Tomasz Rowiński, Emilia Kowalczyk, Robert Mołdach
Fot.: Jose A.Thompson (Unsplash)
Niepewna przyszłość pilotażu
Czy pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego (CZP) ma szansę stać się trwałą reformą, czy też jego efekty okażą się ograniczone i trudne do utrzymania w dłuższej perspektywie? To pytanie warto postawić dziś, gdy doświadczenia psychiatrii dziecięcej pokazują, że nawet dobrze zaplanowane zmiany mogą napotkać bariery organizacyjne i wydłużające się kolejki.
Pilotaż CZP, wprowadzony w 2018 roku na który wydano już blisko 8 mld PLN, opiera się na leczeniu środowiskowym, blisko miejsca zamieszkania pacjenta. Każde centrum obejmuje swoim zasięgiem mieszkańców konkretnego powiatu/dzielnicy lub grupy powiatów/dzielnic, oferując kompleksową pomoc – od poradni, przez pomoc kryzysową, po oddziały dzienne i całodobowe. Jego celem jest zwiększenie dostępności do pomocy psychiatrycznej i psychologicznej, jej proporcjonalność, skrócenie czasu oczekiwania, leczenie bliżej domu oraz ograniczenie hospitalizacji na rzecz leczenia uwzględniającego zasoby w społeczności lokalnej, czyli upraszczając terapii środowiskowej.
Jednak, zgodnie z koncepcją trójkąta strategicznego Moore’a, powodzenie reformy wymaga równowagi między trzema elementami: jasno zdefiniowaną wartością publiczną, stabilną legitymizacją polityczno-społeczną oraz odpowiednimi zdolnościami wykonawczymi. Brak spójności w tych obszarach może ograniczyć długofalowy efekt pilotażu i utrudnić transformację psychiatrii dorosłych w Polsce.
Lekcje z psychiatrii dziecięcej i zastosowanie trójkąta strategicznego Moore’a
Artykuł o dysfunkcji tworzenia wartości publicznej Szymona Brzósko i Roberta Mołdacha (Brzósko & Mołdach, 2025) uświadomił nam podobieństwo opisanych tam zjawisk do obrazu doświadczeń z prac Zespołu ds. zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży w Ministerstwie Zdrowia (Minister Zdrowia, 2018a), jak relacjonuje Tomasz Rowiński. Te same mechanizmy powtarzają się obecnie w Zespole ds. rozwiązań systemowych w Centrach Zdrowia Psychicznego (Minister Zdrowia, 2024). W psychiatrii dziecięcej brak spójności doprowadził do utraty szansy na pomnażanie wartości publicznej, co objawiło się m.in. zabetonowaniem kolejek i niespełnionymi oczekiwaniami beneficjentów.
Aby uniknąć podobnego scenariusza w psychiatrii dorosłych, autorzy proponują zastosowanie trójkąta strategicznego Marka Moore’a jako ramy analitycznej. Pozwala ona zrozumieć dynamikę procesów decyzyjnych w zarządzaniu publicznym, gdzie usługi angażują wielu interesariuszy i wpływają na miliony obywateli. Trójkąt Moore’a obejmuje trzy fundamentalne pytania z perspektywy zarządzania usługami publicznymi:
- Czy w ramach polityki publicznej jak najszerzej uzgodniono wartość publiczną?
- Czy państwo lub podmioty/instytucje odpowiedzialne za jej rozwój posiadają zdolności wykonawcze do realizacji?
- Czy rozwiązanie ma wystarczającą legitymizację polityczno-społeczną, akceptowaną przez aktualnych decydentów oraz szeroko pojętych interesariuszy i beneficjentów zmiany?
W ocenie autorów, ta koncepcja dobrze wyjaśnia „zmęczenie” podmiotów leczniczych, decydentów i specjalistów w ramach najdłuższego pilotażu w historii polskiego systemu ochrony zdrowia. Pilotaż CZP, trwający od 2018 roku, stoi na rozdrożu między ogromną szansą na transformację systemu a ryzykiem zmarnowania zasobów publicznych i kapitału społecznego, który powstał w trakcie jego trwania. Analiza ta pozwala nie tylko zidentyfikować bieżące wyzwania, ale także wskazać ścieżki do ich przezwyciężenia, z uwzględnieniem doświadczeń z psychiatrii dziecięcej.
(Nie)Uzgodniona Wartość Publiczna
Historia pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego pokazała, że na poziomie deklaracyjnym wartość publiczna została zdefiniowana stosunkowo jasno m.in.: szybki dostęp do pomocy blisko miejsca zamieszkania, koordynacja usług w całym kontinuum opieki oraz odejście od modelu zdominowanego przez hospitalizację. Te cele, zdefiniowane także na poziomie kolejnych edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, miały odpowiadać na problemy osób w kryzysach psychicznych, które często tracą pracę oraz bliskie relacje (rodzinę, przyjaciół). Zostały one sformułowane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia uruchamiającym pilotaż (Minister Zdrowia, 2018b), jego późniejszych nowelizacjach, a także w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) (Prezes NFZ, 2018; Prezes NFZ, 2020). Komunikaty rządowe i strategie zdrowotne powtarzały motyw wyrównywania szans dostępu do opieki, co podkreślało społeczną wartość programu. Jednakże, kluczowy problem ujawnił się w braku odpowiedzi na pierwotne pytanie: czy w tak zorganizowanych podmiotach leczniczych pacjenci zdrowieją psychicznie szybciej i skuteczniej?
Konflikt między środowiskiem zaangażowanych specjalistów (m.in. lekarzy psychiatrów) a urzędnikami NFZ doprowadził do pierwszego poważnego kryzysu w pilotażu, mimo początkowej legitymizacji ze strony decydentów i zdolności organizacyjnych państwa. W praktyce wartość publiczna okazała się „dynamicznym” celem – wielokrotnie modyfikowanym i różnie interpretowanym. Kolejne decyzje o przedłużaniu pilotażu, bez ustalenia twardej daty zakończenia i logicznego przejścia do rozwiązań systemowych, powodowały, że „wartość” traciła ostre kontury. Funkcjonowała raczej jako idea niż konkretne zobowiązanie państwa, poparte zarezerwowanymi środkami finansowymi. W szczytowym kryzysie, wywołanym próbą siłowego przeforsowania „innego modelu”, pojęcie „centrów zdrowia psychicznego” nabrało wielu znaczeń, zależnych od pozycji mówiącego. Kulminacja nastąpiła 5 grudnia 2024 roku, gdy decydenci używali pojęcia CZP przewrotnie – zachowując nazwę, ale zmieniając jej desygnat. To doprowadziło do erozji zaufania do Ministerstwa Zdrowia i NFZ, ujawniając pełzający brak ostatecznego uzgodnienia wartości publicznej w praktyce, mimo ustawowych zapisów.
Bez jasno określonej, stabilnej wizji i realnego zaangażowania państwa, idea CZP staje się pustym hasłem. Szansa na realną poprawę opieki psychiatrycznej zamienia się w chaos, pogłębiający nieufność i cierpienie osób potrzebujących pomocy.
Na samym początku nie zadbano o poprawny model ewaluacyjny (badawczy), który w trakcie i na końcu pilotażu dostarczałby naukowo wiążącej wiedzy o zdrowieniu pacjentów, stopniu osiągania celów oraz kontroli zmiennych. Ten „pierworodny błąd” legł u podstaw frustracji wszystkich stron w projekcie o wartości 8 miliardów złotych, mającym charakter naukowy – miał dostarczyć wiedzy pewnej decydentom. Zarządzenie Prezesa NFZ wprowadziło Załączniki nr 3 i nr 5 monitorujące pracę centrów, ale nie dostarczały one odpowiedzi na kluczowe problemy ani nie zapewniały metodologicznie poprawnej informacji. Zebrane dane nie pozwalały na wiarygodne określenie trendów czy oceny skuteczności, czyniąc zarządzenie w dużej mierze pustym zapisem, nie przekładającym się na wnioski czy usprawnienia. Brak rzetelnych danych ewaluacyjnych, w połączeniu ze zmianami decydentów w Ministerstwie Zdrowia, pogłębiał chaos i brak konsensusu co do wartości publicznej dla pacjentów i systemu ochrony zdrowia. Każda zmiana personalna przynosiła nową wizję, prowadząc do rozbieżnych interpretacji celów. Przykładem jest likwidacja Biura ds. Pilotażu, różna interpretacja „rezerwy” przez oddziały wojewódzkie NFZ czy ogłaszanie konkursów na tożsame zakresy do CZP na obszarze pilotażu. Skomplikowało to finansowanie i funkcjonowanie centrów, prowadząc do sytuacji powolnej utraty płynności finansowej realizatorów pilotażu. W efekcie, zamiast jednolitej polityki opartej na dowodach, pilotaż stał się zlepkiem indywidualnych agend, osłabiając spójność i skuteczność.
Rozbieżne podejścia i brak ciągłości strategicznej sprawiły, że CZP funkcjonowały w atmosferze niepewności, z priorytetami zależnymi od aktualnego kierownictwa. Różnice w politykach, połączone z brakiem ewaluacji, zamieniły ambitny projekt w mozaikę sprzecznych priorytetów, gdzie liderzy narzucali wizje bazując na błędnych metodologicznie danych. W rezultacie, program stał się polem eksperymentów, ugrzązł w chaosie, zamiast przynosić coraz większej liczbie pacjentów realną poprawę.
Sta(la)bilność decyzji politycznych
Decydenci polityczni legitymizowali projekt językiem misji: „nowoczesny, środowiskowy model opieki dla całego kraju”. Taka narracja tworzyła szeroką, lecz miękką legitymizację – opartą na ogólnych korzyściach, ale bez formalnych ram czyniących wartość prawnym i organizacyjnym standardem. Brak jasnego terminu przejścia z „testu” do „polityki” sprawiał, że zgoda społeczna i polityczna była w dużej mierze symboliczna. Społeczna legitymizacja wydawała się silna, ale polityczna pozostawała chwiejna.
Najdłuższy pilotaż w historii polskiego systemu zdrowia psychicznego trwa, lecz jego zakończenie przesuwa się wraz z kalendarzem politycznym, nie merytorycznym harmonogramem. NFZ legitymizował zmianę warunkowo: akceptując kierunek, ale podkreślając rozliczalność i kontrolę wydatków. De facto odbywało się to poza wynikami pilotażu, gdyż brakowało uzgodnionego modelu badawczego i metodologii (Załączniki nr 3 i nr 5 do zarządzeń Prezesa NFZ). Dyskusja wokół ryczałtu populacyjnego ujawniła pęknięcie w trójkącie Moore’a. Z perspektywy płatnika model fee-for-service zapewniał większą przejrzystość i kontrolę, natomiast dla centrów i pacjentów ryczałt był kluczowy dla elastycznego reagowania na potrzeby i proaktywnego docierania do osób w kryzysie. Brak porozumienia co do instrumentów finansowych podważał realność wdrożenia wartości publicznej – wartość bez stabilnego mechanizmu staje się deklaracją bez narzędzi.
Środowisko profesjonalistów broniło integralności modelu, podkreślając potrzebę utrzymania standardów i stabilnego finansowania dla długofalowego planowania. Państwo, poprzez aparat kontroli (np. wybrane raporty NIK), wskazywało na braki organizacyjne, zły nadzór NFZ i przedłużającą się „tymczasowość”. Lekarze psychiatrzy i dyrektorzy podmiotów realizujących pilotaż legitymizowali rozwiązanie praktyką – CZP objęły znaczną część dorosłej populacji – ale domagali się przewidywalności i trwałości systemu, której dotąd brakuje. Ponadto, sam pilotaż stał się elementem transformacji opieki psychiatycznej włączając kluczowe podmioty takie jak szpitale psychiatryczne. Bardzo dobrym przykładem jest województwo małopolskie, gdzie lokalnie uzgodniono wartość publiczną. Jest to województwo, które prawie w całości jest pokryte siecią CZP, odwrócono w nimi piramidę świadczeń (liczba hospitalizacji jest poniżej zakładanego wskaźnika 25 łóżek na 100.000 mieszkańców), rozwinięto świadczenia ambulatoryjne, dzienne i środowiskowe (blisko 60% wojewódzkiego budżetu w zakresie opieki psychiatrycznej jest w dziale „świadczeń pozaszpitalnych”).
Zdolności organizacyjne podmiotów leczniczych: „cud nad Wisłą”
Pomimo braku uzgodnionej wartości publicznej i labilnej legitymizacji politycznej, pilotażem objęto ponad 50% dorosłej populacji Polski. Ponadto, ponad 100 aplikacji różnych podmiotów leczniczych czeka na rozpatrzenie i włączenie do programu CZP. To ogromny kapitał społeczny w ochronie zdrowia, wytworzony na fali zmian – wbrew oporowi niektórych urzędników NFZ i decydentów Ministerstwa Zdrowia. Program dał szansę na realizację wartości publicznej, jaką jest proces zdrowienia po kryzysie psychicznym. W ocenie autorów, ten aspekt trójkąta Moore’a stanowi swoisty „cud nad Wisłą” – zdolności operacyjne podmiotów leczniczych wykazały się zaskakującą odpornością i adaptacyjnością, mimo systemowych niedociągnięć. Podmioty lecznicze, w tym szpitale psychiatryczne i ośrodki ambulatoryjne, zdołały zorganizować kompleksową opiekę w warunkach niepewności finansowej i regulacyjnej. Na przykład, w wielu centrach wprowadzono innowacyjne rozwiązania, takie jak zespoły kryzysowe działające w terenie (zespoły mobilne), co pozwoliło na interwencje w domach pacjentów, redukując potrzebę hospitalizacji.
Z doświadczeń Tomasza Rowińskiego wynika, że te zdolności operacyjne opierają się na zaangażowaniu profesjonalistów – psychiatrów, psychologów, pielęgniarek, asystentów zdrowienia i wielu innych specjalistów– którzy, mimo niepewności i tymczasowości, utrzymują wysoki poziom usług. Z kolei kapitał społeczny zbudowany wokół programu obejmuje nie tylko personel medyczny, ale także lokalne społeczności i organizacje pozarządowe, które wspierały wdrażanie modelu środowiskowego.
W ocenienie Tomasza Rowińskiego, od 2018 r. średni odsetek populacji objętej wsparciem CZP w ramach budżetu powierzonego zwiększył się prawie o 50 proc. Te same podmioty lecznicze, które otrzymywały pieniądze za świadczone usługi, obejmowały dużo mniejszy odsetek populacji. Po przekształceniu się w centrum zdrowia psychicznego obserwujemy stały wzrost odsetka populacji, której dotyczy pomoc. Udało się to zrobić za te same pieniądze w przeliczeniu na jednego mieszkańca. I to bez tradycyjnie rozumianych nadwykonań – dodaje autor.
Ten przykład pokazuje, jak elastyczne finansowanie i koordynacja usług mogą realnie wspierać zdrowienie, budując zaufanie wśród beneficjentów. Jednak te osiągnięcia są kruche – bez stabilnego wsparcia systemowego, zdolności operacyjne mogą się wyczerpać. Należy podkreślić, że ten „cud” wynika z oddolnej inicjatywy, ale wymaga wzmocnienia przez państwo, aby uniknąć wypalenia zasobów ludzkich i organizacyjnych. W kontekście zarządzania publicznego, zdolności te dowodzą potencjału reformy, ale jednocześnie podkreślają potrzebę lepszej integracji z pozostałymi elementami trójkąta Moore’a, aby przekuć tymczasowe sukcesy w trwałe zmiany systemowe.
Contra spem spero
Zgodnie z modelem Moore’a, w pilotażu CZP osiągnięto zgodę na poziomie idei, częściową co do narzędzi oraz kruchą legitymizację formalną. Trójkąt strategiczny wnosi strukturalne uporządkowanie myślenia o zmianie w polityce publicznej, pozwalając nie tylko zdefiniować wartość publiczną, ale też sprawdzić zdolności państwa do wdrożenia oraz poparcie polityczno-społeczne dla trwałości. W przypadku CZP model ten ujawnia, że nawet szeroko akceptowana idea może pozostać krucha bez spójności między tymi trzema wymiarami: ideą, narzędziami i legitymizacją.
Brak tej spójności prowadzi do „zmęczenia” wszystkich stron. Podmioty lecznicze borykają się z niejasnymi wytycznymi i rosnącymi korektami finansowymi, tracąc motywację. Podmioty lecznicze, które w pełni wdrażają opiekę środowiskową opartą o zasoby społeczności lokalnej, tracą najwięcej na „tymczasowości”, a zyskują niekoniecznie te, które tak dużo inwestują w rozwój tej formy leczenia. Decydenci, zmieniający się z ekipami rządzącymi, wprowadzają sprzeczne wizje, destabilizując program. Specjaliści, w tym psychiatrzy, odczuwają frustrację z braku danych ewaluacyjnych i ciągłych zmian, utrudniających wsparcie pacjentów. To zmęczenie wynika z wieloletniego braku konsensusu co do celów oraz niewystarczającego wsparcia systemowego, które pozwoliłoby na stabilne wdrożenie reform.
Są jednak ludzie – specjaliści, lekarze, pracownicy podmiotów leczniczych – gotowi zmieniać polską psychiatrię na lepsze. Pytanie brzmi, czy Ministerstwo Zdrowia zapewni w końcu spójną wizję, stabilne finansowanie i jasne ramy działania, by przekuć ich energię w trwały sukces, czy pozwoli, by zapał zgasł w biurokratycznych niepewnościach?
Bibliografia
trudny, przemądrzony język, omijanie ważnych spraw jak ogólna niesprawność przeregulowanego (?) państwa, monopolisty w poważnym lecznictwie psychiatrycznym, słabość (merytoryczna) samorządów, opór środowiska medycznego, głównie lekarskiego, niechęć do pracy w zlś psychiatrycznych wyjadaczy, instytucjonalny opór szpitali molochów, których miało nie być… no i ta piramidalna biurokracja