Artykuły

Szymon Brzósko, Robert Mołdach

Porażka współtworzenia

Wyobraźcie sobie sytuację, w której szpital wprowadza nowy model opieki nad pacjentami z cukrzycą typu 2. Zespół projektowy, pełen najlepszych intencji, postanawia zaangażować samych pacjentów w proces współtworzenia. Organizują warsztaty, ankiety i grupy robocze, gdzie chorzy dzielą się swoimi doświadczeniami, potrzebami i pomysłami. Wszystko wydaje się obiecujące ? nowa usługa ma być idealnie dopasowana do ich realiów.

Jednak po wdrożeniu rzeczywistość okazuje się brutalna. Wielu pacjentów czuje się przytłoczonych natłokiem nowych zaleceń i narzędzi. Niektórzy rezygnują z wizyt kontrolnych, bo choć ich głos był ?wysłuchany?, w praktyce został zignorowany. Rozwiązania, które wprowadzono, bardziej odpowiadały potrzebom personelu medycznego niż samym zainteresowanym. Zamiast poprawy jakości życia, pojawia się frustracja; zamiast lepszych wskaźników zdrowotnych ? stagnacja. Zamiast sukcesu ? porażka, która kosztuje wszystkich: pacjentów, szpital i cały system.

To właśnie zjawisko, które badacze określają mianem ?dysfunkcji współtworzenia? ? sytuacje, w których procesy mające zwiększać wartość publiczną prowadzą do niezamierzonych negatywnych skutków.

Dlaczego ten temat jest tak ważny? Rama wartości publicznej Marka Moore’a

Koncepcja ?dis/value?, czyli dysfunkcji lub dewaluacji współtworzenia wartości publicznej, opisana przez Erikssona, Williamsa i Hellströma w 2023 roku, zyskuje na znaczeniu w kontekście zarządzania politykami publicznymi. Aby zrozumieć jej głębsze implikacje, warto odnieść się do ram wartości publicznej opracowanych przez Marka H. Moore’a, pioniera w dziedzinie zarządzania publicznego. Moore w swoim modelu podkreśla, że skuteczne zarządzanie publiczne opiera się na trójkącie strategicznym (strategic triangle), składającym się z trzech wzajemnie powiązanych elementów: wartości publicznej (public value), legitymizacji i wsparcia (legitimacy and support) oraz zdolności operacyjnych (operational capabilities).

Wartość publiczna to rdzeń ? chodzi o rezultaty, które są pożądane przez społeczeństwo, takie jak poprawa zdrowia, równość czy efektywność usług. Legitymizacja i wsparcie obejmują poparcie od kluczowych interesariuszy, w tym polityków, obywateli i organizacji, co zapewnia autoryzujące środowisko (authorising environment) niezbędne do działania. Natomiast zdolności operacyjne to zasoby, umiejętności i procesy, które pozwalają na rzeczywistą realizację celów.

Tradycyjnie, mówiąc o współtworzeniu, współprojektowaniu czy współinnowacji w usługach publicznych, skupiamy się wyłącznie na pozytywach. Zakładamy, że aktywne angażowanie obywateli automatycznie podnosi wartość publiczną, prowadząc do efektywniejszych usług, bo uwzględnia głos samych zainteresowanych. W ramach trójkąta Moore’a współtworzenie mogłoby wzmacniać wszystkie elementy: zwiększać wartość poprzez lepsze dopasowanie usług, budować legitymizację przez partycypację i rozwijać zdolności operacyjne dzięki nowym pomysłom. Tymczasem badania pokazują, że nie zawsze tak jest ? czasem efekt jest wręcz odwrotny, zakłócając równowagę trójkąta. Dysfunkcja może erodować legitymizację, gdy obywatele czują się oszukani, osłabiać wartość publiczną poprzez wzmocnienie nierówności i przeciążać zdolności operacyjne, jeśli procesy są źle zarządzane. Zrozumienie tego w kontekście modelu Moore’a pomaga unikać pułapek i budować bardziej zrównoważone strategie publiczne.

Czym właściwie jest ?dysfunkcja??

Dysfunkcja/dewaluacja to niezamierzone negatywne efekty i konsekwencje procesów współtworzenia usług publicznych. Zamiast pozytywnych wyników, interakcje te mogą niszczyć wartość lub generować rezultaty bardziej szkodliwe niż korzystne. Jak podkreślają autorzy, dysfunkcja jest nieuniknionym skutkiem interakcji między dostawcami usług a ich użytkownikami. Nie chodzi o błąd w systemie, lecz o jego naturalną cechę, którą trzeba przewidywać i zarządzać ? szczególnie w świetle trójkąta Moore’a, gdzie brak równowagi między wartością, wsparciem i zdolnościami może prowadzić do systemowych porażek.

W tym kontekście kluczowe staje się rozróżnienie między wartością publiczną a wartością prywatną, które często wchodzą ze sobą w konflikt podczas procesów współtworzenia. Wartość publiczna, zgodnie z modelem Moore’a, odnosi się do zbiorowych korzyści pożądanych przez społeczeństwo jako całość ? takich jak sprawiedliwość społeczna, równy dostęp do usług czy długoterminowa efektywność systemów publicznych. Z kolei wartość prywatna koncentruje się na indywidualnych lub grupowych zyskach, służących konkretnym osobom lub podmiotom, jak osobiste zadowolenie, oszczędności czasu czy finansowe korzyści. W procesach współtworzenia, gdzie aktorzy publiczni (np. instytucje państwowe) współpracują z prywatnymi (obywatele, organizacje pozarządowe czy firmy), te dwie sfery wartości mogą być zarówno współtworzone, jak i wspólnie degradowane.

Na przykład, przestrzeń współtworzenia i społeczeństwo obywatelskie mogą generować wartość prywatną dla wybranych jednostek lub grup, podczas gdy sektor publiczny ma za zadanie tworzyć wartość publiczną i społeczną. W złożonych środowiskach usług publicznych, cele wartości publicznej i prywatnej często się krzyżują, prowadząc do destrukcji wartości na styku tych sfer.

Ten konflikt wpisuje się w szerszą drogę od „Ja” do „My” ? czyli przejścia od indywidualnych interesów (egoistyczne „Ja”, skupione na prywatnych wartościach) do zbiorowej harmonii („My”, opartej na wartości publicznej). Współtworzenie usług publicznych ma teoretycznie ułatwiać tę transformację, budując most między osobistymi potrzebami a wspólnym dobrem poprzez usieciowane relacje, w których wartość powstaje tylko w interakcjach między stronami.

Jednak konkurencja między wartościami prywatnymi a publicznymi może tę drogę utrudniać: indywidualne „Ja” dąży do maksymalizacji własnych korzyści (np. szybszej opieki medycznej dla siebie), co może podważać zbiorowe „My” (np. równy dostęp dla wszystkich). W rezultacie, zamiast integracji, pojawia się dysfunkcja ? prywatne interesy dominują, wzmacniając nierówności, lub publiczne cele są ignorowane, prowadząc do frustracji i dewaluacji całego procesu.

Aby to zilustrować, pomyślcie o grupie przyjaciół planujących wspólne wakacje. Wszyscy mają głos, wszyscy uczestniczą w decyzjach ? brzmi idealnie? Niekoniecznie. Taki ?demokratyczny? proces często kończy się kłótniami, kompromisami, które nikogo nie satysfakcjonują, i wakacjami wspominanymi raczej negatywnie. W tym scenariuszu wartość prywatna (indywidualne preferencje, jak wybór plaży dla relaksu jednego przyjaciela) konkuruje z wartością publiczną grupy (wspólne „My”, czyli harmonijna podróż dla wszystkich). Jeśli „Ja” jednego uczestnika ? np. uparte dążenie do luksusowego hotelu ? przeważy, może zniszczyć zbiorową radość, prowadząc do dewaluacji całej przygody. Podobnie w usługach publicznych, brak zarządzania tą konkurencją zamienia współtworzenie w źródło konfliktu, gdzie prywatne korzyści jednych niszczą publiczną wartość dla ogółu.

Trzy poziomy tworzenia/niszczenia wartości

Proces tworzenia lub niszczenia wartości odbywa się na trzech poziomach, co można analizować przez pryzmat trójkąta strategicznego Moore’a, gdzie dysfunkcja zakłóca równowagę na poziomie indywidualnym, grupowym i społecznym.

Na poziomie indywidualnym, dotyczącym samego pacjenta czy użytkownika, współtworzenie może przynieść poczucie własnej skuteczności, zwiększoną wiedzę, poczucie przynależności i realną poprawę zdrowia czy sytuacji życiowej ? wzmacniając tym samym wartość publiczną. Ale równie dobrze może prowadzić do frustracji, rozczarowania, braku sprawczości, a nawet utraty poczucia własnej wartości, co podważa legitymizację procesu. Powody? Słaba komunikacja, nieprofesjonalne zachowanie personelu, źle zaprojektowane informacje czy ograniczenia czasowe. Weźmy przykład konsultacji dotyczących nowej linii autobusowej: mieszkańcy spędzają wieczory na spotkaniach, wypełniają ankiety, czują, że współkształtują przyszłość dzielnicy. A potem okazuje się, że trasa była ustalona wcześniej z powodów technicznych, a ich opinie lądują w koszu.

Na poziomie grupowym, obejmującym społeczności czy grupy pacjentów, korzyści to usprawnione usługi dostosowane do specyficznych potrzeb, lepsze zrozumienie problemów różnych grup i skuteczniejsze interakcje między nimi ? co buduje zdolności operacyjne. Jednak dewaluacja pojawia się, gdy usługi nie uwzględniają tych potrzeb, wzmacniając istniejące nierówności i osłabiając wsparcie społeczne. Głównym ryzykiem jest rekrutacja do procesów współtworzenia osób lepiej sytuowanych ekonomicznie, zawodowo czy społecznie, nawet z grup mniejszościowych ? co daje fałszywy obraz reprezentatywności. Wyobraźcie sobie radę dzielnicy dyskutującą o nowym przedszkolu: uczestniczą głównie wykształceni, zamożni rodzice, którzy mogą sobie pozwolić na wieczorne spotkania. Głosy rodziców pracujących na zmiany, samotnych matek czy osób w trudnej sytuacji materialnej pozostają niesłyszalne.

Wreszcie, na poziomie społecznym, dotyczącym interesu publicznego, pozytywne efekty to wzrost zaufania, poprawa efektywności i innowacyjności systemu oraz wzmocnienie demokracji partycypacyjnej ? harmonizujące cały trójkąt Moore’a. Ale dewaluacja następuje, gdy naruszane są szersze wartości, jak sprawiedliwość, równy dostęp czy odpowiedzialność publiczna, co zagraża legitymizacji. Głównym zagrożeniem jest zacieranie odpowiedzialności organizacji publicznych, które przerzucają obowiązki na NGO, rodziny czy stowarzyszenia. Przykładem może być system ?adopcji? parków przez mieszkańców: brzmi ekologicznie i demokratycznie, ale w praktyce bogate dzielnice mają piękne zieleńce, a biedne ? zaniedbane, bo mieszkańcom brakuje czasu i środków.

Lekcje z rzeczywistości: trzy studia przypadku

Lekcje z rzeczywistości płyną z trzech studiów przypadku z sektora opieki zdrowotnej, które badacze przeanalizowali, by pokazać mechanizmy dysfunkcji ? i jak one zakłócają trójkąt strategiczny Moore’a.

W pierwszym, dotyczącym rehabilitacji płucnej w Wielkiej Brytanii, pacjenci z chorobami płuc współtworzyli program, ale mimo zaangażowania wielu czuło się gorzej niż przedtem. Powodem była słaba komunikacja personelu medycznego, nieprofesjonalnie przygotowane informacje i brak zrozumienia, jak uwagi pacjentów są wykorzystywane ? co skutkowało niską frekwencją, frustracją i pogorszeniem samopoczucia, osłabiając wartość publiczną i zdolności operacyjne.

Drugi przypadek to profilaktyka raka wśród imigrantów w Szwecji: program zachęcał do badań, angażując lokalnych liderów do współprojektowania. Pozytywnym efektem był wzrost uczestnictwa o 42 procent, ale problemem rekrutacja najlepiej zintegrowanych imigrantów z lepszą sytuacją ekonomiczną i społeczną. W rezultacie najbardziej potrzebujące grupy pozostały poza systemem, co podważa legitymizację i równość w trójkącie Moore’a.

Trzeci przykład to centrum wsparcia dla chorych na raka w Szwecji, gdzie pacjenci onkologiczni współtworzyli i prowadzili miejsce spotkań. Powstało fizyczne centrum, co było sukcesem, ale problemy były podobne: lepsza reprezentacja ?lepiej sytuowanych? pacjentów, a w szwedzkiej kulturze finansowanie publicznych usług z prywatnej dobroczynności budzi podejrzliwość. Ryzyko to zacieranie odpowiedzialności publicznych organizacji, przerzucanie usług na przyjaciół, rodziny i stowarzyszenia ? co może wykluczać pewne grupy i tworzyć wartość dla jednych, niszcząc ją dla innych w systemie, zakłócając tym samym cały trójkąt strategiczny.

Analogia z metodyką poprawy jakości: ?miary równoważące?

Koncepcja ?dysfunkcji? współtworzenia znajduje swoje odzwierciedlenie w metodyce poprawy jakości w medycynie, szczególnie w koncepcji ?miar równoważących? (balancing measures), które wywodzą się z podejścia do zarządzania jakością w opiece zdrowotnej, takich jak model IHI (Institute for Healthcare Improvement). Miary równoważące to narzędzia stosowane w procesach doskonalenia usług, które mają na celu identyfikację i monitorowanie niezamierzonych negatywnych konsekwencji wprowadzanych zmian, które z założenia mają poprawić określony aspekt systemu ? np. skrócenie czasu oczekiwania na wizytę. Ich geneza sięga metodologii Lean i Six Sigma, które w latach 90. XX wieku zaczęto adaptować w ochronie zdrowia, aby zapewnić, że poprawa w jednym obszarze (np. efektywności) nie powoduje szkód w innym (np. dostępie do usług). Miary równoważące są kluczowe w holistycznym podejściu do zarządzania zmianą, ponieważ zmuszają do spojrzenia poza główne cele i uwzględnienia potencjalnych kosztów ubocznych.

Podobnie dysfunkcja współtworzenia, opisana przez Erikssona i współpracowników, wskazuje, że inicjatywy takie jak współtworzenie, z założenia mające generować wartość publiczną, mogą jednocześnie wywoływać szkodliwe efekty, jeśli nie są odpowiednio zarządzane. Ta paralela rezonuje z trójkątem strategicznym Moore’a, gdzie brak równowagi między wartością publiczną, legitymizacją i zdolnościami operacyjnymi prowadzi do erozji wartości systemu. Na przykład, wprowadzenie nowego systemu kolejkowego może skrócić czas oczekiwania na wizytę (wartość publiczna), ale jeśli wyklucza pacjentów niekorzystających z Internetu, podważa legitymizację (brak wsparcia społecznego) i ujawnia ograniczenia zdolności operacyjnych (np. brak alternatywnych kanałów dostępu). Miary równoważące w tym przypadku mogłyby obejmować monitorowanie odsetka pacjentów wykluczonych z systemu, aby zidentyfikować i zminimalizować negatywne skutki.

Obie koncepcje ? dysfunkcja i miary równoważące ? zachęcają do holistycznego spojrzenia, by uniknąć ?tragedii współprojektowania? i zapewnić pozytywny bilans działan. Wspólnym mianownikiem jest świadomość pułapek i niezamierzonych konsekwencji, które mogą podkopać sukces inicjatywy. Dzięki miarodajnemu monitorowaniu i zarządzaniu ryzykami można lepiej zrównoważyć trójkąt Moore?a, zapewniając, że współtworzenie nie tylko generuje wartość, ale także minimalizuje jej destrukcję.

Co robić? Przewodnik w kontekście trójkąta Moore’a i łańcucha wartości publicznej.

Aby zarządzać dysfunkcją w procesach współtworzenia, warto wykorzystać dobrą praktykę, integrując ją nie tylko z trójkątem strategicznym Moore’a ? skupiającym się na równoważeniu wartości publicznej, legitymizacji i wsparcia oraz zdolności operacyjnych ? ale także z jego koncepcją łańcucha wartości publicznej (Public Value Chain). W modelu Moore’a, łańcuch ten opisuje proces tworzenia wartości publicznej jako sekwencję kroków, w której zasoby (w tym ludzkie i finansowe) są przekształcane w działania, a te w rezultaty pożądane przez społeczeństwo. Kluczową rolę odgrywają tu beneficjenci (beneficiaries) ? bezpośredni odbiorcy usług, tacy jak pacjenci czy mieszkańcy, którzy czerpią korzyści z poprawy jakości życia; obligatariusze (obligatees) ? ci, którzy ponoszą koszty lub obowiązki, np. podatnicy finansujący system, ale nie zawsze bezpośrednio korzystający; public spirit (duch publiczny) ? zbiorowe zaangażowanie i entuzjazm obywatelski, który napędza partycypację i buduje zaufanie; oraz wspierający pomocnicy (enablers lub facilitators) ? partnerzy, tacy jak NGO, eksperci czy liderzy społeczności, którzy ułatwiają postęp, zapewniając zasoby, wiedzę i motywację.

Rozważając łańcuch wartości publicznej, kluczowe jest zidentyfikowanie, kto może zostać wykluczony na różnych etapach: beneficjenci z grup marginalizowanych (np. imigranci czy osoby ubogie) mogą nie otrzymać korzyści, jeśli procesy współtworzenia faworyzują lepiej sytuowanych; obligatariusze, jak podatnicy z niższych warstw społecznych, mogą czuć się obciążeni kosztami bez wpływu na decyzje, co eroduje legitymizację; brak public spirit wśród wykluczonych grup osłabia zbiorowe zaangażowanie, prowadząc do stagnacji a niedostateczna rola pomocników może blokować innowacje, przeciążając zdolności operacyjne. Integracja tych elementów pomaga uniknąć dysfunkcji, zapewniając, że łańcuch tworzy wartość inkluzywną, a nie destrukcyjną.

Korzystając z dobrej praktyki zacznij od kluczowych pytań, które odnoszą się bezpośrednio do łańcucha: kto naprawdę korzysta z procesów współtworzenia (beneficjenci?), czyje głosy pozostają niesłyszalne i dlaczego (obligatariusze czy grupy bez public spirit?), gdzie leżą granice ? kiedy szkody przeważają nad korzyściami (np. gdy koszty dla obligatariuszy przekraczają korzyści dla beneficjentów), jak lepiej reprezentować najbardziej wrażliwe grupy (włączając pomocników) i jak eliminować uprzedzenia instytucjonalne (budując public spirit). Te pytania pomagają utrzymać legitymizację i równowagę w łańcuchu.

Przed rozpoczęciem projektu zidentyfikuj grupy ryzyka, czyli tych, którzy mogą zostać wykluczeni w łańcuchu ? np. beneficjenci bez dostępu do technologii czy obligatariusze ignorowani w konsultacjach ? zaplanuj różnorodne kanały rekrutacji zamiast polegać na standardowych (włączając pomocników z lokalnych społeczności), i przygotuj ?miary równoważące?, by mierzyć negatywne skutki, takie jak erozja public spirit czy nierównowaga między korzyściami a kosztami. To wzmacnia zdolności operacyjne i zapewnia, że łańcuch jest tworzony płynnie.

Podczas realizacji monitoruj proces na bieżąco, nie czekając do końca, regularnie sprawdzaj, czy wszystkie głosy są słyszalne (w tym beneficjentów i obligatariuszy), i buduj systemy wczesnego ostrzegania przed dysfunkcją, np. poprzez ankiety mierzące poziom public spirit. Włączanie pomocników na tym etapie pomaga popychać sprawy, budując wartość publiczną i zapobiegając przerwom w łańcuchu.

Po zakończeniu oceń rzeczywiste efekty, nie tylko pozytywne ? analizując, jak łańcuch wpłynął na beneficjantów (korzyści), obligatariuszy (koszty), public spirit (zaangażowanie) i pomocników (efektywność) ? wyciągnij wnioski na przyszłość i podziel się doświadczeniami z innymi organizacjami. To zapewnia ciągłe wsparcie i legitymizację, zamykając pętlę łańcucha wartości publicznej w sposób zrównoważony.

Nie idealizuj współtworzenia: realizm w ramach Moore?a

Pamiętaj: angażowanie obywateli nie jest samo w sobie dobre ani złe; to narzędzie, które może służyć różnym celom i przynosić różne efekty. W kontekście trójkąta strategicznego Moore?a, współtworzenie może być potężnym mechanizmem wzmacniającym wartość publiczną, ale tylko jeśli jest zrównoważone z legitymizacją i zdolnościami operacyjnymi. Równie istotne jest spojrzenie przez pryzmat łańcucha wartości publicznej (Public Value Chain), który podkreśla, że wartość powstaje w sekwencji działań, gdzie beneficjenci (odbiorcy usług), obligatariusze (ponoszący koszty), public spirit (duch publiczny napędzający zaangażowanie) i popychający do przodu pomocnicy (partnerzy wspierający proces) muszą współgrać, by uniknąć dysfunkcji. Brak równowagi w tym łańcuchu ? np. wykluczenie beneficjentów z grup marginalizowanych, ponadproporcjonalne uwzględnienie interesów pewnych grup potrzebujących, ignorowanie obligatariuszy czy osłabienie public spirit ? może prowadzić do niszczenia wartości, zamiast jej tworzenia.

Nie chodzi o rezygnację z partycypacji, bo to byłoby katastrofą dla demokracji. Chodzi o robienie tego mądrze, z pełną świadomością ryzyk i gotowością do ich zarządzania. Zamiast ślepej wiary w siłę partycypacji, potrzebujemy dojrzałego, zbilansowanego podejścia, które uwzględnia zarówno korzyści, jak i zagrożenia ? tak, by zarówno trójkąt Moore?a, jak i łańcuch wartości publicznej pozostały w równowadze. To oznacza projektowanie procesów współtworzenia, które wzmacniają public spirit, angażują różnorodnych beneficjentów i obligatariuszy oraz efektywnie wykorzystują pomocników, by wartość publiczna nie była budowana kosztem wykluczenia czy frustracji.

To nie pesymizm, lecz realizm, który może uchronić nas przed kosztownymi błędami i naprawdę poprawić jakość usług publicznych, tworząc spójny łańcuch wartości, który służy całemu społeczeństwu.

Emilia Kowalczyk

Wprowadzenie

System oceny inwestycji w systemie zdrowia IOWISZ, wprowadzony w 2016 roku, ma na celu racjonalizację inwestycji w polskim sektorze zdrowia, kierując środki publiczne i prywatne tam, gdzie najlepiej odpowiadają potrzebom społecznym. Wypełniający koncepcję wartości publicznej Marka Moore?a, system opiera się na transparentnych kryteriach oceny wspierających misję publiczną, sprawiedliwość dystrybucji zasobów i korzyści dla pacjentów. Jednak wyzwania, takie jak brak powiązania pozytywnej oceny IOWISZ z kontraktem NFZ czy nierówności w dostępie do inwestycji między dużymi i małymi placówkami, ograniczają jego skuteczność. Niniejszy artykuł analizuje, jak IOWISZ realizuje wartość publiczną, identyfikuje kluczowe problemy i proponuje rozwiązania zwiększające efektywność systemu.

Problem

IOWISZ, czyli instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia, został wprowadzony w 2016 r. w odpowiedzi na krytyczną ocenę efektywności inwestycji publicznych poczynionych szczególnie w perspektywie wspólnotowej polityki spójności 2007-2013, które realizowały niejednokrotnie interes partykularny a nie publiczny. Jednakże, jak odróżnić interes publiczny od prywatnego i jak sprawić, by partykularne ambicje nie przysłaniały celów publicznych?

Mark Moore w swojej przełomowej książce Creating Public Value: Strategic Management in Government (1995) wprowadził koncepcję wartości publicznej. Oznacza ona sprawiedliwe tworzenie dobra dla jednostek i wspólnot, odpowiadające na ich potrzeby, z poszanowaniem i uznaniem wkładu każdego człowieka. W monografii Recognizing Public Value (2013) Moore rozwinął tę ideę, proponując na wzór sprawdzonej w świecie biznesu metody rozwoju Ballanced Scorecard, narzędzie Public Value Scorecard, służące zrównoważonemu zarządzaniu publicznemu w duchu wartości publicznej, uwzględniające misję organizacji, sprawiedliwość działania oraz satysfakcję interesariuszy. W tym ujęciu wartość publiczna to korzyści i rezultaty dostarczane przez instytucje publiczne w odpowiedzi na potrzeby społeczeństwa, zgodnie z ich misją. System IOWISZ ma wypełniać tę misję, jednak skuteczność jego działania zależy od czynników dotąd nieuregulowanych i jest przez to podatna na naciski polityczne i rzecznictwo interesu różnych grup.

Założenia teoretyczne

Analizując zagadnienie inwestycji w ochronie zdrowia z perspektywy publicznej karty wynikow Moore?a (Public Scorecard), głównym celem systemu IOWISZ jest uporządkowanie inwestycji w ochronie zdrowia oraz zapewnienie racjonalnego i efektywnego wydatkowania środków publicznych w perspektywie misji publicznej, sprawiedliwości dystrybcji środków oraz korzyści dla pacjentów i personelu medycznego. Wniosek IOWISZ bierze wszystkie te perspektywy pod uwagę. Po jego złożeniu, Minister Zdrowia i wojewodowie wydają opinie o celowości inwestycji po konsultacjach z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pozytywna ocena świadczy o zgodności projektu z lokalnymi potrzebami zdrowotnymi w duchu wartości publicznej Moore?a, natomiast negatywna wskazuje na ich niedopasowanie do priorytetów polityki zdrowotnej, map potrzeb zdrowotnych i planów transformacji.

System ten ma za zadanie przeciwdziałać przypadkowym, nieuzasadnionym inwestycjom, wspierając lepszą alokację środków publicznych. W tym ujęciu IOWISZ wspiera tworzenie wartości publicznej, ponieważ inwestycje co do zasady mają być kierowane są tam, gdzie istnieje rzeczywiste zapotrzebowanie społeczne.

Praktyka działania

System IOWISZ działa na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i jest wspierany przez Ministerstwo Zdrowia, wojewodów i NFZ. Udział interesariuszy, takich jak dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ, ma zapewniać legitymizację społeczną i polityczną. Kryteria oceny opierają się na dostępnych publicznie dokumentach, co zwiększa transparentność i zaufanie społeczne.Warto jednak podkreślić, że pozytywna opinia IOWISZ nie gwarantuje uzyskania kontraktu z NFZ, ponieważ finansowanie zależy od dodatkowych czynników, takich jak budżet, regionalne priorytety czy dostępność środków. Zgodnie z tym co przewidział Moore, uzgodniona wartość publiczna w publicznym systemie zdrowia musi jeszcze uzyskać formalną legitymizację i wsparcie w postaci kontraktu z NFZ. Gdy placówka zrealizuje kosztowną inwestycję na podstawie pozytywnej oceny IOWISZ, ale nie uzyska finansowania, może to poważnie zagrozić jej stabilności finansowej i zahamować rozwój, a także obniżyć zaufanie społeczne. Wskazuje to na konieczność lepszej koordynacji między oceną IOWISZ a procesem kontraktowania w NFZ. Postulat formalnego powiązania pozytywnej oceny IOWISZ z promesą kontraktu z NFZ był wielokrotnie formułowany w domenie publicznej, jednak nie uzyskał jak dotąd legislacyjnego potwierdzenia. Jak wskazywał Robert Mołdach w raporcie wykonanym na zlecenie Komisji Europejskiej, External expertise on European Structural and Investment Funds Implementation in the healthcare sector in Poland (2019), musiałoby to być powiązane ze zwiększeniem decyzyjności narodowego płatnika, co jednak wykracza poza współczesny polityczny konsensus.

Pod względem praktycznym, system IOWISZ funkcjonuje jako narzędzie teleinformatyczne, umożliwiające ocenę wniosków według precyzyjnych kryteriów punktowych (np. 6200 punktów dla inwestycji rozszerzających zakres świadczeń). Proces ten odbywa się w jasno określonych ramach czasowych ? wojewoda ma 45 dni na wydanie opinii.

Jednak system generuje również nierówności. Większe podmioty, dysponujące lepszym zapleczem finansowym i eksperckim, mogą zlecać przygotowanie profesjonalnych wniosków firmom doradczym, co zwiększa ich szanse na sukces. Natomiast mniejsze placówki, zwłaszcza borykające się z trudnościami finansowymi, często nie mają zasobów, by sporządzić wniosek zgodny z rygorystycznymi wymogami. To skutkuje ich odrzuceniem, a w konsekwencji pogłębianiem nierówności w dostępie do inwestycji i opieki zdrowotnej.

Podsumowanie:

System IOWISZ przyczynia się do budowania wartości publicznej, porządkując inwestycje zdrowotne i kierując je zgodnie z potrzebami społeczeństwa. Jego mocne strony to transparentność, określone kryteria i automatyzacja. Wymaga jednak usprawnień:

• lepszej integracji z procesem kontraktowania w NFZ, aby uniknąć ryzyka niewykorzystania pozytywnie ocenionych inwestycji,
• wsparcia mniejszych świadczeniodawców, aby zmniejszyć nierówności w dostępie do środków i zwiększyć szanse na realizację potrzeb zdrowotnych w mniej uprzywilejowanych regionach.

Robert Mołdach

Refleksje po webinarium Porozumienia dla Wartości Publicznej

Webinarium zorganizowane 14 lipca w ramach Porozumienia dla Wartości Publicznej dotyczyło roli, jaką koncepcja i metoda zarządzania publicznego oparta na wartości publicznej może odegrać w reformowaniu systemu ochrony zdrowia i szerzej zarządzania publicznego. To temat o pierwszoplanowym znaczeniu wobec wyzwań z jakimi jako kraj i społeczeństwo się mierzymy.

---

Wartość publiczna jako oś zmian w systemie zdrowia

Punkt wyjścia przedstawił Robert Mołdach, PhD. Wskazał, że dyskusja o reformie zdrowia toczy się w warunkach osłabionej wspólnotowości i kapitału społecznego. Odwołał się do refleksji Roberta Putnama, który wskazał jak rozpad więzi społecznych prowadzi do fragmentaryzacji wspólnot, a w konsekwencji do nieefektywności instytucji publicznych oraz do koncepcji wartości publicznej Marka H. Moore?a. Ta ostatnia, powstała w odpowiedzi na wyzwania współczesnej administracji, opiera się na założeniu, że rolą przywództwa publicznego nie jest tylko wdrażanie polityk, ale tworzenie trwałej wartości publicznej.

Przedstawiony został model trójkąta strategicznego Moore?a obejmujący tworzenie wartości publicznej, budowanie legitymizacji i zdolności wykonawczych. Zaznaczono, że choć podejście to wywodzi się z kontekstu amerykańskiego, jego istota ? łączenie sensu działań z ich realną wykonalnością i społecznym mandatem ? pozostaje uniwersalna. To pozostaje szczególnie istotne w dobie wyzwań i konfliktów.

---

Od koncepcji do praktyki ? narzędzia i podejścia

W dalszej części spotkania Emilia Kowalczyk pokazała, jak trójkąt strategiczny może być wykorzystany jako narzędzie planowania i wdrażania zmian w systemie ochrony zdrowia. Gabriela Moczeniat, PhD, EMBAomówiła ideę rachunku wartości publicznej jako metody oceny działań w kontekście użyteczności społecznej, a Agnieszka Dubiel wprowadziła pojęcie łańcucha wartości publicznej ? od intencji politycznej do realnych efektów odczuwanych przez obywateli.

Wskazano, że spojrzenie przez pryzmat wartości publicznej pozwala wyjść poza logikę instytucjonalną i partykularną. Umożliwia bardziej spójne podejście do planowania i oceny reform ? niezależnie od tego, kto aktualnie pełni funkcję decyzyjną.

---

Czym różni się podejście oparte na wartości publicznej?

Jedno z pytań dotyczyło tego, co podejście wartości publicznej wnosi nowego wobec dotychczasowych metod zarządzania publicznego stosowanych w Polsce. Emilia Kowalczyk zaznaczyła, że różnica tkwi nie tylko w narzędziach, ale w punkcie wyjścia: tu nie chodzi o poprawianie efektywności instytucji dla niej samej, ale o nadanie sensu działaniom publicznym poprzez odniesienie do wartości uznanych społecznie. I to od uzgodnienia tych wartości należy rozpoczynać pracę nad politykami publicznymi. Agnieszka Dubiel dodała, że to wymaga zmiany dotychczasowej praktyki i zrozumienia przez liderów publicznych łańcucha wartości publicznej opartego realnych potrzebach, sprawiedliwości społecznej i uczciwości.

Podkreślono, że wartość publiczna nie jest ani narzędziem do optymalizacji, ani kategorią ekonomiczną. Jest ramą, która pozwala zrozumieć, dla kogo działa system, co tworzy jego legitymizacje i jakie zasoby są potrzebne, aby tę wartość utrzymać i rozwijać.

---

Głosy z praktyki: odpowiedzialność, spójność i ograniczenia

W otwartej dyskusji, którą doskonale poprowadził Tomasz Rowiński, PhD, EMBA, Agnieszka Dubiel mówiła wprost o wypaleniu kadr i napięciach wewnętrznych ? oraz o tym, że zmiany zaczynają się nie od kolejnego rozporządzenia, ale od kultury współpracy. Magdalena Łasińska-Kowara zwróciła uwagę na brak odpowiedzialności rozproszonej w systemie ochrony zdrowia i potrzebę myślenia w kategoriach zespołów oraz efektów wspólnych. Gabriela Moczeniat, PhD, EMBA podkreśliła rolę ograniczeń technicznych i informacyjnych, które utrudniają realizację idei wartości publicznej, jak np. rozproszone systemy informatyczne i brak interoperacyjności. Łukasz Bruski przytoczył przykład decyzji głuchoniemych rodziców dziecka głuchoniemego, którzy oponowali by wszczepić dziecku implant przywracający słuch, obawiając się, że wykluczy dziecko z ich wspólnoty. Pokazał, że rozumienie wartości publicznej wymaga wrażliwości, dialogu i uwzględnienia indywidualnych tożsamości i relacji, nie tylko danych i procedur. Dariusz Dziełak spiął tę dyskusję klamrą, w której wskazał, że rozmowa o wartościach musi zacząć się zanim pojawią się polityczne terminy i kampanie. To nie jest zadanie tylko dla polityków, ale także dla środowisk zawodowych, naukowych, obywatelskich.

---

Badania liderów i potrzeba rozmowy o sensie reform

W końcowej części jedna z uczestniczek wspomniała o swoich badaniach postaw liderów w podstawowej opiece zdrowotnej. Robert Mołdach, PhD zasugerował, że takie badania warto rozszerzyć także na decydentów politycznych ? np. członków Rady Ministrów czy KPRM ? aby zrozumieć, jakie mają przekonania dotyczące wartości publicznej i gotowości do długofalowego myślenia o reformie. Pytanie jednak, czy gotowi byliby się takiemu badaniu poddać i podzielić ze społeczeństwem jego wynikami?

---

Wnioski i perspektywy

Spotkanie potwierdziło, że koncepcja wartości publicznej może być punktem wyjścia do bardziej trwałego, sensownego i społecznie akceptowalnego podejścia do zmian w systemie zdrowia. Nie jako alternatywa dla efektywności, ale jako jej dopełnienie ? porządkujące cele, definiujące sens i pomagające budować wspólny język w podzielonym systemie. Tworzy też warunki do obiektywnego wyboru priorytetów państwa oraz zapewnia skuteczne wdrożenie.

Kolejne spotkanie Porozumienia dla Wartości Publicznej planowane jest podczas Forum Ekonomiczne w Karpaczu, w ramach sesji Fishbowl, do którego serdecznie zapraszam.

ps. Specjalne podziękowania należą się Iga Lipska MD PhD MPH za inspirację tym wyjątkowym formatem dyskusji.

Robert Mołdach

?Obciążenie dla finansów publicznych można byłoby zmniejszyć, a przy tym poprawić dostęp do opieki zdrowotnej przez wzmocnienie opieki podstawowej? ? takie stanowisko wyraziła Rada Unii Europejskiej już w 2014 roku w ramach semestru europejskiego, corocznego procesu koordynującego politykę gospodarczą i społeczną UE. Minęła jednak dekada, zanim te zalecenia zostały przekształcone w środki pomocowe dedykowane podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) w ramach programu FEnIKS, finansowanego z polityki spójności Unii Europejskiej.

Rok 2014 był dla mnie osobiście przełomowy, ponieważ to wtedy wygrałem konkurs na wsparcie eksperckie dla Dyrekcji Generalnej ds. Polityki Regionalnej i Miejskiej Komisji Europejskiej (DG REGIO). Moje zadanie dotyczyło inwestycji z Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych w sektorze opieki zdrowotnej w Polsce. Pracowaliśmy nad strategią, która miała na celu zmniejszenie obciążenia finansów publicznych przez efektywne wykorzystanie środków unijnych. Wzmocnienie podstawowej opieki zdrowotnej było wtedy jednym z głównych priorytetów, zwłaszcza w obliczu starzejącego się społeczeństwa i rosnących wydatków na opiekę zdrowotną.

Dlatego nie powinno dziwić, że podobnie jak wiele moich kolegów i koleżanek, zarówno z Komisji, jak i z Polski, podchodzę z zaangażowaniem do działań na rzecz odwrócenia piramidy świadczeń i wzmocnienia podstawowej opieki zdrowotnej. Dziesięć lat wspólnej pracy to szmat czasu ? pełen wysiłku i nadziei na rzeczywiste zmiany.

Tym większe było rozczarowanie początkiem tego procesu. Pomimo lat przygotowań, kiedy wreszcie nadszedł moment realizacji, pojawił się chaos. Tak ważne przedsięwzięcie nie powinno zaczynać się od falstartu, zwłaszcza gdy każdy wiedział, że projekt ten przyciągnie ogromne zainteresowanie. Zamiast odpowiedniego planowania, mieliśmy do czynienia z niewydolnością systemów i błędami, które można było przewidzieć i uniknąć.

Stąd zaskakuje mnie rosnąca liczba opinii z obu stron sceny, że przecież wszyscy się starali, że w administracji publicznej inaczej się nie da, że należy docenić wysiłek. Mam inną wizję administracji publicznej. Ale ona wymaga nie tyle zmiany ludzi, co przede wszystkim kultury organizacyjnej. Życie bowiem nie polega tylko na staraniu się. Trzeba jeszcze dowozić. Szczególnie gdy tysiące lekarzy przez te dni nie zajmowało się leczeniem pacjentów, tylko walką z materią. Ktoś słusznie zapytał, jakie to zrodziło skutki zdrowotne.

Nie zgodzę się także z poglądem, że istniało w resorcie założenie o niewielkim zainteresowaniu wsparciem inwestycji POZ z programu FEnIKS. Przeciwnie, każdy wiedział, że to projekt dla kilku tysięcy podmiotów i setek tysięcy złotych pomocy dla każdego zakwalifikowanego, i to bez udziału własnego. Było oczywiste, że wywoła to ogromne zainteresowanie! Widać to było już na etapie jego przygotowania wiele lat temu, a dyskusje na branżowych listach mailingowych z wielomiesięcznym wyprzedzeniem tylko to potwierdzały. Należało po prostu lepiej się przygotować, udzielić wsparcia ze strony tych, którzy mieli doświadczenie w realizacji takich zadań, słuchać głosu środowiska, przeanalizować ryzyka i odpowiednio się zabezpieczyć.

Wydajność serwerów, architektura samego procesu, jakość formularzy ? o tym wszystkim można by długo rozmawiać. Rozpaczliwy proces naprawczy i ograniczanie strat po nieudanym starcie jedynie podkreślają skalę problemu. A kwintesencją całej sytuacji jest fakt, że NFZ nawet nie posiadał odpowiednich narzędzi, by obsłużyć wielotysięczne webcasty.

Dla jasności, oczywiście za miesiąc zostanie ogłoszony sukces. Ruszyła już pozytywna kampania medialna resortu, podkreślająca wartość wsparcia. Alokacja została wyczerpana już na starcie. Ministerstwo spotyka się z Porozumieniem Zielonogórskim, by rozmawiać o ?ważnych sprawach systemowych?. Protesty jakby przycichły. Na jesieni pewnie popłyną do POZ pierwsze pieniądze. Ponownie daliśmy radę. ???

Jesteśmy mistrzami wywoływania chaosu i zarządzania nim. Tylko czy tak wygląda sprawne państwo aspirujące do roli globalnego lidera?

Robert Mołdach

Wprowadzenie

Efektywność prowadzenia działań i podejmowania decyzji opartych na danych zdrowotnych zależy od wielu czynników, w tym od jakości danych, narzędzi analitycznych, organizacji samego procesu analizy danych oraz sposobu wykorzystania sformułowanych w jego ramach obserwacji i wniosków. Jednak kluczowym zagadnieniem mającym wpływ na wszystkie wymienione elementy jest akceptacja i zaufanie społeczne do tych działań i na nim skupimy uwagę. Wykorzystanie danych zdrowotnych wiąże się z wieloma wyzwaniami, takimi jak ochrona praw jednostki, bezpieczeństwo danych oraz wymóg transparentności i partycypacji społecznej. W celu analizy tych zagadnień wykorzystamy trójkąt strategiczny Moore’a, który pozwoli kompleksowo spojrzeć na problem z perspektywy wartości publicznej, jej uzasadnienia politycznego oraz zdolności wykonawczych państwa.

Przypomnijmy, że trójkąt strategiczny Moore’a to koncepcja zarządzania publicznego, która służy ocenie i doskonaleniu działań organizacji publicznych. Trójkąt składa się z trzech wierzchołków: wartości publicznej, uzasadnienia politycznego i możliwości operacyjnych. Wartość publiczna odnosi się do korzyści, jakie działania przynoszą społeczeństwu. Uzasadnienie polityczne obejmuje wsparcie finansowe, organizacyjne i prawne oraz legitymizację polityczną niezbędną do realizacji działań. Możliwości operacyjne dotyczą zdolności instytucji państwa i zaangażowanych interesariuszy do efektywnego realizowania zleconych zadań. W kontekście danych zdrowotnych, trójkąt strategiczny Moore’a pomoże nam zrozumieć, jak te trzy wymiary wpływają na rezultaty i efektywność podejmowanych decyzji i działań.

Kolektywna akceptacja wartości publicznej

Społeczna akceptacja i zaufanie do celów, dla których zbierane są dane zdrowotne, są kluczowe dla uznania ich wartości publicznej. Konflikt między interesem publicznym a prawem jednostki do prywatności stanowi jedno z największych wyzwań w tym zakresie. Interes publiczny obejmuje efektywne zarządzanie zdrowiem publicznym, rozwój badań i nowych technologii medycznych, podczas gdy interes jednostki koncentruje się na ochronie prywatności i autonomii danych osobowych. Fakt, że dane medyczne ogółu służą także dobru jednostki poprzez sprawowanie jak najlepszej opieki medycznej nie jest dostrzegany z perspektywy chorego. Z tego powodu rozporządzenie ogólne o ochronie danych (RODO) stawia prymat interesu publicznego ponad interesem jednostki, co z perspektywy jednostki budzi pytanie, czy jest to podejście prawe i sprawiedliwe.

Na przykład, dane zdrowotne są wyłączone spod prawa do usunięcia danych (prawa do bycia zapomnianym) w ramach RODO. Oznacza to, że nawet jeśli pacjent zażąda usunięcia swoich danych, prośba ta będzie odrzucona, a jego dane zdrowotne będą nadal przechowywane i przetwarzane w interesie publicznym. Przetwarzanie danych w celach publicznych jest szeroko dozwolone, gdyż umożliwia instytucjom zdrowotnym i badawczym korzystanie pod pewnymi warunkami z tych danych bez konieczności uzyskiwania dodatkowej zgody od pacjentów. Podejście to można uzasadnić argumentami na rzecz większego dobra, które wynika z analizy dużych zbiorów danych zdrowotnych. Dzięki temu możliwe jest szybsze reagowanie na epidemie, lepsze planowanie zasobów medycznych oraz prowadzenie badań, które mogą prowadzić do przełomowych odkryć medycznych. Na przykład, podczas pandemii COVID-19, dostęp do szerokich zbiorów danych zdrowotnych dał możliwość naukowcom i decydentom szybkiego podejmowania decyzji i wdrażania środków ochronnych. Można wręcz postawić tezę, że możliwości te nie zostały w pełni wykorzystane, przez co liczba zgonów możliwych do uniknięcia spowodowanych pandemią nie została dostatecznie ograniczona.

Jednak takie podejście budzi również kontrowersje i obawy dotyczące prywatności. W niektórych krajach, takich jak Wielka Brytania, podejście do ochrony danych zdrowotnych różni się, oferując pacjentom większe prawa do kontrolowania swoich danych. Przykładem jest prawo do bycia zapomnianym dla chorych na nowotwory, które pozwala im usunąć swoje dane z większości rejestrów, jeśli uznają to za konieczne. To podejście stawia większy nacisk na autonomię jednostki i jej prawo do prywatności. Decyzja o usunięciu danych powinna należeć do pacjenta, a kampanie informacyjne podkreślające wartość dzielenia się danymi mogą pomóc zwiększyć społeczną akceptację. Krytycy mogą wyrażać obawę, że jeśli zbyt wiele osób zdecyduje się na wyłączenie swoich danych, efektywność działań publicznych zostanie poważnie ograniczona. Jednak doświadczenia brytyjskie pokazują, że odsetek osób, które decydują się na wycofanie swoich danych, jest znikomy. Motywacje takich decyzji najczęściej wiążą się z chęcią zapomnienia traumy związanej z chorobą, a nie z brakiem zaufania do systemu zdrowotnego. Zatarcie danych niesie ze sobą również konsekwencje osobiste, gdyż lekarze, nie mając pełnego obrazu zdrowia pacjenta, mogą mieć trudność w podejmowaniu optymalnych decyzji klinicznych. Temu można jednak zapobiegać czyniąc samego pacjenta depozytariuszem jego własnych danych medycznych. Na gruncie rozporządzenia ogólnego RODO, taka koncepcja brzmi jednak rewolucyjnie.

Zasadnicze pytanie, czy stawianie prymatu interesu publicznego nad interesem jednostki jest słuszne, zależy od kontekstu i perspektywy etycznej. Z jednej strony, korzyści płynące z szerokiego dostępu do danych zdrowotnych są niepodważalne i mogą przyczynić się do znaczącej poprawy zdrowia publicznego. Z drugiej strony, naruszenie prywatności jednostki może prowadzić do utraty zaufania do systemu zdrowotnego i obaw przed niewłaściwym wykorzystaniem czy wręcz inwigilacją i szpiegostwem medycznym.

Aby znaleźć równowagę między tymi dwoma interesami, konieczne jest zapewnienie transparentności w procesach zbierania i przetwarzania danych. Obywatele muszą być świadomi, dlaczego ich dane są zbierane, jak będą wykorzystywane i jakie korzyści przyniosą społeczeństwu. Ważne jest również, aby systemy ochrony danych były wystarczająco elastyczne, aby uwzględniać różne potrzeby i obawy jednostek, jednocześnie umożliwiając realizację celów publicznych.

W tym celu zaangażowanie społeczeństwa w proces decyzyjny dotyczący zbierania i wykorzystywania danych zdrowotnych jest kluczowe i nie powinno być odkrywczym działaniem rządu. Partycypacja społeczna, realizowana poprzez konsultacje, panele obywatelskie i współpracę z organizacjami pozarządowymi, pozwala na uwzględnienie różnych perspektyw i budowanie wspólnego zrozumienia. Taki model działania nie tylko zwiększa akceptację, ale także legitymizuje przez społeczeństwo procesy decyzyjne, co jest niezbędne dla długoterminowego sukcesu polityk zdrowotnych.

Jednak równie ważne jak dialog społeczny jest podmiotowe traktowanie pacjentów i faktyczne włączenie ich w proces kontroli swoich danych. Pacjenci powinni być włączeni w proces przetwarzania danych, a ich udział nie powinien jedynie polegać na podpisywaniu blankietowych zgód przed pierwszą wizytą. Mechanizmy takie jak zastrzeżenie danych osobistych z rejestru PESEL, stosowane w celu zapobiegania fraudowi i nieuprawnionemu wykorzystaniu danych, mogłyby być z powodzeniem adaptowane również do danych zdrowotnych. Ponadto, wprowadzenie systemu, który umożliwia pacjentom śledzenie i kontrolowanie dostępu do ich danych zdrowotnych, mogłoby znacznie zwiększyć zaufanie i akceptację społeczną. Wzorem mogą być tutaj rozwiązania z obszaru informacji kredytowej.

Prócz podmiotowości pacjenta, fundamentem jego zaufania do działań systemowych jest bezpieczeństwo danych. Dane zdrowotne powinny pozostawać spersonalizowane tylko w stopniu bezwzględnie niezbędnym do celu przetwarzania, a wszelkie procedury przetwarzania danych powinny być zgodne z przepisami o ochronie danych osobowych. Pacjenci muszą mieć pewność, że ich dane są należycie chronione przed nieautoryzowanym dostępem i naruszeniami. Przykłady niewłaściwego użycia danych medycznych, szczególnie przez polityków czy wycieku wielkiej liczby danych, rujnują zaufanie pacjenta. 

Drugim środkiem budowy zaufania jest transparentność w komunikowaniu wyników analiz danych zdrowotnych. Regularne udostępnianie wyników w sposób zrozumiały dla społeczeństwa dostarcza dowody, jak dane są wykorzystywane do poprawy zdrowia publicznego. Przykłady konkretnych sukcesów, gdzie dane zdrowotne przyczyniły się do poprawy zdrowia, uratowania życia, mogą znacznie zwiększyć akceptację społeczną.

Społeczna akceptacja i zaufanie do celów zbierania danych zdrowotnych są niezbędne dla uznania wartości publicznej tych działań. Jasne określenie celów, partycypacja społeczna, ochrona praw jednostki, sprawiedliwość w przetwarzaniu danych, bezpieczeństwo oraz transparentność działań stanowią fundamenty tego zaufania. Uwzględnienie praw i obaw jednostek, przy jednoczesnym dążeniu do realizacji celów publicznych, pozwala na harmonijne połączenie interesów indywidualnych z interesem społecznym. Tylko wtedy, gdy jednostki będą miały pewność, że ich dane są wykorzystywane odpowiedzialnie i z poszanowaniem ich praw, możliwe będzie osiągnięcie pełnej wartości publicznej z danych zdrowotnych.

Legitymizacja polityczna i wsparcie systemowe

Legitymizacja polityczna i wsparcie systemowe to drugi filar efektywnego wdrażania polityk publicznych, w tym także tych wykorzystujących dane zdrowotne. W dynamicznie zmieniającej się sytuacji geopolitycznej i gospodarczej, priorytety polityczne często koncentrują się na bezpośrednich i pilnych wyzwaniach, takich jak konflikty zbrojne, migracje czy kryzysy ekonomiczne. Aby decyzje oparte o dane zdrowotne znalazły się w kręgu zainteresowania polityków, konieczne jest ukazanie ich wartości w kontekście bieżących priorytetów oraz zrozumienie, jak te inwestycje mogą wspierać szersze cele strategiczne. Innymi słowy argumentacja, która będzie mówić, że zdrowie jest najważniejsze a w związku z tym należy rozwijać narzędzia wykorzystujące dane zdrowotne, aby podejmować optymalne interwencje publiczne, będzie najczęściej nieskuteczna.

Środowiskom związanym z ochroną zdrowia, które stawiają dobro pacjenta na pierwszym miejscu, taką sytuację będzie trudno zrozumieć. Jednak politycy będą bardziej skłonni wspierać polityki publiczne oparte na danych zdrowotnych, jeśli zobaczą w nich wyraźne i szeroko zakreślone korzyści, które mogą przynieść poparcie wyborców. Problem w tym, że wzniosłe cele publiczne zbyt łatwo blakną w cieniu wszelkiej maści partykularyzmów. Wybór priorytetów przez ugrupowania polityczne wynika nie tylko z tego, co prawe i sprawiedliwe (ang. just and fair), ale także z tego co pozwoli przejąć lub utrzymać władzę. To prawda, że działania oparte na danych mogą przynieść szybkie i wymierne rezultaty. Najlepszym tego przykładem ostatnich lat jest wdrożenie e-recepty. Jednak dostrzeżenie przyszłych korzyści w obliczu bieżących wyzwań pozostaje ogromnym wyzwaniem. Wystarczy w tym celu prześledzić dekadę, jaka mija od przyjęcia ustawy o zdrowiu publicznym.

Jak więc przekonać środowiska polityczne do pełnego wykorzystania danych zdrowotnych z jednej strony w celach zdrowia publicznego, a z drugiej optymalnego leczenia indywidualnego chorego? Odpowiedzi na to pytanie służy rachunek wartości publicznej będący metodą analizy celów polityki publicznej opracowaną przez Marka Moore?a.

Rachunek wartości publicznej Moore’a jest sprawdzonym narzędziem oceny priorytetów polityk publicznych. Analiza rachunku wartości publicznej pozwala na kompleksowe zrozumienie kosztów i korzyści związanych z inwestycjami w dane zdrowotne, uwzględniając aspekty finansowe, społeczne oraz jednostkowe. Rozwój aplikacji obsługujących miliony obywateli, inwestycje w infrastrukturę technologiczną, utrzymanie baz danych czy ochrona informacji wymagają znacznych środków i zasobów, które mogłyby być przeznaczone na bardziej bezpośrednie interwencje. Aby takie wydatki i zaangażowanie uzasadnić, konieczne jest przedstawienie dowodów na to, że korzyści takich inwestycji przewyższają koszty.

Analizując stronę kosztową, koszty finansowe obejmują zarówno nakłady inwestycyjne na infrastrukturę technologiczną, rozwój aplikacji, jak i koszty bieżące związane z utrzymaniem baz danych, ochroną informacji, zarządzaniem i ogólnymi działaniami administracyjnymi. Z perspektywy społecznej, inwestycje te mogą generować koszty związane z potencjalnym oporem społecznym wobec nowych technologii oraz koniecznością edukacji społeczeństwa w zakresie korzyści płynących z przetwarzania danych zdrowotnych. Dokładnie to obserwowaliśmy w przypadku e-recepty.

Jednakże, zrozumienie pełnych kosztów i korzyści wymaga analizy zarówno spodziewanych, jak i nieoczekiwanych konsekwencji. Wśród tych drugich można odnaleźć negatywne skutki działań, takie jak wzrost biurokracji czy wykluczenie cyfrowe, co może utrudnić dostęp do usług zdrowotnych dla pewnych grup społecznych. Z perspektywy jednostki, istotne jest minimalizowanie obaw dotyczących niewłaściwego wykorzystania danych zdrowotnych poprzez wprowadzenie skutecznych mechanizmów ochrony prywatności oraz brak możliwości wycofania zgody na przetwarzanie danych.

Po stronie korzyści, korzyści finansowe z inwestycji w dane zdrowotne są dziś oczywiste. Efektywne zarządzanie danymi zdrowotnymi prowadzi do oszczędności poprzez lepsze planowanie zasobów, redukcję liczby hospitalizacji oraz wspieranie badań naukowych, które mogą prowadzić do odkrycia nowych terapii i leków, co w dłuższej perspektywie zmniejsza koszty leczenia. Społeczne korzyści obejmują poprawę zdrowia populacji dzięki skuteczniejszym programom prewencji, szybszemu reagowaniu na zagrożenia zdrowotne oraz większej spójności społecznej poprzez transparentność i partycypację.

Z kolei z punktu widzenia jednostki, korzyści z gromadzenia danych zdrowotnych obejmują dostęp do bardziej spersonalizowanej opieki medycznej oraz lepsze wyniki zdrowotne dzięki szybszej diagnostyce i skuteczniejszym terapiom. Pacjenci mogą korzystać z bardziej zintegrowanego systemu opieki zdrowotnej, gdzie ich historia medyczna jest łatwo dostępna dla różnych usługodawców, co poprawia ciągłość i jakość opieki. To należy im jednak wpierw uświadomić.

Rachunek wartości publicznej Moore’a stanowi niezastąpione narzędzie w ocenie priorytetów polityk publicznych, szczególnie w kontekście inwestycji w zdrowie publiczne oparte na danych medycznych. Dzięki uwzględnieniu zarówno finansowych, społecznych, jak i jednostkowych kosztów oraz korzyści, pozwala na kompleksową analizę i prezentację wartości takich inwestycji. W obliczu konkurencyjnych priorytetów politycznych, rachunek ten umożliwia wykazanie, że zdrowie publiczne i dane medyczne mogą być traktowane jako cele polityczne na równi z walką z kryzysami gospodarczymi czy geopolitycznymi. Jego najistotniejszą cechą jest dostarczanie politykom argumentów, które pomagają w uzasadnieniu długoterminowych inwestycji poprzez pokazanie, że przynoszą one wymierne korzyści, które przewyższają początkowe koszty.

Te przesłanki zainspirowały autora do złożenia na ręce Rzecznika Praw Pacjenta w pierwszych miesięcy pandemii COVID-19 propozycji zastosowania rachunku wartości publicznej do dyskusji i wyboru optymalnych interwencji publicznych w obliczu pandemii. Propozycję tę pozytywnie zaopiniowało grono Zespołu ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta. Nie znalazła ona jednak uznania w oczach Prezesa Rady Ministrów, który w inny sposób uregulował kwestie decydowania o interwencjach państwa w obliczu zagrożenia epidemicznego. Także z dzisiejszej perspektywy, brak transparentnego, wykorzystującego rachunek wartości publicznej, systemu podejmowania krytycznych decyzji wpływających na życie milionów obywateli pozostaje w opinii autora błędem.

Zdolności wykonawcze

Zdolności wykonawcze stanowią trzeci kluczowy wierzchołek trójkąta strategicznego Moore’a, który jest niezbędny dla efektywnego prowadzenia działań i podejmowania decyzji opartych na danych zdrowotnych. Choć dobrze rozwinięta infrastruktura technologiczna, kompetencje personelu oraz skuteczne procesy zarządzania danymi są fundamentami tych zdolności, ich rzeczywiste przełożenie na działania operacyjne zależy od zrozumienia celu przez osoby zaangażowane w ich wdrażanie. Efektywność implementacji tych zdolności wymaga zaangażowania i świadomości pracowników, którzy muszą widzieć sens i wartość swojej pracy, aby uniknąć rutynowego odhaczania zadań oraz potencjalnych błędów wynikających z niezrozumienia celu działań.

Efektywne przekształcenie zdolności wykonawczych w konkretne działania operacyjne zaczyna się od zapewnienia, że wszyscy zaangażowani w proces mają jasne zrozumienie celów i korzyści wynikających z gromadzenia i analizy danych zdrowotnych. Pracownicy muszą być świadomi, że ich praca ma bezpośredni wpływ na zdrowie publiczne i jakość opieki zdrowotnej. Dlatego kluczowe jest inwestowanie w edukację i szkolenia, które nie tylko uczą technicznych umiejętności, ale także pokazują, jak te umiejętności przekładają się na realne korzyści dla pacjentów i społeczeństwa.

Jednym z głównych wyzwań jest zapewnienie, że pracownicy rozumieją i respektują zarówno interes zbiorowy, jak i indywidualny. Na przykład, w procesie analizy danych, istnieje ryzyko, że skupienie się wyłącznie na wynikach populacyjnych może prowadzić do pomijania specyficznych potrzeb i praw jednostek. Aby tego uniknąć, niezbędne jest efektywne wdrożenie zasad etycznych i prawnych, które chronią prywatność pacjentów i zapewniają, że dane są wykorzystywane zgodnie z najwyższymi standardami etycznymi.

Zdolności wykonawcze muszą również obejmować zapewnienie, że wprowadzone nowe obowiązki nie stanowią nadmiernego obciążenia administracyjnego po stronie zaangażowanych stron, w tym interesariuszy. Nie jest bowiem sukcesem nałożenie nowego obowiązku publicznego bez zapewnienia narzędzi jego realizacji, które będą pozwalać na jego wypełnienie w sposób niemalże niezauważalny lub bez dostarczenia koniecznego wsparcia organizacyjnego, technologicznego lub finansowego.

Ważnym aspektem jest również kultura organizacyjna, która promuje otwartość, transparentność i współpracę. W organizacjach zdrowotnych, gdzie dane są kluczowym zasobem, kultura ta musi wspierać wymianę informacji i współdziałanie między różnymi działami i specjalistami. Interoperacyjność systemów informatycznych oraz standardy wymiany danych są niezbędne do skutecznej integracji danych z różnych źródeł, co z kolei umożliwia lepsze zrozumienie zdrowia populacji i podejmowanie bardziej trafnych decyzji.

Zdolności wykonawcze obejmują również zarządzanie jakością danych. Dane muszą być dokładne, kompletne i aktualne, aby mogły być skutecznie wykorzystywane do podejmowania decyzji. Zarządzanie jakością danych to proces ciągły, który wymaga zaangażowania wszystkich pracowników, od standardów gromadzenia danych, ich zbierania po ich analizę i raportowanie. Pracownicy muszą być świadomi znaczenia jakości danych, dysponować odpowiednimi narzędziami i odpowiedzialności za jej utrzymanie.

Zdolności wykonawcze są kluczowe dla przekształcenia teorii w praktykę w zakresie działań opartych na danych zdrowotnych. Sukces zależy od zapewnienia odpowiedniego środowiska gromadzenia i przetwarzania danych oraz zaangażowania i świadomości pracowników, którzy muszą rozumieć cele swoich działań oraz znać wartość, jaką ich praca wnosi do systemu opieki zdrowotnej.

Podsumowanie
Trójkąt strategiczny Moore’a jest kluczowym narzędziem służącym kształtowaniu interwencji publicznych, w zakresie których doskonale mieści się rozwój zdrowia publicznego i systemów zdrowotnych opartych na danych. Obejmuje trzy główne perspektywy: wartość publiczną, legitymizację polityczną oraz zdolności wykonawcze.

Z perspektywy wartości publicznej, kluczowe jest zrozumienie celów polityki przez wszystkich interesariuszy oraz skuteczna komunikacja korzyści. Legitymizacja polityczna wymaga uwzględnienia obaw wszystkich interesariuszy, stałego wsparcia rządowego oraz skutecznej komunikacji. Politycy będą chętniej wspierać polityki oparte na danych zdrowotnych, jeśli zobaczą w nich wyraźne korzyści, które mogą przynieść poparcie wyborców. Zdolności wykonawcze wymagają odpowiednich zasobów, efektywnej struktury organizacyjnej oraz kultury organizacyjnej. 

Reasumując, dzięki trójkątowi strategicznemu Moore’a, zdrowie publiczne, systemy zdrowotne i dane medyczne mogą być traktowane jako równorzędne cele w strategicznych priorytetach politycznych, na równi z innymi kluczowymi wyzwaniami, takimi jak kryzysy gospodarcze czy geopolityczne.

Robert Mołdach

Społeczeństwo upodmiotowione

Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk^[1] przedstawiają odpowiadające potrzebom pacjentów i wychodzące naprzeciw wyzwaniom systemu ochrony zdrowia w Polsce działania, które powinno podjąć lub rozwijać państwo, by podnieść efektywność, jakość, skuteczność opieki zdrowotnej oraz ograniczyć nierówności w zdrowiu. W obszarze świadczeń propozycje działań obejmują dostępność i kompleksowość badań profilaktycznych, technologie cyfrowe, ekosystem działania placówek zdrowotnych, kontraktowania świadczeń, ramy prawne działalności, modele finansowania, jakość opieki, potencjał zawodów medycznych czy wreszcie kulturę organizacyjną i edukację personelu. Cele te są jak najbardziej słuszne. Warto w tej sytuacji zadać pytanie o zdolność państwa do ich realizacji. Warto zidentyfikować bariery, z jakimi państwo musi się zmierzyć oraz luki w jego potencjale.

Odpowiedź na pytanie o kształt skutecznych interwencji publicznych w ochronie zdrowia w Polsce wymaga w pierwszej kolejności rozmowy o zdolności państwa do kształtowania i realizacji polityk publicznych. Od tej zdolności zależy wybór celów i środków interwencji mających przynieść oczekiwane rezultaty oraz ich skuteczność. Przypomnijmy na początek archiwalny schemat legislacji, z którym można było spotkać się w trakcie prezentacji koncepcji regulacyjnych jeszcze na początku bieżącego stulecia. Jego oś i pierwszy element stanowił tzw. ?pomysł? legislacyjny, czyli koncepcja regulacyjna proponowana przez resort podejmujący inicjatywę legislacyjną, mająca w swoim zamiarze rozwiązać zidentyfikowany problem publiczny. Problem w tym, że zarówno wybór zagadnienia jak i jego rozwiązania nie był wynikiem szerokiego dialogu społecznego. Panowało przekonanie, którego elementy można wciąż dostrzec, że rolą władzy publicznej jest wybór kierunków i metod rozwoju, a prawem interesariuszy tylko tego ocena. Rzadkością było i w dużym stopniu wciąż pozostaje, by władza publiczna prezentowała interesariuszom problem i alternatywne metody jego rozwiązania wypracowane we wcześniejszym szerokim dialogu eksperckim. Jeszcze rzadsze były i pozostają sytuacje, by społeczeństwo uczestniczyło w definiowaniu problemów, chyba że dotyczy to sytuacji określanych popularnie jako ?gaszenie pożarów?, gdzie protest społeczny rodzi bezpośrednie skutki polityczne.

Przystąpienie Polski do OECD w 1996 r., a następnie przyjęcie przez nasz kraj w 2001 r. zasad poprawnej legislacji sformułowanych w zaleceniach Rady OECD^[2] z 1995 r. zrodziło nadzieję, że relacja między władzą a społeczeństwem będzie bardziej włączająca, respektująca podmiotowość społeczeństwa i reprezentujących je partnerów społecznych. Przywołane zalecenia Rady OECD określały dobre praktyki tworzenia prawa w formie dziesięciopunktowej listy kontrolnej. Pierwsze pytanie na liście dotyczyło sprawy fundamentalnej, czyli definicji problemu ? tego, czy został prawidłowo zdefiniowany. Jak możemy przeczytać w zaleceniach, problem, który ma być rozwiązany, powinien być precyzyjnie określony, z wyraźnym wskazaniem jego charakteru i rozmiaru (skali), a jego opis powinien wyjaśniać, dlaczego powstał (to znaczy, identyfikować motywacje podmiotów, których dotyczy i wynikające z nich zachowania). Ta druga część, czyli identyfikacja relacji i analiza przyczyn źródłowych, przysparza nam nadal trudności. Nie da się bowiem odpowiedzieć na te pytania bez wysłuchania i uwzględnienia głosu partnerów społecznych.

Rządzący na całym świecie chętnie wybierają drogę na skróty, która pomija dogłębną identyfikację problemu i stojących za nim przyczyn. Co jest tego powodem? Odpowiedź jest złożona i w każdym wypadku wymaga indywidualnej oceny. Jednak zwykle w tle odnajdziemy pokusę łatwych kroków zamiast realizacji wymagających i ryzykownych politycznie celów, przekonanie o uniwersalizmie pewnych rozwiązań, chęć wprowadzenia szybkich zmian, chybioną oś programową, ślepą doktrynę, czy wreszcie deficyt kompetencji. W efekcie tak lubiany ?pomysł? legislacyjny wciąż powraca jako sposób na rozwiązywanie tylko z pozoru zrozumiałych problemów. By temu przeciwdziałać, konieczny jest głos środowisk, w tym wypadku świata nauki. Wpisują się w ten postulat propozycje stawiane przez Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk. Jednak by nadać im realną wartość, konieczna jest otwartość ze strony władzy dopuszczająca publiczną refleksję, że optymalne rozwiązania nie są jeszcze poznane.

Odgórnie czy wspólnie z interesariuszami?

Opisane w zaleceniach Rady OECD wezwanie do identyfikacji problemu jest dobrze rozpoznanym zagadnieniem w dziedzinie budowania zdolności państwa do kształtowania wartości publicznej. W wielu przypadkach, nie tylko w Polsce, decydenci popełniają błąd, koncentrując się na wybranym rozwiązaniu bez właściwego sformułowania i przedyskutowania problemu. Prowadzi to do projektowania typowych interwencji typu ?business-as-usual? bez odniesienia się do sedna sprawy. Tymczasem większość problemów w sektorze publicznym, a szczególnie w ochronie zdrowia, jest bardzo złożonych i wymaga precyzyjnej dekompozycji przed wskazaniem rozwiązania.

Compton i Hart^[3], którzy przedstawili piętnaście dogłębnych studiów przypadku, będących przykładem udanych strategii z różnych krajów i sektorów gospodarki, pokazali między innymi złożone przyczyny stojące za sukcesem brytyjskiego NHS w skracaniu czasu oczekiwania na świadczenia zdrowotne. Jest to również ważny cel dla Narodowego Funduszu Zdrowia. W przypadku NHS sposób rozwiązania tego problemu nie był drogą na skróty. Jak zauważa Andrews^[4], za sukcesami takimi jak ten stoją dwie konkurujące ze sobą metodologie. Pierwszą, określaną skrótem SLDC, cechuje zmiana napędzana przez rozwiązania i liderów (ang. Solution and Leader Driven Change). Reprezentuje ona prawdopodobnie najczęściej spotykane podejście w kształtowaniu polityk rozwoju i wyłania się w szczególności z badań Growth Commission prowadzonych przez Spence’a^[5]. W tej metodologii przyjmuje się, że udane transformacje mają miejsce wtedy, gdy w czasach kryzysu właściwa polityka publiczna jest wcielana w życie przez niekwestionowanych liderów, którzy następnie dzierżą stabilną władzę przez wystarczająco długi czas, aby wdrażać odgórnie kreowane rozwiązania. Tę narrację odnajdujemy we współczesnej Polsce, gdzie nabiera ona szczególnego wymiaru w okresie przed wyborami parlamentarnymi 2023 r.

Drugą metodologię, określaną skrótem PDIA, cechuje podejście iteracyjne wychodzące z analizy problemu (ang. Problem Driven Iterative Approach/Adaptation). To spojrzenie na politykę rozwoju zostało opracowane na Uniwersytecie Harvarda i zweryfikowane na przestrzeni ostatnich dwóch dekad w szeregu państw. Przeciwnie do SLDC, opartego na sile oddziaływania wiodących liderów i uniwersalnych wzorców (modeli), PDIA jest nastawione na problem i jego pełne zrozumienie^[6]. Zakłada, że udane transformacje mają miejsce, gdy ambasadorzy zmian nie przyjmują postaw hegemonicznych, ale inspirowani przez interesariuszy współdziałają w procesach, które przynoszą odpowiedzi na specyficzne problemy rozumiane na poziomie ich pierwotnych przyczyn przez interdyscyplinarne zespoły problemowe.

SLDC oraz PDIA to dwa przeciwstawne podejścia do polityki rozwoju. Pierwsze jest oparte na przyjęciu modelowego rozwiązania zaczerpniętego z politycznej doktryny, własnego doświadczenia liderów, doświadczeń innych państw lub sektorów gospodarki, w których to rozwiązanie sprawdziło się. To są właśnie te ?pomysły? rozwiązań legislacyjnych wdrażających polityki publiczne, których byliśmy i do pewnego stopnia pozostajemy świadkami. W tym wypadku lider, pretendujący do roli reformatora, dogłębnie rozumie wyzwanie i jest przekonany, że rozwiązanie, które proponuje przyniesie oczekiwany rezultat. Problem polega na tym, że udane wdrożenia polityk publicznych w złożonych warunkach społecznych i ekonomicznych oparte na podejściu SLDC nie są codziennością. Źródła porażek takich reform wynikają nie tylko z chybionych koncepcji strategicznych, ale także z braku stabilnego środowiska politycznego gwarantującego konsekwentne trzymanie się planu. W ochronie zdrowia, nawet jeśli przyjąć, że pewne reformy minionych dekad były celowe, to i tak wielokrotnie nie mogliśmy poznać ich końcowych rezultatów ze względu na zmianę układu politycznego.

Analizując pod kątem wykonalności propozycje Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk, warto traktować jako przestrogę obserwacje skuteczności polityk publicznych realizowanych przy wsparciu finansowym Banku Światowego. Jak wykazał Andrews^[7], wyniki 999 takich projektów wdrożonych w ponad 100 krajach w latach 2016-2020 są zróżnicowane. Spośród tej liczby tylko 295 działań przyniosło zadowalające lub bardzo zadowalające rezultaty, 105 było wysoce niezadowalających lub po prostu niezadowalających, podczas gdy pozostałe 599 uważano za umiarkowanie zadowalające lub umiarkowanie niezadowalające. Jakby tego było mało, Andrews pokazał, że w przypadku 477 projektów, tj. w prawie połowie przypadków, istniało wysokie lub znaczące ryzyko, że ich rezultaty nie zostaną utrzymane. 

Dialog i współdziałanie

Co więc należy zrobić, aby interwencje takie jak postulują Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk były zrealizowane? Jak rozstrzygać, które problemy są pierwszoplanowe i które inicjatywy służące zdrowiu pacjentów powinny być podejmowane, aby je rozwiązać?

Wybór optymalnych działań w polityce publicznej ochrony zdrowia stanowi problem sam w sobie. Jego obiektywizacji w Polsce miały służyć takie narzędzia jak Mapy Potrzeb Zdrowotnych, BASiW, system oceny inwestycji IOWISZ, Policy Paper czy plany transformacji. Narzędzia te są jednak w większym stopniu wynikiem podejścia SLDC niż PDIA. W raporcie poświęconym inwestycjom strukturalnym w ochronie zdrowia i ich koordynacji Mołdach^[8] pokazał przykłady, jak trudne w praktyce okazało się zastosowanie tych narzędzi do rozstrzygnięcia, który z dwóch konkurujących ośrodków o nakładających się zakresach świadczeń powinien rozwijać określony zakres, a który powinien wybrać inny kierunek rozwoju.

Twórca pojęcia wartości publicznej Mark Moore z Uniwersytetu Harvarda, kładąc nacisk na wartość społeczną interwencji państwa, a nie tylko finansową czy ekonomiczną^[9], zaleca stosowanie mierników niefinansowych oraz wykorzystanie motywacji nieekonomicznych i procesów nierynkowych do kształtowania rezultatów społecznych. To wymaga dialogu i współdziałania wykraczającego poza formułę konsultacji społecznych propozycji aktów prawnych czy nawet zespołów problemowych powoływanych przez Ministra Zdrowia. To zupełnie inna skala współpracy państwa i obywateli, która dopiero musi się w Polsce narodzić. 

Wartość publiczna, która w systemie ochrony zdrowia w Polsce umyka uwadze, a która powinna stanowić główną oś logiki interwencji, wymaga według Moore?a współdziałania w trzech obszarach ? akceptacji przez wszystkich interesariuszy, decydentów i ośrodki polityczne kształtu kreowanej wartości publicznej, technicznej zdolności jej realizacji oraz ram prawnych i koniecznego wsparcia ze strony wszystkich zaangażowanych instytucji. Tworzą one strategiczny trójkąt działań^[10], który warunkuje osiągnięcie zamierzonych celów polityki publicznej. Należy z najwyższą uwagą poruszać się w jego granicach tworząc i przyjmując określone polityki publiczne. Szczególną uwagę należy poświęcić oponentom wychodzącym z innej perspektywy lub kierujących się szczególnymi wartościami. W złożonych procesach społeczno-gospodarczych z pozoru niewielki błąd w założeniach może powodować lawinowe konsekwencje prowadząc do załamania się całej strategii. Wystarczy jako przykład przytoczyć złożone losy projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, który pominął aspekty niefinansowe, na które zwraca uwagę Moore.

Na wyzwania stojące przed kreatorami polityk publicznych wskazuje wielu autorów a chybione polityki publiczne nawet doczekały się swojej gałęzi nauki. Przytoczmy w zakończeniu głos Patricio V. Marqueza z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, eksperta Banku Światowego, który podkreśla ryzyko pomylenia „środków” z „celami”^[11] w rozwoju systemów ochrony zdrowia.  W jego ocenie rządy i interesariusze społeczni muszą przede wszystkim jasno sformułować i określić ogólne cele społeczne dla kraju w perspektywie średnio- i długoterminowej.  Koncentrując się na działaniach, polski dokument programowy ?Zdrowa przyszłość? nie w pełni podąża tą drogą. Nie definiuje punktów końcowych i trwałego wpływu w logice interwencji, a cele formułuje miękko ? jako zwiększenie, zmniejszenie, wzrost lub spadek określonych parametrów opisujących zdrowotną rzeczywistość. Każde z jego zaplanowanych narzędzi może być na swój sposób cenne, jednak łącznie nie gwarantują zmiany status quo.

Rozwiązanie opisanych wyzwań władza publiczna może odnaleźć tylko w drodze szczerej, angażującej, inspirującej, włączającej i opartej o dane metodycznej współpracy z interesariuszami. To wyzwanie nie tylko stojące przed regulatorem, ale także partnerami społecznymi. Jak dowodzi Ganz^[12], badając warunki społecznej i politycznej mobilizacji wokół wspólnych celów, ten rodzaj współpracy wymaga nie tylko podejmowania wyzwań stojących przed własnym środowiskiem, ale także brania pod uwagę problemów szerszej wspólnoty i wyzwań chwili. Tylko w takim wypadku cenne postulaty formułowane przez Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk będą miały szansę przybrać kształt skutecznej polityki publicznej.

---

^[1] Raulinajtys-Grzybek, M. Włodarczyk, A. Leki, świadczenia, technologie: proponowane kierunki zmian w perspektywie 5-letniej, Raport otwarcia. Think Tank #SGH dla ochrony zdrowia, 2023.

^[2] Recommendation of the Council of the OECD on Improving the Quality of Government Regulation (Adopted On 9 March 1995), Including the OECD Reference Checklist For Regulatory Decision-Making and Background Note, OCDE/GD(95)95

^[3] Compton, ME. ?t Hart, P. ?Great Policy Successes?. Oxford University Press, 2019. https://fdslive.oup.com/www.oup.com/academic/pdf/openaccess/9780198843719.pdf

^[4] Andrews, M. ?How do governments become great?? WIDER Working Paper No. 2013/091. United Nations University, World Institute for Development Economic Research, 2013. https://www.wider.unu.edu/sites/default/files/WP2013-091.pdf

^[5] Brady, D. Spence, M. ?Leadership and Politics: A Perspective from the Commission on Growth and Development?. In D. Brady and M. Spence (eds) Leadership and Growth. Washington, DC: World Bank, 2010. https://documents1.worldbank.org/curated/en/375571468152966660/pdf/527080PUB0lead101Official0Use0Only1.pdf

^[6] Andrews, M. ?The Limits of Institutional Reform in Development: Changing Rules for Realistic Solutions?. Cambridge: Cambridge University Press, 2013.

^[7] Andrews, M. ?Successful Failure in Public Policy Work?. Andrews, M; and the President and Fellows of Harvard College. CID Faculty Working Paper No. 402, December 2021. https://bpb-us-e1.wpmucdn.com/websites.harvard.edu/dist/c/104/files/2023/01/2021-12-cid-wp-402-successful-failure.pdf

^[8] Mołdach, R. ?External expertise on European Structural and Investment Funds implementation in the healthcare sector in Poland?. European Commission, 2019. https://ec.europa.eu/regional_policy/sources/docgener/studies/pdf/implem_healthcare_pl_pl.pdf

^[9] Moore, MH. ?Creating public value: strategic management in government?. Harvard University Press, 1995.

^[10] Ibid.

^[11] Marquez, PV. ?Ethics, values, and health systems: Key considerations for building back better?. Patricio V. Marquez blog, 2022. http://www.pvmarquez.com/ethicsvalueshealthsystems

^[12] Ganz, M. Leading Change Leadership, Organization, and Social Movements in Handbook of Leadership Theory and Practice: A Harvard Business School Centennial Colloquium. Edited by Nitin Nohria and Rakesh Khurana. Harvard Business Press, 2010.

Robert Mołdach

Pandemia rodzi kryzys w trzech warstwach ? zdrowotnej, gospodarczej i społecznej. Żadna z tych warstw nie pozostanie taka sama po jego zakończeniu. Musimy zrozumieć, że nie ma drogi powrotnej, jest tylko droga naprzód. Rolą rządzących jest odpowiedź na pytanie, do jakiego społeczeństwa prowadzi.

Trzy wymiary interwencji państwa. W początkowej fazie rozwoju pandemii COVID-19 gros działań rządów skupiło się w naturalny sposób na leczeniu pacjentów zainfekowanych oraz zapobieganiu rozprzestrzeniania się epidemii. W momencie, w którym skala działań ograniczających kontakty międzyludzkie, podróże, świadczenie usług dla ludności zagroziła bezpieczeństwu działalności gospodarczej przedsiębiorstw i przedsiębiorców oraz zrodziła niebezpieczeństwo utraty pracy i dochodu przez szerokie rzesze ludzi, rządy zaczęły proponować odpowiednie działania osłonowe. Zrodzona w ten sposób dyskusja o skutkach ekonomicznych pandemii nabierała znaczenia w miarę wzrostu ryzyka wyczerpania się rezerw finansowych przedsiębiorstw i ludzi. Najwolniej, jednak bardzo konsekwentnie, ujawniała się trzecia perspektywa. Jest to pespektywa społeczna. Źródłem jej są zmienione z dnia na dzień relacje społeczne, zwyczaje, nawyki, a także strach przed chorobą o potencjalnie zabójczych skutkach. Zainteresowanie nowością, jaką są w tej skali ?tele-relacje? mające zastąpić fizyczny kontakt i chronić przed infekcją, powoli ustępuje miejsca niepokojowi, poczuciu osamotnienia i tęsknocie za normalnym życiem. Nie wszyscy znoszą to równie dobrze. Nawet ta część społeczeństwa, która docenia zalety telepracy ? elastyczność zarządzania swoim czasem, możliwość godzenia pracy z obowiązkami domowymi ? dostrzega mankamenty izolacji społecznej. Rodzą się obawy w związku z przypadkami przemocy w rodzinie, złym traktowaniem bliskich, a szczególnie dzieci. Piętrzą się osobiste problemy, które grożą trwałą traumą i eksplozją skrywanych dramatów w niedalekiej przyszłości.

Patrząc na opisane procesy w sposób sumaryczny, warto zwrócić uwagę, że są one wzajemnie zależne. Oznacza to, że zmiana stanu każdego z nich z osobna ma wpływ na dwa pozostałe. Skala tego wpływu zależy od charakteru danego zjawiska. Tym samym, interwencja państwa skupiona na jednym aspekcie pandemii ? zdrowotnym, ekonomicznym, a w przyszłości społecznym ? oddziałuje na pozostałe. Ta zależność nie wydaje się jak do tej pory wystarczająco doceniana. Ratowanie zdrowia i życia chorych na COVID-19 zderza się ze skutkami ekonomicznymi i społecznymi tych działań w przyszłości. Oddziałuje także na zdolność państwa do ratowania zdrowia i życia pozostałych chorych. Podobnie działania ekonomiczne osłaniające przedsiębiorstwa i miejsca pracy wyczerpują potencjał kompensacyjny gospodarek i ograniczają możliwości świadczenia usług publicznych w tym zdrowotnych dla innych grup potrzebujących. Natomiast mobilizacja do granic fizycznych kapitału społecznego w walce z pandemią rodzi także niestety negatywne skutki w sferze zdrowotnej i ekonomicznej, co widać szczególnie w przypadku personelu medycznego i socjalnego.

Analiza celowości, efektywności i proporcjonalności każdej interwencji państwa powinna być więc dokonana niezależnie w trzech perspektywach: zdrowotnej, ekonomicznej i społecznej. W każdym wypadku powinna brać pod uwagę, że potencjał państwa jest ograniczony. Wykorzystanie jego zasobów na określone działania w wybranej perspektywie ogranicza skalę możliwych działań w pozostałych. O każdej interwencji będzie można powiedzieć, że jest optymalna w perspektywie interesu pacjenta, społeczeństwa oraz gospodarki tylko po wzięciu pod uwagę ograniczoności zasobów państwa i wielowymiarowej analizy jej skutków. 

Pojęciem uzyskującym pierwszorzędne znaczenie w takim ujęciu jest odporność (ang. resilience) systemu ochrony zdrowia, systemu gospodarczego oraz spójności społecznej w wymiarze krajowym, wspólnot i pojedynczych ludzi. Przekroczenie granic tych odporności, czy nawet zbliżenie się do nich, rodzi niepokój. Stawia pytania o celowość danych interwencji i może prowadzić do niekontrolowanych reakcji społecznych.

W efekcie coś co pozornie, w ramach dyskusji w jednej z omówionych perspektyw, wydaje się celowe, sensowne, by nie powiedzieć optymalne, może w sumarycznym efekcie okazać się działaniem odległym od szeroko rozumianych oczekiwań społecznych.

Wartość interwencji zdrowotnych. Pojęcie wartości w ochronie zdrowia jest elementem szerokiej dyskusji naukowców i praktyków ochrony zdrowia na całym świecie. W ciągu ostatniej dekady zostało zaproponowanych szereg definicji wartości biorących pod uwagę jej różne aspekty. W wyniku szerokiej debaty eksperckiej prowadzonej pod auspicjami Komisji Europejskiej działający z inicjatywy Dyrekcji Generalnej ds. Zdrowia i Bezpieczeństwa Żywności panel ekspertów ds. skutecznych sposobów inwestowania w zdrowie zaproponował, aby wartość inwestycji w zdrowie rozpatrywać w czterech perspektywach[1]:

• wartości technicznej,
• wartości społecznej,
• wartości osobistej oraz
• wartości alokacyjnej.

W kontekście walki z epidemią wywołaną koronawirusem SARS-CoV-2 wartość techniczna w największym uproszczeniu jest miarą tego, ilu ludzi umrze, a ilu osobom uratuje się życie lub u ilu pacjentów nie dopuści się do rozwoju ciężkiej postaci wirusowego zapalenia płuc wymagającego intensywnej opieki medycznej w relacji do tego, jakie środki zostaną zastosowane. Wydaje się, że wartość techniczna interwencji ma w obecnym czasie zdecydowaną przewagę spychając na plan dalszy inne wymiary wartości inwestycji w zdrowie.

Tymczasem znaczenie innych wymiarów wartości nie powinno być bagatelizowane. Przypomnijmy, że wartość społeczna inwestycji w zdrowie jest to miara tego, jak określone działania wpływają na relacje społeczne, spójność wspólnot, zarówno tych ukształtowanych w środowisku zamieszkania, jak i w miejscu pracy, a także na poziomie lokalnym i krajowym. Spójność może być wyrażona poziomem nierówności społecznych różnych grup, nie tylko pacjentów chorych na COVID-19. Dotyczy to w równym stopniu pacjentów leczonych z powodu chorób nowotworowych, układu krążenia, cukrzycy, jak i pacjentów cierpiących z powodu chorób rzadkich. Ich sytuacja w wyniku wybuchu pandemii i podjętych działań uległa zmianie. W tym kontekście warto także zadać pytanie o ekonomiczne konsekwencje walki z epidemią w stosunku do osób zdrowych. Zasoby państw są ograniczone. Odczuwają to przykładowo w wymiarze międzynarodowym ulokowani w obozach przejściowych uchodźcy z Afryki i Bliskiego Wschodu, których sytuacja obrazuje znaczenie włączenia społecznego grup wrażliwych i zmarginalizowanych.

Zmiana jakości naszego życia oceniana z perspektywy jednostki tworzy wartość osobistą (personalną) inwestycji w zdrowie. Klasycznym przykładem wartości osobistej jest prawo pacjenta do niepodejmowania uporczywej resuscytacji, czy prawo do wyboru metody postępowania medycznego, tak ważne dla pacjentów onkologicznych w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej. Dramatyczną egzemplifikacją wartości osobistej jest wskazywana przez lekarzy w krajach ogarniętych epidemią konieczność podejmowania decyzji, dla którego z pacjentów przeznaczyć ograniczone zasoby pozwalające ratować życie. Jest to tym bardziej wstrząsające, jeśli wziąć pod uwagę, że to nie pacjent decyduje o wartości osobistej swego życia, tylko zmuszony jest czynić to za niego personel medyczny. Ten aspekt szczególnie uwydatnia się w połączeniu z wartością techniczną i dziś, jak się wydaje, decyduje o rodzaju i skali podejmowanych działań zaradczych przez poszczególne państwa.

Jeśli spojrzeć sumarycznie na trzy wymienione wymiary, to można wysunąć hipotezę, że w ocenie wartości inwestycji w zdrowie kluczowy jest wymiar alokacyjny. Przy z definicji ograniczonych zasobach państwa sprawiedliwy podział tych zasobów, zapewniający zrównoważone zaspokojenie interesów wszystkich grup, wszystkich obywateli, we wszystkich kluczowych przekrojach, ma kluczowy wpływ na ocenę łańcucha wartości publicznej interwencji państwa. Interwencję taką należy rozważać nie tylko w krótkim horyzoncie czasu, w którym następują jej bezpośrednie skutki, ale także w wymiarze średnio i długoterminowym, gdy będziemy obserwować i odczuwać jej skutki wtórne.

Zasoby państwa są i pozostaną ograniczone. Wymiar alokacyjny interwencji państwa, uwzględniający dobro wszystkich grup społecznych, nie może być pomijany w walce z pandemią.

Nowy świat. Dziś brak jest w debacie publicznej całościowej analizy wartości inwestycji w zdrowie. Jak można przypuszczać po sposobie komunikacji rządów, brak jej także w zamkniętych debatach eksperckich kształtujących decyzje krajowe. Tymczasem już można dostrzec skutki zdrowotne dla innych pacjentów tych decyzji, skutki ekonomiczne i ich wpływ na życie społeczne. Jednocześnie w trwały sposób zmieniają się relacje gospodarcze, także nasze nawyki i zwyczaje. Tworzona jest nowa gospodarka i kultura społeczna. Problem polega na tym, że nie poddano publicznej dyskusji skali i charakteru tych zmian. Rządy podjęły tę decyzję niejako za obywateli kierując się w przeważającej mierze techniczną wartością inwestycji w zdrowie, a zaniedbując, czy może raczej nie doceniając innych jej wymiarów. Jeśli nawet tego dokonały, to nie poinformowały o wynikach swojej analizy społeczeństw. Dopiero gdy zmiany te zaczęły nabierać kształtu, w przestrzeni publicznej pojawiły się komunikaty o ich nieodwracalnym a co najmniej wieloletnim charakterze, czy skali porównywanej raz do globalnego trzęsienia ziemi, a raz do Drugiej Wojny Światowej. 

Ponieważ cały czas Polska znajduje się w początkowej fazie kryzysu, a jego globalne skutki nie ujawniły się jeszcze w pełnej skali, jest czas na to, aby ocenić łańcuch wartości publicznej planowanych działań. Ocena taka powinna być dokonana w sposób całościowy w trzech opisanych perspektywach ? zdrowotnej, ekonomicznej i społecznej. Zgodnie z koncepcją łańcucha wartości publicznej Moore?a[2], przy kształtowaniu optymalnej interwencji państwa w każdej z perspektyw z osobna pod uwagę powinny być brane nie tylko korzyści dla bezpośrednich beneficjentów, ale także zobowiązania wobec pozostałych grup społecznych. 

Wybierając określoną interwencję warto także przyjrzeć się czterem wymiarom wartości inwestycji w zdrowie ? technicznemu, społecznemu, osobistemu i alokacyjnemu. Pamiętać należy, że przy wyjściu z kryzysu spotkamy inną gospodarkę, inne społeczeństwo, inne relacje społeczne. Ważne jest, aby zmiana ta dokonała się w sposób świadomy przy udziale społeczeństwa. Koszty błędu w tym zakresie będą trudne do wyobrażenia.

Odpowiadając na wyzwania związane z pandemią należy pamiętać, że nie ma drogi powrotnej. Jest tylko droga naprzód. Należy wiedzieć dokąd nas poprowadzi oraz znać sumaryczne skutki podejmowanych działań.

Robert Mołdach

---

[1] Defining value in ?Value-based Healthcare?. Report of the Expert Panel on effective ways of investing in Health (EXPH). Brussels, 26.06.2019. https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/docsdir/024_defining-value-vbhc_en.pdf

[2] Moore, MH. Creating Public Value. Harvard University Press. Cambridge, London 1995.