Autor: Emi Kowalczyk

Katarzyna Jajuga, Emilia Kowalczyk

Krajowy Plan Odbudowy (KPO) miał stać się impulsem do dynamicznego rozwoju Polski po pandemii, gdy system ochrony zdrowia był na skraju załamania. Obiecano wówczas inwestycje, które nie tylko wyrównają straty, ale też unowocześnią medycynę. Szczególne nadzieje budził projekt D1.1.1 w onkologii, zakładający zaawansowaną diagnostykę, przyspieszone leczenie i większy komfort dla pacjentów – w skrócie realną poprawę jakości życia i zdrowia.

Dlaczego jednak zamiast entuzjazmu dominują dziś obawy? Dlaczego menedżerowie i lekarze skarżą się na biurokratyczny chaos, zamiast świętować przełom? Klucz do zrozumienia daje teoria wartości publicznej Marka Moore’a. Zakłada ona, że każde działanie państwa musi spełniać trzy kryteria: budować zaufanie społeczne, opierać się na realnych zdolnościach instytucji oraz generować trwałe korzyści dla obywateli. W przypadku KPO problem tkwi właśnie w niedociągnięciach tych elementów. Co dokładnie zawiodło i jak to naprawić?

Początek chaosu

Problemy z wdrażaniem KPO ujawniły się już przed jego uruchomieniem. Długotrwałe negocjacje z Komisją Europejską spowodowały znaczne opóźnienia, a strona polska wydawała się oczekiwać po prostu elastyczności korzystania z nowej „koperty finansowej”, podczas gdy Komisja Europejska oczekiwała precyzyjnej logiki interwencji. Gdy w końcu ruszyły środki finansowe, konkursy ogłoszono w pośpiechu, a terminy realizacji projektów drastycznie skrócono. Te kwestie nie były jedynie technicznymi niedociągnięciami, lecz wyraźnym sygnałem, że państwo nie kontroluje całego procesu, co świadczy o niedostatecznych zdolnościach operacyjnych.

Ministerstwo Zdrowia nie zapewniło odpowiednich zasobów kadrowych do obsługi programu. Opiekunowie projektów często się zmieniali, jednocześnie zarządzali dziesiątkami spraw i byli przenoszeni między różnymi inicjatywami.  Jak zauważają beneficjenci, nie tylko był bardzo utrudniony kontakt z opiekunami, wręcz niejednokrotnie był całkowity brak kontaktu przez kilka tygodni i jak się później okazywało, następowała zmiana opiekuna i to nie rzadko nawet dwukrotna. To odpowiada sytuacji opisywanej wielokrotnie przez Moore’a, gdy zdolności operacyjne państwa zostają poważnie przeszacowane, co uniemożliwia efektywne zarządzanie. 

Jak zatem realizować program o wartości miliardów złotych, jeśli instytucje publiczne nie dysponują koniecznymi zasobami do jego obsługi? To zaniedbanie podkreśla, że zdolności operacyjne państwa nie zostały zapewnione na wymaganym poziomie, co zagraża sukcesowi całego przedsięwzięcia.

Kryzys legitymizacji i zaufania

Według teorii Moore’a, legitymizacja działań państwa opiera się na ich transparentności, uczciwości i przewidywalności. Wdrożenie KPO w sektorze ochrony zdrowia ujawniło jednak poważne braki w tym zakresie. Niejasne podstawy prawne oraz brak precyzyjnych regulacji – a w niektórych przypadkach ich całkowity brak – stworzyły niestabilny grunt dla realizacji programu. Ministerstwo Zdrowia samo ma trudności z interpretacją własnych zasad, a reguły konkursów często ustalane są w sposób doraźny. Przykładem jest zmiana regulaminu  niespełna trzy tygodnie przed zakończeniem naboru: pierwotnie zakładano, że podmiot leczniczy może złożyć tylko jeden wniosek, niezależnie od tego, ile ma zakładów w swojej strukturze. Tuż przed końcem naboru zmieniono tę interpretację i dopuszczono możliwość składania osobnych wniosków dla każdego zakładu spełniającego kryteria konkursowe.

 W opinii beneficjentów oznacza to chaos: ciągłe zmiany, brak pewności i poczucie, że zasady gry mogą być arbitralnie modyfikowane w trakcie realizacji. Tego rodzaju nieprzewidywalność podważa zaufanie społeczne do instytucji publicznych i całego procesu. Jak w takich warunkach budować wiarę w skuteczność i uczciwość działań państwa? Brak stabilnych ram prawnych i przejrzystości w KPO nie tylko utrudnia realizację programu, ale także pogłębia kryzys legitymizacji i wsparcia społecznego.

Wartość publiczna na marginesie

Mark Moore podkreśla, że skuteczne zarządzanie publiczne wymaga równowagi między trzema elementami: wartością publiczną, legitymizacją i wsparciem oraz  zdolnościami operacyjnymi. W przypadku Krajowego Planu Odbudowy kluczowy element – wartość publiczna – został jednak zepchnięty na dalszy plan. Zamiast koncentrować się na pytaniach: jakie korzyści program przyniesie pacjentom? Jak trwale poprawi system ochrony zdrowia? – uwaga skupia się na rozliczeniach finansowych i dotrzymywaniu terminów.

Ta krótkowzroczna perspektywa rodzi ryzyko tworzenia inwestycji pozornych. Nowoczesny sprzęt kupowany jest bez planu jego wykorzystania, odnowione budynki  mogą stać puste z braku personelu, a projekty, choć formalnie zakończone, nie przełożą się wówczas na realną poprawę zdrowia pacjentów. W efekcie KPO może stać się programem służącym biurokratycznym statystykom, a nie ludziom. Pomijanie wartości publicznej jako nadrzędnego celu podważa sens programu i oddala go od realizacji rzeczywistych potrzeb społecznych. 

Jeśli nic się nie zmieni

Bez zmian w podejściu do realizacji KPO grozi nam niepokojący scenariusz: środki zostaną wydane i formalnie rozliczone, ale nie przyniosą istotnych korzyści społecznych. Pacjenci nie odczują poprawy, onkologia nie osiągnie nowoczesnych standardów, a narastające rozczarowanie społeczne osłabi zaufanie do przyszłych programów publicznych. Co więcej, Polska ryzykuje utratę wiarygodności w oczach Unii Europejskiej, postrzegana jako kraj zdolny do „odhaczenia” miliardów, ale nieumiejący przekuć ich na rzeczywiste ulepszenie usług publicznych.

Co więcej liczne badania dotyczące wdrażania funduszy unijnych jak np. Raport ETO z 2020 r. podkreślają, że pośpieszne wdrażanie funduszy kryzysowych w ochronie zdrowia w UE często prowadzi do nieefektywnego wykorzystania środków, jeśli brakuje odpowiednich zdolności administracyjnych i jasnych ram prawnych.

Raport NIK „Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce w latach 2019–2021”  potwierdza powyższe problemy. Ujawnia chroniczne niedobory kadrowe w Ministerstwie Zdrowia i jednostkach odpowiedzialnych za realizację programów zdrowotnych. Brak wystarczającej liczby wykwalifikowanych pracowników oraz częste zmiany opiekunów projektów prowadzą do chaosu organizacyjnego. Raporty NIK również  wskazują na przypadki „pozornych inwestycji”, gdzie NIK krytykuje zakup sprzętu medycznego, który pozostał niewykorzystany z powodu braku personelu lub kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Przykładem są szpitale tymczasowe, które kosztowały ponad 600 mln zł, ale nie przyniosły korzyści pacjentom z powodu braku personelu i koordynacji. To bezpośrednio odpowiada obawie, że nowe pracownie diagnostyczne z KPO mogą stać się niewykorzystaną infrastrukturą bez integracji z systemem finansowania NFZ.

Te przykłady ilustrują ryzyko, że KPO może stać się programem „dla Excela”, gdzie środki są wydawane, ale nie przekładają się na poprawę jakości życia pacjentów, co jest sprzeczne z ideą wartości publicznej Moore’a.

Warto zauważyć, że problemy jakie dotykają KPO, nie są w żaden sposób unikalne na tle wyzwań, z którymi mierzą się rządy na świecie wdrażając zmiany strukturalne angażując środki publiczne liczone w miliardach USD czy EUR. Doskonały tego przykład podaje Matt Andrews w badaniu efektywności 999 projektów finansowanych ze środków Banku Światowego. Tylko niespełna 30% projektów przyniosło satysfakcjonujące lub wysoko satysfakcjonujące rezultaty. Ten rozczarowujący rezultat oczywiście nie może stanowić najmniejszego wytłumaczenia dla niedociągnięć obserwowanych KPO, jednak pokazuje skalę wyzwań.

Jak odwrócić kurs?

Teoria Moore’a nie jest abstrakcyjnym konceptem – stanowi praktyczny przewodnik, który może skierować program na właściwą ścieżkę. Wymaga jednak odwagi, by porzucić mechaniczne „odhaczanie projektów” na rzecz skupienia się na jakości osiąganych rezultatów. Co to oznacza w praktyce?

• Stabilność i przejrzystość reguł – Zasady konkursów powinny być jasne od samego początku i niezmienne w trakcie realizacji. Każda zmiana w locie podważa zaufanie uczestników i utrudnia wykonanie zadań.
• Wzmocnienie instytucji – Konieczne jest zwiększenie liczby oraz kompetencji personelu obsługującego programy. Obecnie beneficjenci zamiast korzystać ze wsparcia państwa, często borykają się z nadmierną biurokracją.
• Integracja z systemem NFZ –  To jeden z kluczowych problemów. Projekty w ramach KPO przewidują otwieranie nowych pracowni diagnostycznych, ale nie zapewniają kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. W efekcie szpitale inwestują w infrastrukturę, której nie mogą w pełni wykorzystać – bez kontraktu trudno osiągnąć wymagane wskaźniki. Ryzyko jest znaczne: zamiast poprawy dostępności usług, grozi zwrot dotacji, a placówki pozostają z kosztownym sprzętem, którego nie da się sfinansować z bieżącej działalności.
• Priorytet wartości publicznej – Ocena projektów powinna koncentrować się na fundamentalnym pytaniu: co ta inwestycja zmienia dla pacjentów i lekarzy? Równie istotne jest tempo i sposób wdrażania. System nie jest w stanie efektywnie zarządzać dziesiątkami konkursów i wielkoskalowych projektów jednocześnie. Lepiej zaplanować harmonogram etapowy, co ułatwi koordynację, zapewni realne wsparcie beneficjentom i pozwoli osiągnąć zamierzone efekty. Założenia muszą być konkretne i dostosowane do realiów danej placówki oraz potrzeb jej pacjentów – w przeciwnym razie powstanie infrastruktura efektowna na papierze, ale nieadekwatna do lokalnych wyzwań.
• Uczciwość wobec realiów – Potrzebna jest szczera debata o tym, że wdrażanie programu w tak krótkim czasie nie pozwala na trwałe reformy. Zamiast udawać, że wszystko idzie zgodnie z planem mimo napotykanych barier, lepiej wynegocjować wydłużenie terminów.

Innymi słowy – nie chodzi tylko o to, żeby wydać pieniądze i „odfajkować” wskaźniki. Chodzi o to, by te miliardy przełożyły się na realną poprawę jakości opieki i trwałe wzmocnienie systemu ochrony zdrowia.

Co naprawdę jest stawką?

Krajowy Plan Odbudowy w sektorze ochrony zdrowia to nie tylko kwestia finansów – to egzamin z umiejętności strategicznego, konsekwentnego działania państwa w interesie obywateli. Sprowadzenie go do tabelek i sprawozdań to prosta droga do podwójnej porażki: zmarnowania pieniędzy i utraty zaufania społecznego.

Jak przypomina Mark Moore, administracja publiczna istnieje, by tworzyć wartość publiczną. To ona powinna być kompasem dla decydentów. Nie polityczne interesy, nie presja terminów, lecz kluczowe pytanie: czy pacjenci i pracownicy ochrony zdrowia odczują realną poprawę?

Tylko inwestując w jakość, a nie tylko pospiesznie wypełniając kamienie milowe, możemy przekuć miliardy z KPO w trwałe fundamenty systemu ochrony zdrowia. W przeciwnym razie grozi nam nie tylko zmarnowana szansa – szczególnie bolesna, bo dotycząca zdrowia i życia – ale także pogłębienie frustracji pacjentów i medyków, którzy najbardziej oczekują zmian.

Niech KPO stanie się zatem symbolem mądrej, przemyślanej transformacji, a nie kolejnym rozdziałem biurokratycznych zmagań. Działajmy strategicznie, z myślą o przyszłości i ludziach, którzy na nas liczą.

Emilia Kowalczyk

Polski system ochrony zdrowia od lat zmaga się z wyzwaniami, takimi jak nierówny dostęp do usług medycznych, nieefektywne wydatkowanie środków publicznych oraz brak spójnej strategii inwestycyjnej. W odpowiedzi na te problemy podejmowano szereg interwencji, wśród których znalazły się instrumenty takie jak Krajowy Plan Transformacji (KPT) oraz wojewódzkie plany transformacji (WPT), które mają zwiększyć efektywność systemu i lepiej odpowiadać na potrzeby społeczne, szczególnie w kontekście unijnych funduszy na lata 2021–2027. Kluczowe pytanie brzmi: czy przyjęte plany te spełniają oczekiwania obywateli, zapewniając sprawiedliwą alokację zasobów, czy pozostają jedynie wymaganymi formalnie dokumentami, których realizacja napotyka bariery systemowe i polityczne?

Odpowiedź na potrzeby społeczne i sprawiedliwość w alokacji zasobów

Raport Komisji Europejskiej z 2019 roku wskazał, że wiele inwestycji zdrowotnych z funduszy unijnych w latach 2007–2013 i kolejnych nie przyniosło oczekiwanych korzyści z powodu braku spójnego planowania. Projekty często realizowano pod kątem lokalnych interesów, a nie priorytetów społecznych, co prowadziło do rozdrobnienia systemu i nieoptymalnego wykorzystania środków.

Koncepcja wartości publicznej Moore’a zakłada, że instytucje publiczne powinny generować dobro wspólne, odpowiadając na rzeczywiste potrzeby i zapewniając sprawiedliwą dystrybucję zasobów. W ochronie zdrowia oznacza to inwestowanie w obszary o największym wpływie na zdrowie społeczeństwa, z uwzględnieniem grup marginalizowanych, takich jak mieszkańcy regionów oddalonych od dużych ośrodków medycznych lub wybrane grupy społeczne. KPT i WPT, wprowadzone na mocy nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej z 2004 roku, mają zgodnie z rekomendacją z wymienionego powyżej raportu odpowiadać na te wyzwania. Ich skuteczność zależy jednak od przełożenia ogólnych założeń na konkretne działania, precyzyjnego monitorowania oraz odporności na naciski polityczne i lobbing. Brak koordynacji między poziomem krajowym a regionalnym oraz pomiędzy poszczególnymi regionami może ograniczyć ich zdolność do zapewnienia sprawiedliwej alokacji zasobów.

Strategiczne podejście do transformacji systemu zdrowia

KPT i WPT opierają się na zasadach strategicznego zarządzania publicznego, a ich podstawą jest mapa potrzeb zdrowotnych, która dostarcza danych o dostępności świadczeń i wskazuje obszary wymagające interwencji. Dokument ten stanowi fundament dla strategii takich jak „Zdrowa Przyszłość. Ramy strategiczne rozwoju systemu ochrony zdrowia na lata 2021–2027, z perspektywą do 2030” oraz programów operacyjnych, takich jak Krajowy Plan Odbudowy (KPO) i Polityka Spójności 2021–2027.

KPT obejmuje modernizację infrastruktury medycznej, rozwój kadr, opiekę długoterminową i koordynację świadczeń. Zwraca uwagę na konieczność wzmocnienia roli AOS w procesie diagnostyki i leczenia, w celu odciążenia leczenia szpitalnego. 

WPT, opracowywane przez regionalne rady ds. potrzeb zdrowotnych, mają uwzględniać w swoich założeniach lokalne uwarunkowania, co pozwala dostosować działania do specyfiki regionów. Proces ich tworzenia zakładał konsultacje z interesariuszami, w tym Ministerstwem Zdrowia, NFZ, samorządem, organizacjami pacjentów i pracodawcami, co powinno sprzyjać transparentności i budowaniu konsensusu. Plany te mają za zadanie kierować środki publiczne tam, gdzie przyniosą największe korzyści zdrowotne, wspierając ideę wartości publicznej. Ich sukces zależy jednak od właściwej interpretacji Krajowego Planu Transformacji przy tworzeniu Wojewódzkich Planów Transformacji oraz prawidłowej, uwzględniającej faktyczne potrzeby społeczne, identyfikacji potrzeb lokalnych. Wymaga to także skutecznego wdrożenia i monitorowania oraz zdolności do przeciwdziałania wpływom politycznym.

WPT powinny zatem współgrać z KPT oraz odpowiadać na lokalne potrzeby. Zakres tych działań jest szeroki a wybór nieoczywisty. Wśród konkurujących priorytetów inwestycje wymienione w WPT powinny obejmować infrastrukturę i sprzęt w placówkach AOS, pozwalając w szczególności na przesunięcie badań obrazowych ze szpitali do ambulatoryjnych placówek tam gdzie jest to klinicznie uzasadnione. Koncepcja odwróconej piramidy świadczeń, promująca szerszą bazę AOS, również sugeruje konieczność większej dostępności do badań w lecznictwie otwartym zwłaszcza dla grup marginalizowanych. 

Aktualizacje Wojewódzkich Planów Transformacji w kontekście diagnostyki obrazowej

Analiza WPT sformułowanych w 2021 i nowelizowanych w 2024 roku, skupiona na badaniach rezonansu magnetycznego i koncepcji odwróconej piramidy, ujawnia trend w kierunku większej szczegółowości i dostosowania do wyzwań zdrowotnych, takich jak starzenie się społeczeństwa, wzrost zapotrzebowania na diagnostykę (np. w onkologii, neurologii, kardiologii) oraz doświadczenia z pandemii COVID-19. Aktualizacje opierają się na danych z Bazy Analiz Systemowych i Wdrożeniowych (BASiW), wprowadzając metryki, takie jak czasy oczekiwania (do 200 dni), obciążenie aparatów diagnostycznych (powyżej 3750 badań rocznie) czy prognozy zapotrzebowania. Jednak postęp nie jest jednolity w skali kraju – w niektórych regionach aktualizacje są ograniczone lub nie wprowadzono zmian.

W ocenie autora zalety aktualizacji WPT w stosunku do planów pierwotnych obejmują:

• Precyzyjniejsze dane: Wprowadzenie wskaźników, takich jak czasy oczekiwania czy obciążenie sprzętu, umożliwia lepsze alokowanie zasobów. Przykładem są województwa kujawsko-pomorskie i mazowieckie, które uwzględniły kolejki i uzasadniły nowe inwestycje.
• Integracja z innymi obszarami: WPT w województwach lubuskim i małopolskim łączą diagnostykę obrazową z onkologią, kardiologią i neurologią, skracając procesy lecznicze.
• Rozszerzenie działań: województwo kujawsko-pomorskie zwiększyło liczbę nowych aparatów RM do 10 w wybranych powiatach, zmniejszając odległości do badań (do 40 km). 
• Województwa śląskie i zachodniopomorskie wprowadziły rekomendacje dotyczące monitoringu i optymalizacji.

Autor zauważa także następujące wady aktualizacji WPT:

• Nierównomierny postęp: w województwach opolskim, podkarpackim i wielkopolskim brak aktualizacji danych sugeruje stagnację.
• Marginalizacja odwróconej piramidy: Koncepcja ta, kluczowa dla odciążenia szpitali, jest pomijana w WPT lub traktowana ogólnikowo.
• Brak systemowego podejścia: Skupienie na inwestycjach sprzętowych kosztem reform organizacyjnych i kadrowych ogranicza kompleksowość planów.

Realizacja KPT w zaktualizowanych WPT

Analiza WPT i KPT pokazuje, że większość województw realizuje cele KPT poprzez inwestycje w sprzęt diagnostyczny, tworzenie pracowni RM i modernizację infrastruktury, co poprawia dostępność badań. Jednak zgodność planów regionalnych z krajowym jest zróżnicowana. Początkowe WPT z 2021 roku były zbyt ogólne i mało przejrzyste w stopniu powalającym na nieobiektywną interpretację umożliwiającą realizację partykularnych interesów. Natomiast aktualizacje z 2024 roku wprowadzają więcej danych i skupiają się na poprawie diagnostyki obrazowej. Kluczowe atuty to szczegółowe metryki i integracja z innymi dziedzinami systemu zdrowia, choć wyzwaniem pozostaje brak jednolitych danych, utrudniający porównywanie planów i ocenę systemu na poziomie krajowym.

W świetle powyższych obserwacji autor proponuje następujące propozycje ujednolicenia WPT:

• Standardowe wskaźniki: Liczba aparatów RM, wiek sprzętu, czasy oczekiwania, obciążenie pracowni, odległości lub czas dojazdu do placówek.
• Jednolita struktura: Ustandaryzowanie sekcji dotyczących diagnostyki w każdym WPT.
• Integracja z MPZ: Włączenie danych z BASiW do wszystkich planów.
• Monitorowanie odwróconej piramidy: Wprowadzenie mierników liczby badań w POZ i AOS w porównaniu do szpitali.

Wnioski

KPT i WPT mają potencjał, by odpowiadać na oczekiwania społeczne, zapewniając sprawiedliwą alokację zasobów. Aktualizacje z 2024 roku wskazują na postęp w ich tworzeniu w postaci precyzyjnych danych i inwestycji. Jednocześnie nie spełniają w pełni nadziei ustawodawcy legitymizującego plany transformacji i pierwotnych ich założeń sformułowanych w raporcie R. Mołdacha dla Komisji Europejskiej. Ujednolicenie danych, integracja z MPZ i większy nacisk na reformy systemowe są kluczowe dla stworzenia spójnego i efektywnego systemu ochrony zdrowia, który w pełni zrealizuje ideę wartości publicznej.

Tomasz Rowiński, Emilia Kowalczyk, Robert Mołdach

Fot.: Jose A.Thompson (Unsplash)

Niepewna przyszłość pilotażu

Czy pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego (CZP) ma szansę stać się trwałą reformą, czy też jego efekty okażą się ograniczone i trudne do utrzymania w dłuższej perspektywie? To pytanie warto postawić dziś, gdy doświadczenia psychiatrii dziecięcej pokazują, że nawet dobrze zaplanowane zmiany mogą napotkać bariery organizacyjne i wydłużające się kolejki. 

Pilotaż CZP, wprowadzony w 2018 roku na który wydano już blisko 8 mld PLN, opiera się na leczeniu środowiskowym, blisko miejsca zamieszkania pacjenta. Każde centrum obejmuje swoim zasięgiem mieszkańców konkretnego powiatu/dzielnicy lub grupy powiatów/dzielnic, oferując kompleksową pomoc – od poradni, przez pomoc kryzysową, po oddziały dzienne i całodobowe. Jego celem jest zwiększenie dostępności do pomocy psychiatrycznej i psychologicznej, jej proporcjonalność, skrócenie czasu oczekiwania, leczenie bliżej domu oraz ograniczenie hospitalizacji na rzecz leczenia uwzględniającego zasoby w społeczności lokalnej, czyli upraszczając terapii środowiskowej.

Jednak, zgodnie z koncepcją trójkąta strategicznego Moore’a, powodzenie reformy wymaga równowagi między trzema elementami: jasno zdefiniowaną wartością publiczną, stabilną legitymizacją polityczno-społeczną oraz odpowiednimi zdolnościami wykonawczymi. Brak spójności w tych obszarach może ograniczyć długofalowy efekt pilotażu i utrudnić transformację psychiatrii dorosłych w Polsce.

Lekcje z psychiatrii dziecięcej i zastosowanie trójkąta strategicznego Moore’a

Artykuł o dysfunkcji tworzenia wartości publicznej Szymona Brzósko i Roberta Mołdacha (Brzósko & Mołdach, 2025) uświadomił nam podobieństwo opisanych tam zjawisk do obrazu doświadczeń z prac Zespołu ds. zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży w Ministerstwie Zdrowia (Minister Zdrowia, 2018a), jak relacjonuje Tomasz Rowiński. Te same mechanizmy powtarzają się obecnie w Zespole ds. rozwiązań systemowych w Centrach Zdrowia Psychicznego (Minister Zdrowia, 2024). W psychiatrii dziecięcej brak spójności doprowadził do utraty szansy na pomnażanie wartości publicznej, co objawiło się m.in. zabetonowaniem kolejek i niespełnionymi oczekiwaniami beneficjentów. 

Aby uniknąć podobnego scenariusza w psychiatrii dorosłych, autorzy proponują zastosowanie trójkąta strategicznego Marka Moore’a jako ramy analitycznej. Pozwala ona zrozumieć dynamikę procesów decyzyjnych w zarządzaniu publicznym, gdzie usługi angażują wielu interesariuszy i wpływają na miliony obywateli. Trójkąt Moore’a obejmuje trzy fundamentalne pytania z perspektywy zarządzania usługami publicznymi: 

• Czy w ramach polityki publicznej jak najszerzej uzgodniono wartość publiczną?
• Czy państwo lub podmioty/instytucje odpowiedzialne za jej rozwój posiadają zdolności wykonawcze do realizacji?
• Czy rozwiązanie ma wystarczającą legitymizację polityczno-społeczną, akceptowaną przez aktualnych decydentów oraz szeroko pojętych interesariuszy i beneficjentów zmiany?

W ocenie autorów, ta koncepcja dobrze wyjaśnia „zmęczenie” podmiotów leczniczych, decydentów i specjalistów w ramach najdłuższego pilotażu w historii polskiego systemu ochrony zdrowia. Pilotaż CZP, trwający od 2018 roku, stoi na rozdrożu między ogromną szansą na transformację systemu a ryzykiem zmarnowania zasobów publicznych i kapitału społecznego, który powstał w trakcie jego trwania. Analiza ta pozwala nie tylko zidentyfikować bieżące wyzwania, ale także wskazać ścieżki do ich przezwyciężenia, z uwzględnieniem doświadczeń z psychiatrii dziecięcej.

(Nie)Uzgodniona Wartość Publiczna

Historia pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego pokazała, że na poziomie deklaracyjnym wartość publiczna została zdefiniowana stosunkowo jasno m.in.: szybki dostęp do pomocy blisko miejsca zamieszkania, koordynacja usług w całym kontinuum opieki oraz odejście od modelu zdominowanego przez hospitalizację. Te cele, zdefiniowane także na poziomie kolejnych edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, miały odpowiadać na problemy osób w kryzysach psychicznych, które często tracą pracę oraz bliskie relacje (rodzinę, przyjaciół). Zostały one sformułowane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia uruchamiającym pilotaż (Minister Zdrowia, 2018b), jego późniejszych nowelizacjach, a także w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) (Prezes NFZ, 2018; Prezes NFZ, 2020). Komunikaty rządowe i strategie zdrowotne powtarzały motyw wyrównywania szans dostępu do opieki, co podkreślało społeczną wartość programu. Jednakże, kluczowy problem ujawnił się w braku odpowiedzi na pierwotne pytanie: czy w tak zorganizowanych podmiotach leczniczych pacjenci zdrowieją psychicznie szybciej i skuteczniej? 

Konflikt między środowiskiem zaangażowanych specjalistów (m.in. lekarzy psychiatrów) a urzędnikami NFZ doprowadził do pierwszego poważnego kryzysu w pilotażu, mimo początkowej legitymizacji ze strony decydentów i zdolności organizacyjnych państwa. W praktyce wartość publiczna okazała się „dynamicznym” celem – wielokrotnie modyfikowanym i różnie interpretowanym. Kolejne decyzje o przedłużaniu pilotażu, bez ustalenia twardej daty zakończenia i logicznego przejścia do rozwiązań systemowych, powodowały, że „wartość” traciła ostre kontury. Funkcjonowała raczej jako idea niż konkretne zobowiązanie państwa, poparte zarezerwowanymi środkami finansowymi. W szczytowym kryzysie, wywołanym próbą siłowego przeforsowania „innego modelu”, pojęcie „centrów zdrowia psychicznego” nabrało wielu znaczeń, zależnych od pozycji mówiącego. Kulminacja nastąpiła 5 grudnia 2024 roku, gdy decydenci używali pojęcia CZP przewrotnie – zachowując nazwę, ale zmieniając jej desygnat. To doprowadziło do erozji zaufania do Ministerstwa Zdrowia i NFZ, ujawniając pełzający brak ostatecznego uzgodnienia wartości publicznej w praktyce, mimo ustawowych zapisów.

Bez jasno określonej, stabilnej wizji i realnego zaangażowania państwa, idea CZP staje się pustym hasłem. Szansa na realną poprawę opieki psychiatrycznej zamienia się w chaos, pogłębiający nieufność i cierpienie osób potrzebujących pomocy. 

Na samym początku nie zadbano o poprawny model ewaluacyjny (badawczy), który w trakcie i na końcu pilotażu dostarczałby naukowo wiążącej wiedzy o zdrowieniu pacjentów, stopniu osiągania celów oraz kontroli zmiennych. Ten „pierworodny błąd” legł u podstaw frustracji wszystkich stron w projekcie o wartości 8 miliardów złotych, mającym charakter naukowy – miał dostarczyć wiedzy pewnej decydentom. Zarządzenie Prezesa NFZ wprowadziło Załączniki nr 3 i nr 5 monitorujące pracę centrów, ale nie dostarczały one odpowiedzi na kluczowe problemy ani nie zapewniały metodologicznie poprawnej informacji. Zebrane dane nie pozwalały na wiarygodne określenie trendów czy oceny skuteczności, czyniąc zarządzenie w dużej mierze pustym zapisem, nie przekładającym się na wnioski czy usprawnienia. Brak rzetelnych danych ewaluacyjnych, w połączeniu ze zmianami decydentów w Ministerstwie Zdrowia, pogłębiał chaos i brak konsensusu co do wartości publicznej dla pacjentów i systemu ochrony zdrowia. Każda zmiana personalna przynosiła nową wizję, prowadząc do rozbieżnych interpretacji celów. Przykładem jest likwidacja Biura ds. Pilotażu, różna interpretacja „rezerwy” przez oddziały wojewódzkie NFZ czy ogłaszanie konkursów na tożsame zakresy do CZP na obszarze pilotażu. Skomplikowało to finansowanie i funkcjonowanie centrów, prowadząc do sytuacji powolnej utraty płynności finansowej realizatorów pilotażu. W efekcie, zamiast jednolitej polityki opartej na dowodach, pilotaż stał się zlepkiem indywidualnych agend, osłabiając spójność i skuteczność. 

Rozbieżne podejścia i brak ciągłości strategicznej sprawiły, że CZP funkcjonowały w atmosferze niepewności, z priorytetami zależnymi od aktualnego kierownictwa. Różnice w politykach, połączone z brakiem ewaluacji, zamieniły ambitny projekt w mozaikę sprzecznych priorytetów, gdzie liderzy narzucali wizje bazując na błędnych metodologicznie danych. W rezultacie, program stał się polem eksperymentów, ugrzązł w chaosie, zamiast przynosić coraz większej liczbie pacjentów realną poprawę.

Sta(la)bilność decyzji politycznych

Decydenci polityczni legitymizowali projekt językiem misji: „nowoczesny, środowiskowy model opieki dla całego kraju”. Taka narracja tworzyła szeroką, lecz miękką legitymizację – opartą na ogólnych korzyściach, ale bez formalnych ram czyniących wartość prawnym i organizacyjnym standardem. Brak jasnego terminu przejścia z „testu” do „polityki” sprawiał, że zgoda społeczna i polityczna była w dużej mierze symboliczna. Społeczna legitymizacja wydawała się silna, ale polityczna pozostawała chwiejna.

Najdłuższy pilotaż w historii polskiego systemu zdrowia psychicznego trwa, lecz jego zakończenie przesuwa się wraz z kalendarzem politycznym, nie merytorycznym harmonogramem. NFZ legitymizował zmianę warunkowo: akceptując kierunek, ale podkreślając rozliczalność i kontrolę wydatków. De facto odbywało się to poza wynikami pilotażu, gdyż brakowało uzgodnionego modelu badawczego i metodologii (Załączniki nr 3 i nr 5 do zarządzeń Prezesa NFZ). Dyskusja wokół ryczałtu populacyjnego ujawniła pęknięcie w trójkącie Moore’a. Z perspektywy płatnika model fee-for-service zapewniał większą przejrzystość i kontrolę, natomiast dla centrów i pacjentów ryczałt był kluczowy dla elastycznego reagowania na potrzeby i proaktywnego docierania do osób w kryzysie. Brak porozumienia co do instrumentów finansowych podważał realność wdrożenia wartości publicznej – wartość bez stabilnego mechanizmu staje się deklaracją bez narzędzi. 

Środowisko profesjonalistów broniło integralności modelu, podkreślając potrzebę utrzymania standardów i stabilnego finansowania dla długofalowego planowania. Państwo, poprzez aparat kontroli (np. wybrane raporty NIK), wskazywało na braki organizacyjne, zły nadzór NFZ i przedłużającą się „tymczasowość”. Lekarze psychiatrzy i dyrektorzy podmiotów realizujących pilotaż legitymizowali rozwiązanie praktyką – CZP objęły znaczną część dorosłej populacji – ale domagali się przewidywalności i trwałości systemu, której dotąd brakuje. Ponadto, sam pilotaż stał się elementem transformacji opieki psychiatycznej włączając kluczowe podmioty takie jak szpitale psychiatryczne. Bardzo dobrym przykładem jest województwo małopolskie, gdzie lokalnie uzgodniono wartość publiczną. Jest to województwo, które prawie w całości jest pokryte siecią CZP, odwrócono w nimi piramidę świadczeń (liczba hospitalizacji jest poniżej zakładanego wskaźnika 25 łóżek na 100.000 mieszkańców), rozwinięto świadczenia ambulatoryjne, dzienne i środowiskowe (blisko 60% wojewódzkiego budżetu w zakresie opieki psychiatrycznej jest w dziale „świadczeń pozaszpitalnych”). 

Zdolności organizacyjne podmiotów leczniczych: „cud nad Wisłą”

Pomimo braku uzgodnionej wartości publicznej i labilnej legitymizacji politycznej, pilotażem objęto ponad 50% dorosłej populacji Polski. Ponadto, ponad 100 aplikacji różnych podmiotów leczniczych czeka na rozpatrzenie i włączenie do programu CZP. To ogromny kapitał społeczny w ochronie zdrowia, wytworzony na fali zmian – wbrew oporowi niektórych urzędników NFZ i decydentów Ministerstwa Zdrowia. Program dał szansę na realizację wartości publicznej, jaką jest proces zdrowienia po kryzysie psychicznym. W ocenie autorów, ten aspekt trójkąta Moore’a stanowi swoisty „cud nad Wisłą” – zdolności operacyjne podmiotów leczniczych wykazały się zaskakującą odpornością i adaptacyjnością, mimo systemowych niedociągnięć. Podmioty lecznicze, w tym szpitale psychiatryczne i ośrodki ambulatoryjne, zdołały zorganizować kompleksową opiekę w warunkach niepewności finansowej i regulacyjnej. Na przykład, w wielu centrach wprowadzono innowacyjne rozwiązania, takie jak zespoły kryzysowe działające w terenie (zespoły mobilne), co pozwoliło na interwencje w domach pacjentów, redukując potrzebę hospitalizacji.

Z doświadczeń Tomasza Rowińskiego wynika, że te zdolności operacyjne opierają się na zaangażowaniu profesjonalistów – psychiatrów, psychologów, pielęgniarek, asystentów zdrowienia i wielu innych specjalistów– którzy, mimo niepewności i tymczasowości, utrzymują wysoki poziom usług. Z kolei kapitał społeczny zbudowany wokół programu obejmuje nie tylko personel medyczny, ale także lokalne społeczności i organizacje pozarządowe, które wspierały wdrażanie modelu środowiskowego.

W ocenienie Tomasza Rowińskiego, od 2018 r. średni odsetek populacji objętej wsparciem CZP w ramach budżetu powierzonego zwiększył się prawie o 50 proc. Te same podmioty lecznicze, które otrzymywały pieniądze za świadczone usługi, obejmowały dużo mniejszy odsetek populacji. Po przekształceniu się w centrum zdrowia psychicznego obserwujemy stały wzrost odsetka populacji, której dotyczy pomoc. Udało się to zrobić za te same pieniądze w przeliczeniu na jednego mieszkańca. I to bez tradycyjnie rozumianych nadwykonań – dodaje autor.

Ten przykład pokazuje, jak elastyczne finansowanie i koordynacja usług mogą realnie wspierać zdrowienie, budując zaufanie wśród beneficjentów. Jednak te osiągnięcia są kruche – bez stabilnego wsparcia systemowego, zdolności operacyjne mogą się wyczerpać. Należy podkreślić, że ten „cud” wynika z oddolnej inicjatywy, ale wymaga wzmocnienia przez państwo, aby uniknąć wypalenia zasobów ludzkich i organizacyjnych. W kontekście zarządzania publicznego, zdolności te dowodzą potencjału reformy, ale jednocześnie podkreślają potrzebę lepszej integracji z pozostałymi elementami trójkąta Moore’a, aby przekuć tymczasowe sukcesy w trwałe zmiany systemowe.

Contra spem spero

Zgodnie z modelem Moore’a, w pilotażu CZP osiągnięto zgodę na poziomie idei, częściową co do narzędzi oraz kruchą legitymizację formalną. Trójkąt strategiczny wnosi strukturalne uporządkowanie myślenia o zmianie w polityce publicznej, pozwalając nie tylko zdefiniować wartość publiczną, ale też sprawdzić zdolności państwa do wdrożenia oraz poparcie polityczno-społeczne dla trwałości. W przypadku CZP model ten ujawnia, że nawet szeroko akceptowana idea może pozostać krucha bez spójności między tymi trzema wymiarami: ideą, narzędziami i legitymizacją. 

Brak tej spójności prowadzi do „zmęczenia” wszystkich stron. Podmioty lecznicze borykają się z niejasnymi wytycznymi i rosnącymi korektami finansowymi, tracąc motywację. Podmioty lecznicze, które w pełni wdrażają opiekę środowiskową opartą o zasoby społeczności lokalnej, tracą najwięcej na „tymczasowości”, a zyskują niekoniecznie te, które tak dużo inwestują w rozwój tej formy leczenia. Decydenci, zmieniający się z ekipami rządzącymi, wprowadzają sprzeczne wizje, destabilizując program. Specjaliści, w tym psychiatrzy, odczuwają frustrację z braku danych ewaluacyjnych i ciągłych zmian, utrudniających wsparcie pacjentów. To zmęczenie wynika z wieloletniego braku konsensusu co do celów oraz niewystarczającego wsparcia systemowego, które pozwoliłoby na stabilne wdrożenie reform. 

Są jednak ludzie – specjaliści, lekarze, pracownicy podmiotów leczniczych – gotowi zmieniać polską psychiatrię na lepsze. Pytanie brzmi, czy Ministerstwo Zdrowia zapewni w końcu spójną wizję, stabilne finansowanie i jasne ramy działania, by przekuć ich energię w trwały sukces, czy pozwoli, by zapał zgasł w biurokratycznych niepewnościach? 

Bibliografia

Brzósko, S., & Mołdach, R. (2025). Gdy współtworzenie szkodzi: o „dysfunkcji” tworzenia wartości publicznej. Public Value Agreement.

Minister Zdrowia. (2018a). Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 lutego 2018 r. w sprawie powołania Zespołu do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży.

Minister Zdrowia. (2018b). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego. Dziennik Ustaw 2018 poz. 852.

Minister Zdrowia. (2024). Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2024 r. w sprawie powołania Zespołu do spraw zmian systemowych w centrach zdrowia psychicznego. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia.

Prezes NFZ. (2018). Zarządzenie Nr 55/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 czerwca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju programy pilotażowe w zakresie centrów zdrowia psychicznego.

Prezes NFZ. (2020). Zarządzenie Nr 55/2020/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego.

Szymon Brzósko, Robert Mołdach

Porażka współtworzenia

Wyobraźcie sobie sytuację, w której szpital wprowadza nowy model opieki nad pacjentami z cukrzycą typu 2. Zespół projektowy, pełen najlepszych intencji, postanawia zaangażować samych pacjentów w proces współtworzenia. Organizują warsztaty, ankiety i grupy robocze, gdzie chorzy dzielą się swoimi doświadczeniami, potrzebami i pomysłami. Wszystko wydaje się obiecujące – nowa usługa ma być idealnie dopasowana do ich realiów.

Jednak po wdrożeniu rzeczywistość okazuje się brutalna. Wielu pacjentów czuje się przytłoczonych natłokiem nowych zaleceń i narzędzi. Niektórzy rezygnują z wizyt kontrolnych, bo choć ich głos był „wysłuchany”, w praktyce został zignorowany. Rozwiązania, które wprowadzono, bardziej odpowiadały potrzebom personelu medycznego niż samym zainteresowanym. Zamiast poprawy jakości życia, pojawia się frustracja; zamiast lepszych wskaźników zdrowotnych – stagnacja. Zamiast sukcesu – porażka, która kosztuje wszystkich: pacjentów, szpital i cały system.

To właśnie zjawisko, które badacze określają mianem „dysfunkcji współtworzenia” – sytuacje, w których procesy mające zwiększać wartość publiczną prowadzą do niezamierzonych negatywnych skutków.

Dlaczego ten temat jest tak ważny? Rama wartości publicznej Marka Moore’a

Koncepcja „dis/value”, czyli dysfunkcji lub dewaluacji współtworzenia wartości publicznej, opisana przez Erikssona, Williamsa i Hellströma w 2023 roku, zyskuje na znaczeniu w kontekście zarządzania politykami publicznymi. Aby zrozumieć jej głębsze implikacje, warto odnieść się do ram wartości publicznej opracowanych przez Marka H. Moore’a, pioniera w dziedzinie zarządzania publicznego. Moore w swoim modelu podkreśla, że skuteczne zarządzanie publiczne opiera się na trójkącie strategicznym (strategic triangle), składającym się z trzech wzajemnie powiązanych elementów: wartości publicznej (public value), legitymizacji i wsparcia (legitimacy and support) oraz zdolności operacyjnych (operational capabilities).

Wartość publiczna to rdzeń – chodzi o rezultaty, które są pożądane przez społeczeństwo, takie jak poprawa zdrowia, równość czy efektywność usług. Legitymizacja i wsparcie obejmują poparcie od kluczowych interesariuszy, w tym polityków, obywateli i organizacji, co zapewnia autoryzujące środowisko (authorising environment) niezbędne do działania. Natomiast zdolności operacyjne to zasoby, umiejętności i procesy, które pozwalają na rzeczywistą realizację celów.

Tradycyjnie, mówiąc o współtworzeniu, współprojektowaniu czy współinnowacji w usługach publicznych, skupiamy się wyłącznie na pozytywach. Zakładamy, że aktywne angażowanie obywateli automatycznie podnosi wartość publiczną, prowadząc do efektywniejszych usług, bo uwzględnia głos samych zainteresowanych. W ramach trójkąta Moore’a współtworzenie mogłoby wzmacniać wszystkie elementy: zwiększać wartość poprzez lepsze dopasowanie usług, budować legitymizację przez partycypację i rozwijać zdolności operacyjne dzięki nowym pomysłom. Tymczasem badania pokazują, że nie zawsze tak jest – czasem efekt jest wręcz odwrotny, zakłócając równowagę trójkąta. Dysfunkcja może erodować legitymizację, gdy obywatele czują się oszukani, osłabiać wartość publiczną poprzez wzmocnienie nierówności i przeciążać zdolności operacyjne, jeśli procesy są źle zarządzane. Zrozumienie tego w kontekście modelu Moore’a pomaga unikać pułapek i budować bardziej zrównoważone strategie publiczne.

Czym właściwie jest „dysfunkcja”?

Dysfunkcja/dewaluacja to niezamierzone negatywne efekty i konsekwencje procesów współtworzenia usług publicznych. Zamiast pozytywnych wyników, interakcje te mogą niszczyć wartość lub generować rezultaty bardziej szkodliwe niż korzystne. Jak podkreślają autorzy, dysfunkcja jest nieuniknionym skutkiem interakcji między dostawcami usług a ich użytkownikami. Nie chodzi o błąd w systemie, lecz o jego naturalną cechę, którą trzeba przewidywać i zarządzać – szczególnie w świetle trójkąta Moore’a, gdzie brak równowagi między wartością, wsparciem i zdolnościami może prowadzić do systemowych porażek.

W tym kontekście kluczowe staje się rozróżnienie między wartością publiczną a wartością prywatną, które często wchodzą ze sobą w konflikt podczas procesów współtworzenia. Wartość publiczna, zgodnie z modelem Moore’a, odnosi się do zbiorowych korzyści pożądanych przez społeczeństwo jako całość – takich jak sprawiedliwość społeczna, równy dostęp do usług czy długoterminowa efektywność systemów publicznych. Z kolei wartość prywatna koncentruje się na indywidualnych lub grupowych zyskach, służących konkretnym osobom lub podmiotom, jak osobiste zadowolenie, oszczędności czasu czy finansowe korzyści. W procesach współtworzenia, gdzie aktorzy publiczni (np. instytucje państwowe) współpracują z prywatnymi (obywatele, organizacje pozarządowe czy firmy), te dwie sfery wartości mogą być zarówno współtworzone, jak i wspólnie degradowane.

Na przykład, przestrzeń współtworzenia i społeczeństwo obywatelskie mogą generować wartość prywatną dla wybranych jednostek lub grup, podczas gdy sektor publiczny ma za zadanie tworzyć wartość publiczną i społeczną. W złożonych środowiskach usług publicznych, cele wartości publicznej i prywatnej często się krzyżują, prowadząc do destrukcji wartości na styku tych sfer.

Ten konflikt wpisuje się w szerszą drogę od „Ja” do „My” – czyli przejścia od indywidualnych interesów (egoistyczne „Ja”, skupione na prywatnych wartościach) do zbiorowej harmonii („My”, opartej na wartości publicznej). Współtworzenie usług publicznych ma teoretycznie ułatwiać tę transformację, budując most między osobistymi potrzebami a wspólnym dobrem poprzez usieciowane relacje, w których wartość powstaje tylko w interakcjach między stronami.

Jednak konkurencja między wartościami prywatnymi a publicznymi może tę drogę utrudniać: indywidualne „Ja” dąży do maksymalizacji własnych korzyści (np. szybszej opieki medycznej dla siebie), co może podważać zbiorowe „My” (np. równy dostęp dla wszystkich). W rezultacie, zamiast integracji, pojawia się dysfunkcja – prywatne interesy dominują, wzmacniając nierówności, lub publiczne cele są ignorowane, prowadząc do frustracji i dewaluacji całego procesu.

Aby to zilustrować, pomyślcie o grupie przyjaciół planujących wspólne wakacje. Wszyscy mają głos, wszyscy uczestniczą w decyzjach – brzmi idealnie? Niekoniecznie. Taki „demokratyczny” proces często kończy się kłótniami, kompromisami, które nikogo nie satysfakcjonują, i wakacjami wspominanymi raczej negatywnie. W tym scenariuszu wartość prywatna (indywidualne preferencje, jak wybór plaży dla relaksu jednego przyjaciela) konkuruje z wartością publiczną grupy (wspólne „My”, czyli harmonijna podróż dla wszystkich). Jeśli „Ja” jednego uczestnika – np. uparte dążenie do luksusowego hotelu – przeważy, może zniszczyć zbiorową radość, prowadząc do dewaluacji całej przygody. Podobnie w usługach publicznych, brak zarządzania tą konkurencją zamienia współtworzenie w źródło konfliktu, gdzie prywatne korzyści jednych niszczą publiczną wartość dla ogółu.

Trzy poziomy tworzenia/niszczenia wartości

Proces tworzenia lub niszczenia wartości odbywa się na trzech poziomach, co można analizować przez pryzmat trójkąta strategicznego Moore’a, gdzie dysfunkcja zakłóca równowagę na poziomie indywidualnym, grupowym i społecznym.

Na poziomie indywidualnym, dotyczącym samego pacjenta czy użytkownika, współtworzenie może przynieść poczucie własnej skuteczności, zwiększoną wiedzę, poczucie przynależności i realną poprawę zdrowia czy sytuacji życiowej – wzmacniając tym samym wartość publiczną. Ale równie dobrze może prowadzić do frustracji, rozczarowania, braku sprawczości, a nawet utraty poczucia własnej wartości, co podważa legitymizację procesu. Powody? Słaba komunikacja, nieprofesjonalne zachowanie personelu, źle zaprojektowane informacje czy ograniczenia czasowe. Weźmy przykład konsultacji dotyczących nowej linii autobusowej: mieszkańcy spędzają wieczory na spotkaniach, wypełniają ankiety, czują, że współkształtują przyszłość dzielnicy. A potem okazuje się, że trasa była ustalona wcześniej z powodów technicznych, a ich opinie lądują w koszu.

Na poziomie grupowym, obejmującym społeczności czy grupy pacjentów, korzyści to usprawnione usługi dostosowane do specyficznych potrzeb, lepsze zrozumienie problemów różnych grup i skuteczniejsze interakcje między nimi – co buduje zdolności operacyjne. Jednak dewaluacja pojawia się, gdy usługi nie uwzględniają tych potrzeb, wzmacniając istniejące nierówności i osłabiając wsparcie społeczne. Głównym ryzykiem jest rekrutacja do procesów współtworzenia osób lepiej sytuowanych ekonomicznie, zawodowo czy społecznie, nawet z grup mniejszościowych – co daje fałszywy obraz reprezentatywności. Wyobraźcie sobie radę dzielnicy dyskutującą o nowym przedszkolu: uczestniczą głównie wykształceni, zamożni rodzice, którzy mogą sobie pozwolić na wieczorne spotkania. Głosy rodziców pracujących na zmiany, samotnych matek czy osób w trudnej sytuacji materialnej pozostają niesłyszalne.

Wreszcie, na poziomie społecznym, dotyczącym interesu publicznego, pozytywne efekty to wzrost zaufania, poprawa efektywności i innowacyjności systemu oraz wzmocnienie demokracji partycypacyjnej – harmonizujące cały trójkąt Moore’a. Ale dewaluacja następuje, gdy naruszane są szersze wartości, jak sprawiedliwość, równy dostęp czy odpowiedzialność publiczna, co zagraża legitymizacji. Głównym zagrożeniem jest zacieranie odpowiedzialności organizacji publicznych, które przerzucają obowiązki na NGO, rodziny czy stowarzyszenia. Przykładem może być system „adopcji” parków przez mieszkańców: brzmi ekologicznie i demokratycznie, ale w praktyce bogate dzielnice mają piękne zieleńce, a biedne – zaniedbane, bo mieszkańcom brakuje czasu i środków.

Lekcje z rzeczywistości: trzy studia przypadku

Lekcje z rzeczywistości płyną z trzech studiów przypadku z sektora opieki zdrowotnej, które badacze przeanalizowali, by pokazać mechanizmy dysfunkcji – i jak one zakłócają trójkąt strategiczny Moore’a.

W pierwszym, dotyczącym rehabilitacji płucnej w Wielkiej Brytanii, pacjenci z chorobami płuc współtworzyli program, ale mimo zaangażowania wielu czuło się gorzej niż przedtem. Powodem była słaba komunikacja personelu medycznego, nieprofesjonalnie przygotowane informacje i brak zrozumienia, jak uwagi pacjentów są wykorzystywane – co skutkowało niską frekwencją, frustracją i pogorszeniem samopoczucia, osłabiając wartość publiczną i zdolności operacyjne.

Drugi przypadek to profilaktyka raka wśród imigrantów w Szwecji: program zachęcał do badań, angażując lokalnych liderów do współprojektowania. Pozytywnym efektem był wzrost uczestnictwa o 42 procent, ale problemem rekrutacja najlepiej zintegrowanych imigrantów z lepszą sytuacją ekonomiczną i społeczną. W rezultacie najbardziej potrzebujące grupy pozostały poza systemem, co podważa legitymizację i równość w trójkącie Moore’a.

Trzeci przykład to centrum wsparcia dla chorych na raka w Szwecji, gdzie pacjenci onkologiczni współtworzyli i prowadzili miejsce spotkań. Powstało fizyczne centrum, co było sukcesem, ale problemy były podobne: lepsza reprezentacja „lepiej sytuowanych” pacjentów, a w szwedzkiej kulturze finansowanie publicznych usług z prywatnej dobroczynności budzi podejrzliwość. Ryzyko to zacieranie odpowiedzialności publicznych organizacji, przerzucanie usług na przyjaciół, rodziny i stowarzyszenia – co może wykluczać pewne grupy i tworzyć wartość dla jednych, niszcząc ją dla innych w systemie, zakłócając tym samym cały trójkąt strategiczny.

Analogia z metodyką poprawy jakości: „miary równoważące”

Koncepcja „dysfunkcji” współtworzenia znajduje swoje odzwierciedlenie w metodyce poprawy jakości w medycynie, szczególnie w koncepcji „miar równoważących” (balancing measures), które wywodzą się z podejścia do zarządzania jakością w opiece zdrowotnej, takich jak model IHI (Institute for Healthcare Improvement). Miary równoważące to narzędzia stosowane w procesach doskonalenia usług, które mają na celu identyfikację i monitorowanie niezamierzonych negatywnych konsekwencji wprowadzanych zmian, które z założenia mają poprawić określony aspekt systemu – np. skrócenie czasu oczekiwania na wizytę. Ich geneza sięga metodologii Lean i Six Sigma, które w latach 90. XX wieku zaczęto adaptować w ochronie zdrowia, aby zapewnić, że poprawa w jednym obszarze (np. efektywności) nie powoduje szkód w innym (np. dostępie do usług). Miary równoważące są kluczowe w holistycznym podejściu do zarządzania zmianą, ponieważ zmuszają do spojrzenia poza główne cele i uwzględnienia potencjalnych kosztów ubocznych.

Podobnie dysfunkcja współtworzenia, opisana przez Erikssona i współpracowników, wskazuje, że inicjatywy takie jak współtworzenie, z założenia mające generować wartość publiczną, mogą jednocześnie wywoływać szkodliwe efekty, jeśli nie są odpowiednio zarządzane. Ta paralela rezonuje z trójkątem strategicznym Moore’a, gdzie brak równowagi między wartością publiczną, legitymizacją i zdolnościami operacyjnymi prowadzi do erozji wartości systemu. Na przykład, wprowadzenie nowego systemu kolejkowego może skrócić czas oczekiwania na wizytę (wartość publiczna), ale jeśli wyklucza pacjentów niekorzystających z Internetu, podważa legitymizację (brak wsparcia społecznego) i ujawnia ograniczenia zdolności operacyjnych (np. brak alternatywnych kanałów dostępu). Miary równoważące w tym przypadku mogłyby obejmować monitorowanie odsetka pacjentów wykluczonych z systemu, aby zidentyfikować i zminimalizować negatywne skutki.

Obie koncepcje – dysfunkcja i miary równoważące – zachęcają do holistycznego spojrzenia, by uniknąć „tragedii współprojektowania” i zapewnić pozytywny bilans działan. Wspólnym mianownikiem jest świadomość pułapek i niezamierzonych konsekwencji, które mogą podkopać sukces inicjatywy. Dzięki miarodajnemu monitorowaniu i zarządzaniu ryzykami można lepiej zrównoważyć trójkąt Moore’a, zapewniając, że współtworzenie nie tylko generuje wartość, ale także minimalizuje jej destrukcję.

Co robić? Przewodnik w kontekście trójkąta Moore’a i łańcucha wartości publicznej.

Aby zarządzać dysfunkcją w procesach współtworzenia, warto wykorzystać dobrą praktykę, integrując ją nie tylko z trójkątem strategicznym Moore’a – skupiającym się na równoważeniu wartości publicznej, legitymizacji i wsparcia oraz zdolności operacyjnych – ale także z jego koncepcją łańcucha wartości publicznej (Public Value Chain). W modelu Moore’a, łańcuch ten opisuje proces tworzenia wartości publicznej jako sekwencję kroków, w której zasoby (w tym ludzkie i finansowe) są przekształcane w działania, a te w rezultaty pożądane przez społeczeństwo. Kluczową rolę odgrywają tu beneficjenci (beneficiaries) – bezpośredni odbiorcy usług, tacy jak pacjenci czy mieszkańcy, którzy czerpią korzyści z poprawy jakości życia; obligatariusze (obligatees) – ci, którzy ponoszą koszty lub obowiązki, np. podatnicy finansujący system, ale nie zawsze bezpośrednio korzystający; public spirit (duch publiczny) – zbiorowe zaangażowanie i entuzjazm obywatelski, który napędza partycypację i buduje zaufanie; oraz wspierający pomocnicy (enablers lub facilitators) – partnerzy, tacy jak NGO, eksperci czy liderzy społeczności, którzy ułatwiają postęp, zapewniając zasoby, wiedzę i motywację.

Rozważając łańcuch wartości publicznej, kluczowe jest zidentyfikowanie, kto może zostać wykluczony na różnych etapach: beneficjenci z grup marginalizowanych (np. imigranci czy osoby ubogie) mogą nie otrzymać korzyści, jeśli procesy współtworzenia faworyzują lepiej sytuowanych; obligatariusze, jak podatnicy z niższych warstw społecznych, mogą czuć się obciążeni kosztami bez wpływu na decyzje, co eroduje legitymizację; brak public spirit wśród wykluczonych grup osłabia zbiorowe zaangażowanie, prowadząc do stagnacji a niedostateczna rola pomocników może blokować innowacje, przeciążając zdolności operacyjne. Integracja tych elementów pomaga uniknąć dysfunkcji, zapewniając, że łańcuch tworzy wartość inkluzywną, a nie destrukcyjną.

Korzystając z dobrej praktyki zacznij od kluczowych pytań, które odnoszą się bezpośrednio do łańcucha: kto naprawdę korzysta z procesów współtworzenia (beneficjenci?), czyje głosy pozostają niesłyszalne i dlaczego (obligatariusze czy grupy bez public spirit?), gdzie leżą granice – kiedy szkody przeważają nad korzyściami (np. gdy koszty dla obligatariuszy przekraczają korzyści dla beneficjentów), jak lepiej reprezentować najbardziej wrażliwe grupy (włączając pomocników) i jak eliminować uprzedzenia instytucjonalne (budując public spirit). Te pytania pomagają utrzymać legitymizację i równowagę w łańcuchu.

Przed rozpoczęciem projektu zidentyfikuj grupy ryzyka, czyli tych, którzy mogą zostać wykluczeni w łańcuchu – np. beneficjenci bez dostępu do technologii czy obligatariusze ignorowani w konsultacjach – zaplanuj różnorodne kanały rekrutacji zamiast polegać na standardowych (włączając pomocników z lokalnych społeczności), i przygotuj „miary równoważące”, by mierzyć negatywne skutki, takie jak erozja public spirit czy nierównowaga między korzyściami a kosztami. To wzmacnia zdolności operacyjne i zapewnia, że łańcuch jest tworzony płynnie.

Podczas realizacji monitoruj proces na bieżąco, nie czekając do końca, regularnie sprawdzaj, czy wszystkie głosy są słyszalne (w tym beneficjentów i obligatariuszy), i buduj systemy wczesnego ostrzegania przed dysfunkcją, np. poprzez ankiety mierzące poziom public spirit. Włączanie pomocników na tym etapie pomaga popychać sprawy, budując wartość publiczną i zapobiegając przerwom w łańcuchu.

Po zakończeniu oceń rzeczywiste efekty, nie tylko pozytywne – analizując, jak łańcuch wpłynął na beneficjantów (korzyści), obligatariuszy (koszty), public spirit (zaangażowanie) i pomocników (efektywność) – wyciągnij wnioski na przyszłość i podziel się doświadczeniami z innymi organizacjami. To zapewnia ciągłe wsparcie i legitymizację, zamykając pętlę łańcucha wartości publicznej w sposób zrównoważony.

Nie idealizuj współtworzenia: realizm w ramach Moore’a

Pamiętaj: angażowanie obywateli nie jest samo w sobie dobre ani złe; to narzędzie, które może służyć różnym celom i przynosić różne efekty. W kontekście trójkąta strategicznego Moore’a, współtworzenie może być potężnym mechanizmem wzmacniającym wartość publiczną, ale tylko jeśli jest zrównoważone z legitymizacją i zdolnościami operacyjnymi. Równie istotne jest spojrzenie przez pryzmat łańcucha wartości publicznej (Public Value Chain), który podkreśla, że wartość powstaje w sekwencji działań, gdzie beneficjenci (odbiorcy usług), obligatariusze (ponoszący koszty), public spirit (duch publiczny napędzający zaangażowanie) i popychający do przodu pomocnicy (partnerzy wspierający proces) muszą współgrać, by uniknąć dysfunkcji. Brak równowagi w tym łańcuchu – np. wykluczenie beneficjentów z grup marginalizowanych, ponadproporcjonalne uwzględnienie interesów pewnych grup potrzebujących, ignorowanie obligatariuszy czy osłabienie public spirit – może prowadzić do niszczenia wartości, zamiast jej tworzenia.

Nie chodzi o rezygnację z partycypacji, bo to byłoby katastrofą dla demokracji. Chodzi o robienie tego mądrze, z pełną świadomością ryzyk i gotowością do ich zarządzania. Zamiast ślepej wiary w siłę partycypacji, potrzebujemy dojrzałego, zbilansowanego podejścia, które uwzględnia zarówno korzyści, jak i zagrożenia – tak, by zarówno trójkąt Moore’a, jak i łańcuch wartości publicznej pozostały w równowadze. To oznacza projektowanie procesów współtworzenia, które wzmacniają public spirit, angażują różnorodnych beneficjentów i obligatariuszy oraz efektywnie wykorzystują pomocników, by wartość publiczna nie była budowana kosztem wykluczenia czy frustracji.

To nie pesymizm, lecz realizm, który może uchronić nas przed kosztownymi błędami i naprawdę poprawić jakość usług publicznych, tworząc spójny łańcuch wartości, który służy całemu społeczeństwu.

Emilia Kowalczyk

Wprowadzenie

System oceny inwestycji w systemie zdrowia IOWISZ, wprowadzony w 2016 roku, ma na celu racjonalizację inwestycji w polskim sektorze zdrowia, kierując środki publiczne i prywatne tam, gdzie najlepiej odpowiadają potrzebom społecznym. Wypełniający koncepcję wartości publicznej Marka Moore’a, system opiera się na transparentnych kryteriach oceny wspierających misję publiczną, sprawiedliwość dystrybucji zasobów i korzyści dla pacjentów. Jednak wyzwania, takie jak brak powiązania pozytywnej oceny IOWISZ z kontraktem NFZ czy nierówności w dostępie do inwestycji między dużymi i małymi placówkami, ograniczają jego skuteczność. Niniejszy artykuł analizuje, jak IOWISZ realizuje wartość publiczną, identyfikuje kluczowe problemy i proponuje rozwiązania zwiększające efektywność systemu.

Problem

IOWISZ, czyli instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia, został wprowadzony w 2016 r. w odpowiedzi na krytyczną ocenę efektywności inwestycji publicznych poczynionych szczególnie w perspektywie wspólnotowej polityki spójności 2007-2013, które realizowały niejednokrotnie interes partykularny a nie publiczny. Jednakże, jak odróżnić interes publiczny od prywatnego i jak sprawić, by partykularne ambicje nie przysłaniały celów publicznych?

Mark Moore w swojej przełomowej książce Creating Public Value: Strategic Management in Government (1995) wprowadził koncepcję wartości publicznej. Oznacza ona sprawiedliwe tworzenie dobra dla jednostek i wspólnot, odpowiadające na ich potrzeby, z poszanowaniem i uznaniem wkładu każdego człowieka. W monografii Recognizing Public Value (2013) Moore rozwinął tę ideę, proponując na wzór sprawdzonej w świecie biznesu metody rozwoju Ballanced Scorecard, narzędzie Public Value Scorecard, służące zrównoważonemu zarządzaniu publicznemu w duchu wartości publicznej, uwzględniające misję organizacji, sprawiedliwość działania oraz satysfakcję interesariuszy. W tym ujęciu wartość publiczna to korzyści i rezultaty dostarczane przez instytucje publiczne w odpowiedzi na potrzeby społeczeństwa, zgodnie z ich misją. System IOWISZ ma wypełniać tę misję, jednak skuteczność jego działania zależy od czynników dotąd nieuregulowanych i jest przez to podatna na naciski polityczne i rzecznictwo interesu różnych grup.

Założenia teoretyczne

Analizując zagadnienie inwestycji w ochronie zdrowia z perspektywy publicznej karty wynikow Moore’a (Public Scorecard), głównym celem systemu IOWISZ jest uporządkowanie inwestycji w ochronie zdrowia oraz zapewnienie racjonalnego i efektywnego wydatkowania środków publicznych w perspektywie misji publicznej, sprawiedliwości dystrybcji środków oraz korzyści dla pacjentów i personelu medycznego. Wniosek IOWISZ bierze wszystkie te perspektywy pod uwagę. Po jego złożeniu, Minister Zdrowia i wojewodowie wydają opinie o celowości inwestycji po konsultacjach z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pozytywna ocena świadczy o zgodności projektu z lokalnymi potrzebami zdrowotnymi w duchu wartości publicznej Moore’a, natomiast negatywna wskazuje na ich niedopasowanie do priorytetów polityki zdrowotnej, map potrzeb zdrowotnych i planów transformacji.

System ten ma za zadanie przeciwdziałać przypadkowym, nieuzasadnionym inwestycjom, wspierając lepszą alokację środków publicznych. W tym ujęciu IOWISZ wspiera tworzenie wartości publicznej, ponieważ inwestycje co do zasady mają być kierowane są tam, gdzie istnieje rzeczywiste zapotrzebowanie społeczne.

Praktyka działania

System IOWISZ działa na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i jest wspierany przez Ministerstwo Zdrowia, wojewodów i NFZ. Udział interesariuszy, takich jak dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ, ma zapewniać legitymizację społeczną i polityczną. Kryteria oceny opierają się na dostępnych publicznie dokumentach, co zwiększa transparentność i zaufanie społeczne.Warto jednak podkreślić, że pozytywna opinia IOWISZ nie gwarantuje uzyskania kontraktu z NFZ, ponieważ finansowanie zależy od dodatkowych czynników, takich jak budżet, regionalne priorytety czy dostępność środków. Zgodnie z tym co przewidział Moore, uzgodniona wartość publiczna w publicznym systemie zdrowia musi jeszcze uzyskać formalną legitymizację i wsparcie w postaci kontraktu z NFZ. Gdy placówka zrealizuje kosztowną inwestycję na podstawie pozytywnej oceny IOWISZ, ale nie uzyska finansowania, może to poważnie zagrozić jej stabilności finansowej i zahamować rozwój, a także obniżyć zaufanie społeczne. Wskazuje to na konieczność lepszej koordynacji między oceną IOWISZ a procesem kontraktowania w NFZ. Postulat formalnego powiązania pozytywnej oceny IOWISZ z promesą kontraktu z NFZ był wielokrotnie formułowany w domenie publicznej, jednak nie uzyskał jak dotąd legislacyjnego potwierdzenia. Jak wskazywał Robert Mołdach w raporcie wykonanym na zlecenie Komisji Europejskiej, External expertise on European Structural and Investment Funds Implementation in the healthcare sector in Poland (2019), musiałoby to być powiązane ze zwiększeniem decyzyjności narodowego płatnika, co jednak wykracza poza współczesny polityczny konsensus.

Pod względem praktycznym, system IOWISZ funkcjonuje jako narzędzie teleinformatyczne, umożliwiające ocenę wniosków według precyzyjnych kryteriów punktowych (np. 6200 punktów dla inwestycji rozszerzających zakres świadczeń). Proces ten odbywa się w jasno określonych ramach czasowych – wojewoda ma 45 dni na wydanie opinii.

Jednak system generuje również nierówności. Większe podmioty, dysponujące lepszym zapleczem finansowym i eksperckim, mogą zlecać przygotowanie profesjonalnych wniosków firmom doradczym, co zwiększa ich szanse na sukces. Natomiast mniejsze placówki, zwłaszcza borykające się z trudnościami finansowymi, często nie mają zasobów, by sporządzić wniosek zgodny z rygorystycznymi wymogami. To skutkuje ich odrzuceniem, a w konsekwencji pogłębianiem nierówności w dostępie do inwestycji i opieki zdrowotnej.

Podsumowanie:

System IOWISZ przyczynia się do budowania wartości publicznej, porządkując inwestycje zdrowotne i kierując je zgodnie z potrzebami społeczeństwa. Jego mocne strony to transparentność, określone kryteria i automatyzacja. Wymaga jednak usprawnień:

• lepszej integracji z procesem kontraktowania w NFZ, aby uniknąć ryzyka niewykorzystania pozytywnie ocenionych inwestycji,
• wsparcia mniejszych świadczeniodawców, aby zmniejszyć nierówności w dostępie do środków i zwiększyć szanse na realizację potrzeb zdrowotnych w mniej uprzywilejowanych regionach.

Robert Mołdach

Refleksje po webinarium Porozumienia dla Wartości Publicznej

Webinarium zorganizowane 14 lipca w ramach Porozumienia dla Wartości Publicznej dotyczyło roli, jaką koncepcja i metoda zarządzania publicznego oparta na wartości publicznej może odegrać w reformowaniu systemu ochrony zdrowia i szerzej zarządzania publicznego. To temat o pierwszoplanowym znaczeniu wobec wyzwań z jakimi jako kraj i społeczeństwo się mierzymy.

---

Wartość publiczna jako oś zmian w systemie zdrowia

Punkt wyjścia przedstawił Robert Mołdach, PhD. Wskazał, że dyskusja o reformie zdrowia toczy się w warunkach osłabionej wspólnotowości i kapitału społecznego. Odwołał się do refleksji Roberta Putnama, który wskazał jak rozpad więzi społecznych prowadzi do fragmentaryzacji wspólnot, a w konsekwencji do nieefektywności instytucji publicznych oraz do koncepcji wartości publicznej Marka H. Moore’a. Ta ostatnia, powstała w odpowiedzi na wyzwania współczesnej administracji, opiera się na założeniu, że rolą przywództwa publicznego nie jest tylko wdrażanie polityk, ale tworzenie trwałej wartości publicznej.

Przedstawiony został model trójkąta strategicznego Moore’a obejmujący tworzenie wartości publicznej, budowanie legitymizacji i zdolności wykonawczych. Zaznaczono, że choć podejście to wywodzi się z kontekstu amerykańskiego, jego istota – łączenie sensu działań z ich realną wykonalnością i społecznym mandatem – pozostaje uniwersalna. To pozostaje szczególnie istotne w dobie wyzwań i konfliktów.

---

Od koncepcji do praktyki – narzędzia i podejścia

W dalszej części spotkania Emilia Kowalczyk pokazała, jak trójkąt strategiczny może być wykorzystany jako narzędzie planowania i wdrażania zmian w systemie ochrony zdrowia. Gabriela Moczeniat, PhD, EMBAomówiła ideę rachunku wartości publicznej jako metody oceny działań w kontekście użyteczności społecznej, a Agnieszka Dubiel wprowadziła pojęcie łańcucha wartości publicznej – od intencji politycznej do realnych efektów odczuwanych przez obywateli.

Wskazano, że spojrzenie przez pryzmat wartości publicznej pozwala wyjść poza logikę instytucjonalną i partykularną. Umożliwia bardziej spójne podejście do planowania i oceny reform – niezależnie od tego, kto aktualnie pełni funkcję decyzyjną.

---

Czym różni się podejście oparte na wartości publicznej?

Jedno z pytań dotyczyło tego, co podejście wartości publicznej wnosi nowego wobec dotychczasowych metod zarządzania publicznego stosowanych w Polsce. Emilia Kowalczyk zaznaczyła, że różnica tkwi nie tylko w narzędziach, ale w punkcie wyjścia: tu nie chodzi o poprawianie efektywności instytucji dla niej samej, ale o nadanie sensu działaniom publicznym poprzez odniesienie do wartości uznanych społecznie. I to od uzgodnienia tych wartości należy rozpoczynać pracę nad politykami publicznymi. Agnieszka Dubiel dodała, że to wymaga zmiany dotychczasowej praktyki i zrozumienia przez liderów publicznych łańcucha wartości publicznej opartego realnych potrzebach, sprawiedliwości społecznej i uczciwości.

Podkreślono, że wartość publiczna nie jest ani narzędziem do optymalizacji, ani kategorią ekonomiczną. Jest ramą, która pozwala zrozumieć, dla kogo działa system, co tworzy jego legitymizacje i jakie zasoby są potrzebne, aby tę wartość utrzymać i rozwijać.

---

Głosy z praktyki: odpowiedzialność, spójność i ograniczenia

W otwartej dyskusji, którą doskonale poprowadził Tomasz Rowiński, PhD, EMBA, Agnieszka Dubiel mówiła wprost o wypaleniu kadr i napięciach wewnętrznych – oraz o tym, że zmiany zaczynają się nie od kolejnego rozporządzenia, ale od kultury współpracy. Magdalena Łasińska-Kowara zwróciła uwagę na brak odpowiedzialności rozproszonej w systemie ochrony zdrowia i potrzebę myślenia w kategoriach zespołów oraz efektów wspólnych. Gabriela Moczeniat, PhD, EMBA podkreśliła rolę ograniczeń technicznych i informacyjnych, które utrudniają realizację idei wartości publicznej, jak np. rozproszone systemy informatyczne i brak interoperacyjności. Łukasz Bruski przytoczył przykład decyzji głuchoniemych rodziców dziecka głuchoniemego, którzy oponowali by wszczepić dziecku implant przywracający słuch, obawiając się, że wykluczy dziecko z ich wspólnoty. Pokazał, że rozumienie wartości publicznej wymaga wrażliwości, dialogu i uwzględnienia indywidualnych tożsamości i relacji, nie tylko danych i procedur. Dariusz Dziełak spiął tę dyskusję klamrą, w której wskazał, że rozmowa o wartościach musi zacząć się zanim pojawią się polityczne terminy i kampanie. To nie jest zadanie tylko dla polityków, ale także dla środowisk zawodowych, naukowych, obywatelskich.

---

Badania liderów i potrzeba rozmowy o sensie reform

W końcowej części jedna z uczestniczek wspomniała o swoich badaniach postaw liderów w podstawowej opiece zdrowotnej. Robert Mołdach, PhD zasugerował, że takie badania warto rozszerzyć także na decydentów politycznych – np. członków Rady Ministrów czy KPRM – aby zrozumieć, jakie mają przekonania dotyczące wartości publicznej i gotowości do długofalowego myślenia o reformie. Pytanie jednak, czy gotowi byliby się takiemu badaniu poddać i podzielić ze społeczeństwem jego wynikami?

---

Wnioski i perspektywy

Spotkanie potwierdziło, że koncepcja wartości publicznej może być punktem wyjścia do bardziej trwałego, sensownego i społecznie akceptowalnego podejścia do zmian w systemie zdrowia. Nie jako alternatywa dla efektywności, ale jako jej dopełnienie – porządkujące cele, definiujące sens i pomagające budować wspólny język w podzielonym systemie. Tworzy też warunki do obiektywnego wyboru priorytetów państwa oraz zapewnia skuteczne wdrożenie.

Kolejne spotkanie Porozumienia dla Wartości Publicznej planowane jest podczas Forum Ekonomiczne w Karpaczu, w ramach sesji Fishbowl, do którego serdecznie zapraszam.

ps. Specjalne podziękowania należą się Iga Lipska MD PhD MPH za inspirację tym wyjątkowym formatem dyskusji.