcia założonych celów. Trzeci wierzchołek to zdolności wykonawcze po stronie państwa i interesariuszy niezbędne do przekształcenia zamiarów w realne działania w skali zmieniającej status quo.

W tej perspektywie pierwsze pytanie, jakie należy zadać brzmi, czy diagnostyka i leczenie pacjentów dotkniętych PChN stanowi kolektywnie cenioną wartość publiczną. Choć od strony klinicznej odpowiedź wydaje się oczywista, że jak najbardziej, to jednak raport NIK stwierdza: 

W Polsce nie funkcjonowały programy oraz nie opracowano standardów organizacyjnych dotyczących opieki nad pacjentami z przewlekłą chorobą nerek, ukierunkowane szczególnie na wczesne wykrywanie tej choroby.

O ile jeszcze samo funkcjonowanie odpowiednich programów opieki w zakresie PChN można byłoby uważać za element legitymizacji i wsparcia oraz zdolności wykonawczych państwa, to samo opracowanie standardów organizacyjnych jest elementem procesu identyfikacji i uzgadniania wartości publicznej. Jeśli rozwiązanie problemów pacjentów chorych na PChN istotnie stanowiłoby kolektywnie cenioną wartość publiczną, to takie standardy byłby opracowane, uzgodnione w grupach interesariuszy, także tych mających inne spojrzenie na sposób rozwiązania problemu. Przyczyn braku uzgodnienia tych standardów należy szukać w przewadze interesów partykularnych, braku woli politycznej do zmierzenia się z tym wyzwaniem, co składa się na to, co Moore nazywa duchem publicznym (Public Spirit), czyli nieodzowne chęci i entuzjazm obywateli lub interesariuszy do aktywnego wkładu w realizację tak zdefiniowanego celu publicznego. 

Jak należało się spodziewać powyższe zjawiska odbiło się na legitymizacji i wsparciu wartości publicznej. Problemy i ograniczenia wczesnej diagnostyki oraz opieki nad pacjentami z PChN nie zostały bowiem uwzględnione w dokumentach strategicznych państwa. NIK opisuje to następująco. 

Pomimo zdiagnozowania w Mapach Potrzeb Zdrowotnych problemu w zakresie wczesnej diagnostyki PChN i opieki nad pacjentami z tą chorobą, zagadnienia tego nie ujęto w dokumentach strategicznych o zasięgu ogólnokrajowym sporządzanych na podstawie tej Mapy oraz nie wprowadzono standardów organizacyjnych związanych z opieką nad pacjentami z PChN. W Krajowym Planie Transformacji na lata 2022–2026, kwestie chorób nerek zostały ujęte jedynie w kontekście opieki paliatywnej i hospicyjnej, gdzie wskazano, iż zakres jednostek chorobowych uprawniających do leczenia w tym zakresie powinien zostać w pierwszej kolejności rozszerzony o niewydolność serca oraz przewlekłą niewydolność nerek. Nie uwzględniano w nim jednak w wystarczającym stopniu działań profilaktycznych, mających na celu wykrywanie tej choroby w jej wczesnych stadiach. Ponadto zagadnienie chorób nerek zostało ujęte w dokumencie „Zdrowa Przyszłość. Ramy strategiczne rozwoju systemu ochrony zdrowia na lata 2021–2027, z perspektywą do 2030” w kategorii innych chorób istotnych z punktu widzenia zdrowia publicznego. 

Finał tych zdarzeń na poziomie zdolności wykonawczych państwa był na gruncie teorii Moore’a łatwy do przewidzenia. Chociaż, jak informuje raport NIK, między 2021 a 2024 rokiem liczba poradni nefrologicznych wzrosła o 10%, to średni czas oczekiwania na wizytę w poradniach: nefrologicznej oraz nefrologicznej dla dzieci w tym czasie istotnie wydłużył się, zarówno dla przypadków stabilnych, jak i pilnych. W przypadku tych ostatnich u dzieci ten czas wzrósł z 40 do 70 dni, a dorosłych 27 do 55 – to dwukrotny wzrost czasu oczekiwania. Jeżeli nałożyć na ten obraz nierównomierne rozłożenie poradni nefrologicznych, gdzie w województwie małopolskim na jedną poradnię przypadało 245 tys. mieszkańców, a w województwie łódzkim 124 tys., z jeszcze większymi dysproporcjami w zakresie leczenia nefrologicznego w oddziałach nefrologicznych, gdzie cztery województwa nie posiadały żadnego oddziału szpitalnego, możemy dostrzec, jak bardzo są ograniczone zdolności państwa realizacji polityki publicznej w zakresie diagnostyki i leczenia PChN.

Przy braku uzgodnionej wartości publicznej dla PChN, konkurencji priorytetów zdrowotnych i ograniczonych zdolności wykonawczych państwa, trudno dziwić się, że zmiany w organizacji opieki nad pacjentami z PChN uzyskują jedynie częściowe wsparcie ze strony ministerstwa zdrowia. Zmiana tego stanu wymaga w pierwszej kolejności uzgodnienia kolektywnie cenionych rezultatów i metod ich osiągnięcia, w tym także wsparcia przez środowiska niezainteresowane bezpośrednio reformą tego obszaru ze względu na ograniczoność środków publicznych, koszty transformacji i uwagę polityczną, jakiej wymagałoby udzielenie legitymizacji postulowanym zmianom.

Wartość publiczna to nie tylko poprawa pojedynczych wskaźników klinicznych, lecz równoczesne osiąganie: (1) mierzalnych korzyści zdrowotnych populacji z PChN (spowolnienie tempa utraty funkcji filtracyjnen nerek (eGFR); zmniejszenie częstości hospitalizacji; wzrost udziału planowych, bezpiecznych startów RRT), (2) ograniczenia nierówności regionalnych i społecznych oraz (3) budowy legitymizacji – czyli akceptacji i zaufania interesariuszy – wraz z wytworzeniem zdolności operacyjnej do trwałego dostarczania tych efektów. Eksperckie wypowiedzi podkreślają, że bez równoległej inwestycji w legitymizację (transparentne dane, współtworzenie wskaźników jakości uwzględniające perspektywę i doświadczenia pacjenta) oraz w operacyjną wydolność i sprawczość (koordynacja opieki nad pacjentem z PChN, infrastruktura danych) nawet najlepsze deklaracje „rozpływają się w silosach” organizacyjnych pozbawionych realnej współpracy [2,4,5].

Opieka zdrowotna oparta na wartości a wartość publiczna

Koncepcja opieki zdrowotnej opartej na wartości (Value-Based Health Care – VBHC) rozszerza to podejście o precyzyjną logikę pomiarową i wielowymiarową definicję wartości, opartą na czterech wzajemnie powiązanych perspektywach (tzw. Quadruple Value Model). Zgodnie z raportem EXPH [6,7], wartość w VBHC to nie tylko relacja między wynikami klinicznymi a kosztami, lecz kompleksowa konstrukcja obejmująca: (1) wartość osobistą (personal value) – zapewnienie odpowiedniej opieki dostosowanej do indywidualnych celów i preferencji pacjenta, mierzoną m.in. poprzez Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) i Patient-Reported Experience Measures (PREMs), co podkreśla znaczenie współdecydowania (shared decision-making) i unikania niepotrzebnych interwencji; (2) wartość techniczną (technical value) – osiągnięcie najlepszych możliwych rezultatów przy dostępnych zasobach dla całej grupy pacjentów z daną chorobą, z wykorzystaniem wskaźników takich jak Quality-Adjusted Life Years (QALYs) czy Incremental Cost-Effectiveness Ratios (ICERs), w celu minimalizacji marnotrawstwa i nieuzasadnionej zmienności praktyk klinicznych; (3) wartość alokacyjną (allocative value) – sprawiedliwy podział zasobów między różne grupy pacjentów i schorzenia, eliminujący „nierówność według chorób” (inequity by disease) i dysproporcje socjo-demograficzne, oceniany jakościowo na poziomie dialogu społecznego oraz ilościowo poprzez mierniki budżetowe i wskaźniki dysproporcji w wynikach klinicznych; oraz (4) wartość społeczną (societal value) – wkład opieki zdrowotnej w spójność społeczną, uczestnictwo i solidarność, mierzony np. poprzez Health Impact Assessments (HIAs) i wskaźniki produktywności społecznej, co podkreśla rolę zdrowia jako źródła dobrobytu zbiorowego. 

W kontekście przewlekłej choroby nerek cykl kształtowania wartości nie zaczyna się w momencie pierwszej dializy ani wejściu w okolice stadium 5 choroby, lecz dużo wcześniej, już przy utrwalonej albuminurii, trwałym obniżeniu eGFR<60 ml/min czy też przyspieszonym tempie jego spadku. To wymaga zintegrowanej opieki obejmującej wszystkie omówione perspektywy VBHC, od etapu wczesnej profilaktyki po wsparcie społeczne po diagnozie

Eksperci trafnie zauważają, że „bez zintegrowanej opieki nad tą wymagającą chorobą nie ma wartości, tylko gaszenie pożarów”. Odzwierciedla to nie tylko ogromny koszt i kliniczna zmienność nieplanowych startów RRT [6,8], lecz obrazuje także szersze dysproporcje, takie jak regionalne różnice w dostępie do opieki nefrologicznej (w tym takie kluczowe elementy jak zapewnienie badań do transplantacji nerki czy adekwatny dostęp naczyniowy do dializa) , podkreślone w raporcie NIK [1]. Ocena wyzwań i rozstrzygnięcie problemów w czterech perspektywach VBHC nie jest jednak możliwe bez spojrzenia przez pryzmat wartości publicznej w ujęciu Marka H. Moore’a, którego strategiczny trójkąt – obejmujący uzgodnioną wartość publiczną, legitymizację polityczną oraz zdolności wykonawcze – nadaje kierunek i krystalizuje działania w kontekście solidarności społecznej.

Zaczynając od perspektywy osobistej VBHC, skupionej na dostosowaniu opieki do indywidualnych celów pacjenta, wyzwania takie, jak późne kierowanie do nefrologa czy brak edukacji pacjenta, wymagają nie tylko narzędzi pomiarowych w rodzaju PROMs, lecz także mobilizacji środowisk i entuzjazmu interesariuszy do współtworzenia standardów, które są integralnym elementem łańcucha wartości publicznej Moore’a (Public Value Chain), czyli metody identyfikowania i uzgadniania wartości publicznej [9]. Ten proces przebiega w analizowanym przypadku spontanicznie na poziomie stacji dializ, poradni i oddziałów nefrologicznych, jednak nie w sposób ustrukturyzowany na poziomie strategicznym ministerstwa zdrowia.

W perspektywie technicznej, nastawionej na efektywne wykorzystanie środków i zasobów, marnotrawstwo wynika z błędów w ich dystrybucji i fragmentacji procesów. Przy braku spójnych wskaźników i danych ogranicza to zdolności naprawcze i wykonawcze państwa. Brak obiektywnych dowodów utrudnia także legitymizowanie złożonych decyzji w ujęciu trójkąta strategicznego Moore’a [3]. Przykładowo, dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ nie dysponowali danymi o odległości, jaką pacjenci pokonują by dojechać na dializy, ponieważ umowy nie nakłady na świadczeniodawców sprawozdawania tego rodzaju danych [1]. Jednak, gdyby były zapewnione wymienialność danych na poziomie państwa oraz interoperacyjność systemów wraz z dostosowanymi do problemu wskaźnikami jakości, możliwe byłoby zarządzanie rozłożeniem terytorialnym stacji dializ. Podobnie, dialog o wartości publicznej w duchu Moore’a [3,9] mógłby umożliwić bardziej precyzyjne planowanie wydatków i uniknięcie takich sytuacji, jak zawyżone o 1273% oszacowanie kosztów w 2021 r. oraz nieprawidłowe finansowanie współczynników korygujących na 46,5 mln zł w latach 2022–2024 w programie pilotażowym „Profilaktyka 40 PLUS”. Te zagadnienia nabrałyby po prostu znaczenia i mogłyby skłonić legislatorów do przyjęcia rozwiązań ograniczających ryzyko marnotrawstwa środków publicznych.

Perspektywa alokacyjna pozwala ujawnić dysproporcje regionalne w poradniach nefrologicznych, co zostało opisane na wstępie, jak również otwiera drzwi do rozmowy o dystrybucji środków w ramach budżetu NFZ. Jednak każda zmiana w tym zakresie wymaga silnej legitymizacji politycznej w rozumieniu trójkąta strategicznego Moore’a [3]. Nie zostanie ona udzielona, jeśli na poziomie dialogu społecznego zwolenników i przeciwników danego rozwiązania, nie dojdzie do konsensusu co do wspólnie cenionych rezultatów składających się na wartość publiczną. Zwiększenie jednego elementu finansowania ogranicza wzrost finansowania w innych obszarach. W warunkach sprzecznych interesów jedyną metodą uzgodnienia opinii jest przeprowadzenie rachunku ewidencyjnego wartości publicznej (Public Value Account), bez którego w tak wrażliwym obszarze, jak ochrona zdrowia, zmiana nie będzie w ogóle możliwa [9]. Tylko tak można uniknąć „inequity by disease” i skutecznie przekierować zasoby z opieki paliatywnej na profilaktykę czy z innych obszarów na opiekę nefrologiczną.

Ostatecznie, perspektywa społeczna VBHC, kluczowa dla europejskiego modelu solidarności, nie może być oceniona bez narzędzi służących ewaluacji i doskonaleniu polityk publicznych. Jak bowiem mierzyć wkład opieki nefrologicznej w spójność społeczną, na przykład poprzez redukcję izolacji pacjentów z PChN dzięki dializie otrzewnowej PD jako opcji domowej czy przygotowaniu do transplantacji [10,8] bez uzgodnionej wartości publicznej, która angażuje obywateli i obligatariuszy w budowę legitymizacji? Odbywać się to powinno w procesie iteracyjnym, podzielonym na etapy, gdzie pierwszym jest identyfikacja właściwych problemów (Good Problems), zrozumienie ich złożonej natury i źródeł oraz analiza luk na poziomie trójkąta AAA – akceptacji celów (Acceptance), autoryzacji rozwiązań (Authorization) oraz zdolności realizacji tak ukształtowanej polityki publicznej (Ability) [11]. Kolejny krok powinna stanowić analiza mapy rozwiązań i wybór z niej tych o odpowiednim stopniu wykonalności i skuteczności [12]. Bez takiego podejścia niekompletne polityki publiczne najczęściej przynoszą fragmentaryczne i nietrwałe rezultaty [13], nie przekładając się, jak w tym wypadku, na mierzalne korzyści populacyjne, takie jak spowolnienie spadku eGFR czy zmniejszenie powikłań i hospitalizacji [14,15], a sprowadzając się jedynie do doraźnego „gaszenia pożarów” w silosach organizacyjnych [5].

Dzięki wymienionemu warsztatowi narzędzi [3,9,11-13], VBHC w swoich czterech wymiarach staje się kompletną metodą realizacji wartości publicznej. Transformacja opieki nefrologicznej – od reaktywności do proaktywności – zyskuje nie tylko kliniczną, lecz przede wszystkim kolektywną zgodę i legitymizację służącą wzmocnieniu zdolności wykonawczych systemu zdrowia. Pryzmat wartości publicznej Moore’a pozwala na operacjonalizację w wymiarze społecznym i politycznym podejścia VBHC, co podkreśla wzajemne powiązanie tych ram koncepcyjnych w budowaniu zrównoważonego systemu ochrony zdrowia.

Zintegrowana i koordynowana opieka nefrologiczna

Rdzeniem transformacji powinna być zintegrowana, koordynowana opieka nefrologiczna – struktura, w której istnieje jasno zdefiniowany kliniczny „trigger” wejścia do programu “zaawansowanej/podwyższonego ryzyka PChN” (np. eGFR <45 ml/min/1,73 m² z umiarkowaną lub ciężką albuminurią – A2/A3; eGFR <30 ml/min/1,73 m² niezależnie od albuminurii; udokumentowany szybki spadek filtracji; utrwalona albuminuria A3 mimo terapii). Po spełnieniu kryterium pacjent nie „dryfuje” między wizytami i specjalistami, lecz system uruchamia uporządkowany pakiet interwencji o ustalonej kolejności i standardzie odpowiadającym wielorakim ale znanym wyzwaniom klinicznym. Bez takiego progowego i protokołowanego mechanizmu system zawsze “spóźnia interwencję” – taka diagnoza, dobrze wyjaśnia dlaczego dziś tak wiele działań podejmowanych jest dopiero w warunkach dekompensacji [8,10].

Zadaniem koordynacji nie jest administracyjne „przesyłanie dokumentów”, lecz operowanie strumieniem wartości: zapewnienie, że wszystkie moduły zostają uruchomione i zamknięte w odpowiednim momencie. Te moduły obejmują m.in.: optymalizację terapii nefroprotekcyjnej (inhibitory układu renina–angiotensyna–aldosteron – RAASi; inhibitory kotransportera sodowo‑glukozowego typu 2 – SGLT2i; antagoniści receptora mineralokortykoidowego – MRA; kontrola kwasicy metabolicznej; prewencja i leczenie hiperkaliemii, inne); w późniejszych stadiach choroby leczenie anemii nerkopochodnej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi; zarządzanie zaburzeniami gospodarki mineralnej; przygotowanie dostępu naczyniowego do dializ lub kwalifikację do PD; wczesną kwalifikację do transplantacji; interwencje żywieniowe; ocenę kruchości (frailty) i wsparcie psychospołeczne; systematyczną edukację z elementami współdecydowania (shared decision making). Niezbędne i nie do przecenienia jest przesunięcie kompetencji z biernego nadzoru nad PChN do aktywnego zarządzania jej nieprostym kontinuum [8,10,14,16-18].

Mechanizm tworzenia wartości publicznej jest wielowarstwowy i wzajemnie wzmacniający. Po pierwsze, spowolnienie progresji (utrzymanie pełnych dawek terapii nefroprotekcyjnych, redukcja albuminurii, kontrola ciśnienia tętniczego, gospodarki kwasowo-zasadowej) odracza moment rozpoczęcia terapii nerkozastępczej i zmniejsza ryzyko sercowo‑naczyniowe. Po drugie, planowe przygotowanie startu RRT (świadomy wybór rodzaju terapii, planowe wytworzenie dostępu do dializ, kwalifikacja transplantacyjna przed rozpoczęciem dializ, opcja przeszczepienia rodzinnego) obniża odsetek rozpoczęć w trybie nagłym i redukuje infekcje związane z CVC, hospitalizacje i ich powikłania. Po trzecie, systematyczne zbieranie PROM (np. jakość życia, nasilenie objawów, zmęczenie, świąd, obciążenie terapią) zwiększa adherencję, bo pacjent widzi, że jego doświadczenie jest przedmiotem pomiaru i korekty. Po czwarte, transparentne raportowanie z korektą ryzyka umożliwia identyfikację obszarów o największej luce i kierowanie tam działań/nakładów korygujących (targeted equity interventions) [2,4,5,6,14].

Aby taka konstrukcja była wiarygodna, niezbędna jest warstwa danych. Określenie „system nerwowy” używane przez ekspertów oddaje rolę interoperacyjnych strumieni: dane laboratoryjne (eGFR, albuminuria), dane z podstawowej opieki zdrowotnej (lista stosowanych leków, współchorobowość), dane płatnika (hospitalizacje, koszty, częstość użycia poszczególnych świadczeń), dane kliniczne z ośrodków nefrologicznych (rodzaj terapii nerekozastępczej, rodzaj i status dostępu naczyniowego, status transplantacyjny), dane PROMs (wyniki zgłaszane przez pacjentów). Na ich podstawie tworzone są mechanizmy monitorowania w czasie zbliżonym do rzeczywistego – np. alert przyspieszonego spadku eGFR (definiowany jako tempo utraty >5 ml/min/1,73 m²/rok) lub alert „niekompletnego modułu predializy” (brak dokumentacji kwalifikacji transplantacyjnej w określonym oknie czasowym). Tylko w takiej architekturze możliwa jest rzetelna segmentacja ryzyka (risk segmentation) – czyli systematyczne grupowanie pacjentów według przewidywanego prawdopodobieństwa określonych zdarzeń (np. przejścia do RRT w horyzoncie 12 miesięcy, hospitalizacji sercowo‑naczyniowej, nieplanowanego startu dializy). Segmentacja ryzyka nie jest celem samym w sobie; jej funkcją jest alokacja intensywności zasobów (np. nacisk na odpowiednie elementy edukacyjne, wcześniejsze konsultacje chirurgiczne, priorytetyzacja interwencji dietetycznych, innych) do tych pacjentów, u których marginalna korzyść z dodatkowego działania jest największa [2,4,5,8,14].

Ład w logice interwencji

W tym miejscu warto wyjaśnić kilka kluczowych pojęć porządkujących zarządzania kliniczne i wiarygodność pomiaru:

1/ Niedoraportowanie złożoności klinicznej (undercoding clinical complexity) oznacza sytuację, w której pełne spektrum współchorobowości, czynników ryzyka lub parametrów klinicznych nie zostaje wprowadzone do systemów kodowania (np. brak rejestracji chorób sercowo‑naczyniowych, cukrzycy z powikłaniami, zespołu kruchości). Skutkiem jest zafałszowanie modeli ryzyka, niewłaściwa korekta wyników o złożoność kliniczną pacjentów i potencjalna niesprawiedliwa ocena ośrodków przy porównaniach ich wyników leczenia. Niedoraportowanie – jeśli nie jest monitorowane – może też tworzyć bodźce do ryzykownych zachowań zarządczych (przypominających „cream skimming”, czyli selektywne preferowanie pacjentów mniej trudnych klinicznie, mniej obciążonych współchorobowością) [2].

2/ Transparentne określenie definicji wskaźników jakości (transparent indicator specifications) to publicznie dostępne dokumenty opisujące dla każdego wskaźnika: źródła danych, algorytm obliczenia (w tym kryteria włączenia i wyłączenia), definicje liczników i mianowników, okres obserwacji, zasady korekty ryzyka oraz ograniczenia interpretacyjne. Ich funkcja jest potrójna: (a) umożliwiają replikację (każdy interesariusz może niezależnie odtworzyć wynik), (b) ograniczają pole do manipulacji danymi, (c) wzmacniają zaufanie i legitymizację procesu raportowania. Bez jawnych specyfikacji nawet prawidłowy wskaźnik bywa kwestionowany na poziomie komunikacyjnym [2,5].

3/ Klasyfikacja ryzyka – jak wskazano wyżej – jest procesem przypisania pacjentów do homogenicznych (w sensie przewidywanego przebiegu klinicznego) grup przy użyciu zmiennych takich jak: tempo spadku eGFR (slope), albuminuria, wiek, choroby układu krążenia, cukrzyca, wskaźniki stanu odżywienia, kruchość, parametry laboratoryjne (np. hemoglobina, potas, wodorowęglany), wskaźniki adherencji. W bardziej zaawansowanej fazie choroby można wykorzystywać modele uczenia maszynowego, ale na etapie pilota podstawą mogą być skale punktowe i proste progi (tiering) [8,15].

Legitymizacja – czyli społeczna i instytucjonalna zgoda na to, jak dzielimy zasoby – rośnie wtedy, gdy wyniki są pokazywane jasno i uczciwie. Pomaga w tym publiczny, zrozumiały dla wszystkich pulpit/dashbord z najważniejszymi wskaźnikami oraz realne włączenie chorych w wybór tego, co mierzymy w PROMs i co uznajemy za ważny dla pacjenta efekt leczenia. Eksperci zwracają uwagę, że taki pulpit „ucieleśnia” obietnicę koordynacji: sprawia, że postęp – albo jego brak – naprawdę widać, zamiast o nim tylko mówić. [2,4,5].

Model zarządzania powinien równocześnie zapobiegać czterem ryzykom, które często pojawiają się przy wdrażaniu systemów wartości: (a) selekcja pacjentów o niższym ryzyku (cream skimming), (b) niedoraportowanie złożoności (omówione wyżej), (c) inflacja lub przeładowanie zestawu wskaźników (co prowadzi do rozmycia priorytetów), (d) erozja zaufania wskutek braku przejrzystości metod. Mechanizmy przeciwdziałania obejmują: jawne doprecyzowanie definicji wskaźników; audyt kluczowych wskaźników – np. odsetek nagłych startów RRT, udział CVC w 90. dniu terapii, odsetek pacjentów z kompletnym modułem “predializy”; radę interesariuszy (pacjenci, klinicyści, analitycy, płatnik, organizacje społeczne) oraz cykliczne przeglądy metod korekty ryzyka. Transparentność nie jest dodatkiem PR, ale „paliwem legitymizacji” [2,5].

Drogowskaz wartości publicznej

W rezultacie proponowana zmiana nie polega na prostym dołożeniu nowych procedur do istniejącego, reaktywnego strumienia opieki, lecz na przeprojektowaniu całego cyklu zarządzania kontinuum PChN w kierunku wczesnego uchwycenia dynamiki choroby, planowego przygotowania oraz spójnego i efektywnego wykorzystania danych. Public Value dostarcza sensu, społecznego mandatu i metody pracy nad wybraną polityką publiczną; VBHC porządkuje logikę mierzenia oraz porównawczej oceny efektywności; zintegrowana koordynowana opieka zapewnia codzienną wykonalność poprzez role (koordynator), moduły (spowolnienie spadku GFR, predializa, planowy start RRT, adekwatny dostęp do dializ, wyprzedzające przeszczepienia) i dane (interoperacyjne strumienie + PROMs). Gdy te trzy warstwy zbiegną się operacyjnie, spowolnienie progresji, redukcja nagłych startów RRT, wzrost udziału metod domowych dializ, większa satysfakcja i bezpieczeństwo pacjenta oraz wyrównywanie różnic regionalnych przestaną być równoległymi ambicjami – stają się wzajemnie wzmacniającymi elementami jednego systemu dostarczania wartości [2,4-6,8,10,14].

Literatura.

1. Najwyższa Izba Kontroli. Organizacja opieki nad osobami z przewlekłą chorobą nerek (PChN) w Polsce: raport pokontrolny 2025. Warszawa: NIK; 2025. Dostęp: https://www.nik.gov.pl/kontrole/wyniki-kontroli-nik/kontrole,25587.html, data dostępu: 28/9/2025.
2. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC): National Academy Press; 2001. doi:10.17226/10027
3. Moore MH. Creating Public Value. Harvard University Press, 1995. doi:10.2307/2952401.
4. Teisberg E, Wallace S, O’Hara S. Defining and implementing value-based health care: A strategic framework. Acad Med. 2020; 95(5):682-685. doi:10.1097/ACM.0000000000003122
5. Berwick DM. The science of improvement. JAMA. 2008;299(10):1182-1184. doi:10.1001/jama.299.10.1182
6. Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010;363(26):2477-2481. doi:10.1056/NEJMp1011024
7. Opinion on Defining value in “value-based healthcare”. Expert Panel on effective ways of investing in health. Publications Office of the European Union, 2019. doi:10.2875/35471. Dostęp: https://health.ec.europa.eu/document/download/634e0a0c-4bff-4050-ad5f-b80381f36f33_en, data dostępu: 5/10/2025.
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2024 CKD Guideline Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105 (4 Suppl):S117-S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018
9. Moore MH. Recognizing Public Value. Harvard University Press, 2013. doi:10.1002/pam.21776
10. Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001
11. Andrews M, Pritchett L & Woolcock M. Doing Problem Driven Work. CID Faculty Working Paper 2015.307. Andrews, Matthew; Pritchett, Lant; Woolcock, Michael; and the President and Fellows of Harvard College, 2015.
12. Andres M, Pritchett L & Woolcock M. Doing Iterative and Adaptive Work. CID Faculty Working Paper 2016.313. Andrews, Matthew; Pritchett, Lant; Woolcock, Michael; and the President and Fellows of Harvard College, 2016.
13. Andrews M.  Successful Failure in Public Policy Work. CID Faculty Working Paper Series 2021.402, Harvard University, Cambridge, MA, December 2021.
14. Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, McCullough KP, Goodkin DA, Locatelli F, et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int. 2003; 64(1):339-349 doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00072.x.
15. Tonelli M, Wiebe N, Guthrie B, James MT, Quan H, Fortin M, et al. Comorbidity as a driver of adverse outcomes in CKD: A systematic review and meta-analysis. Kidney Int. 2015;88(4):859-876. doi:10.1038/ki.2015.228
16. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al.; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446. doi:10.1056/NEJMoa2024816
17. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, et al.; FIDELIO-DKD Investigators. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229. doi:10.1056/NEJMoa2025845
18. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M, et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):323-334. doi:10.1056/NEJMoa1515920