Artykuły

Szymon Brzósko, Robert Mołdach

Diagnoza Najwyższej Izby Kontroli

Raport Najwyższej Izby Kontroli (NIK) z 2025 roku – dotyczący organizacji opieki nad osobami z przewlekłą chorobą nerek (PChN) – uwidacznia skalę strukturalnych luk, które uniemożliwiają polskiemu systemowi ochrony zdrowia tego obszaru wejście na trajektorię nowoczesnej, planowej, proaktywnej opieki [1]. NIK podkreśliła przede wszystkim:

• zbyt niski odsetek wczesnych rozpoznań (duża różnica między liczbą osób realnie zdiagnozowanych a populacją epidemiologicznie szacowaną),
• brak jednolitych ścieżek poostępowania w okresie predializacyjnym,
• późne kierowanie do nefrologa,
• wysoki odsetek terapii nerkozastępczej (renal replacement therapy – RRT) rozpoczynanych w trybie nagłym,
• nadmierną zależność od czasowych cewników centralnych (central venous catheter – CVC) przy starcie hemodializoterapii,
• ograniczony udział dializy otrzewnowej (peritoneal dialysis – PD) jako metody domowej, a także
• utrwalone różnice regionalne w dostępności przygotowania do transplantacji.

Raport wskazał na deficyty koordynacji między podstawową opieką zdrowotną a nefrologią, niedostateczną systemową edukację pacjentów, fragmentaryczną cyfryzację (brak interoperacyjnych, spójnych strumieni danych klinicznych i administracyjnych), braki kadrowe oraz brak spójnego zestawu wskaźników jakości klinicznych publicznie raportowanych. W tle pozostaje wysoki ciężar przedwczesnych zgonów i kosztów możliwych do uniknięcia przy optymalnym i wcześniejszym wdrażaniu terapii nefroprotekcyjnych. To nie jest zbiór wypunktowych uchybień – to raczej obraz systemu zorientowanego, zresztą nieskutecznie, na stadium schyłkowe choroby, a nie na sprawcze sterowanie kontinuum przewlekłej choroby nerek (PChN) od wczesnych faz choroby [1,2].

Trójkąt wartości publicznej diagnostyki i leczenia PChN

W kontekście diagnozy NIK podejście tworzenia wartości publicznej (Public Value) w ujęciu teoretycznym Marka H. Moore’a [3], stanowi ramę metodologiczną nadającą kierunek, który powinien stanowić sens transformacji systemu diagnostyki i leczenia pacjentów chorych na PChN. Rama ta rozpięta jest na trzech wierzchołkach trójkąta strategicznego Moore’a. Pierwszy tworzy zidentyfikowana, uzgodniona wartość publiczna, podzielana przez ogół interesariuszy, beneficjentów, ale także obligatariuszy ponoszących koszt koniecznej transformacji. Drugi wierzchołek stanowi legitymizacja polityczna wartości publicznej – uznanie jej za znaczący problem społeczno-ekonomiczny, który zasługuje na udzielenie wsparcia finansowego i organizacyjnego ze strony instytucji państwa, niezbędnego do osiągnięcia założonych celów. Trzeci wierzchołek to zdolności wykonawcze po stronie państwa i interesariuszy niezbędne do przekształcenia zamiarów w realne działania w skali zmieniającej status quo.

W tej perspektywie pierwsze pytanie, jakie należy zadać brzmi, czy diagnostyka i leczenie pacjentów dotkniętych PChN stanowi kolektywnie cenioną wartość publiczną. Choć od strony klinicznej odpowiedź wydaje się oczywista, że jak najbardziej, to jednak raport NIK stwierdza: 

W Polsce nie funkcjonowały programy oraz nie opracowano standardów organizacyjnych dotyczących opieki nad pacjentami z przewlekłą chorobą nerek, ukierunkowane szczególnie na wczesne wykrywanie tej choroby.

O ile jeszcze samo funkcjonowanie odpowiednich programów opieki w zakresie PChN można byłoby uważać za element legitymizacji i wsparcia oraz zdolności wykonawczych państwa, to samo opracowanie standardów organizacyjnych jest elementem procesu identyfikacji i uzgadniania wartości publicznej. Jeśli rozwiązanie problemów pacjentów chorych na PChN istotnie stanowiłoby kolektywnie cenioną wartość publiczną, to takie standardy byłby opracowane, uzgodnione w grupach interesariuszy, także tych mających inne spojrzenie na sposób rozwiązania problemu. Przyczyn braku uzgodnienia tych standardów należy szukać w przewadze interesów partykularnych, braku woli politycznej do zmierzenia się z tym wyzwaniem, co składa się na to, co Moore nazywa duchem publicznym (Public Spirit), czyli nieodzowne chęci i entuzjazm obywateli lub interesariuszy do aktywnego wkładu w realizację tak zdefiniowanego celu publicznego. 

Jak należało się spodziewać powyższe zjawiska odbiło się na legitymizacji i wsparciu wartości publicznej. Problemy i ograniczenia wczesnej diagnostyki oraz opieki nad pacjentami z PChN nie zostały bowiem uwzględnione w dokumentach strategicznych państwa. NIK opisuje to następująco. 

Pomimo zdiagnozowania w Mapach Potrzeb Zdrowotnych problemu w zakresie wczesnej diagnostyki PChN i opieki nad pacjentami z tą chorobą, zagadnienia tego nie ujęto w dokumentach strategicznych o zasięgu ogólnokrajowym sporządzanych na podstawie tej Mapy oraz nie wprowadzono standardów organizacyjnych związanych z opieką nad pacjentami z PChN. W Krajowym Planie Transformacji na lata 2022–2026, kwestie chorób nerek zostały ujęte jedynie w kontekście opieki paliatywnej i hospicyjnej, gdzie wskazano, iż zakres jednostek chorobowych uprawniających do leczenia w tym zakresie powinien zostać w pierwszej kolejności rozszerzony o niewydolność serca oraz przewlekłą niewydolność nerek. Nie uwzględniano w nim jednak w wystarczającym stopniu działań profilaktycznych, mających na celu wykrywanie tej choroby w jej wczesnych stadiach. Ponadto zagadnienie chorób nerek zostało ujęte w dokumencie „Zdrowa Przyszłość. Ramy strategiczne rozwoju systemu ochrony zdrowia na lata 2021–2027, z perspektywą do 2030” w kategorii innych chorób istotnych z punktu widzenia zdrowia publicznego. 

Finał tych zdarzeń na poziomie zdolności wykonawczych państwa był na gruncie teorii Moore’a łatwy do przewidzenia. Chociaż, jak informuje raport NIK, między 2021 a 2024 rokiem liczba poradni nefrologicznych wzrosła o 10%, to średni czas oczekiwania na wizytę w poradniach: nefrologicznej oraz nefrologicznej dla dzieci w tym czasie istotnie wydłużył się, zarówno dla przypadków stabilnych, jak i pilnych. W przypadku tych ostatnich u dzieci ten czas wzrósł z 40 do 70 dni, a dorosłych 27 do 55 – to dwukrotny wzrost czasu oczekiwania. Jeżeli nałożyć na ten obraz nierównomierne rozłożenie poradni nefrologicznych, gdzie w województwie małopolskim na jedną poradnię przypadało 245 tys. mieszkańców, a w województwie łódzkim 124 tys., z jeszcze większymi dysproporcjami w zakresie leczenia nefrologicznego w oddziałach nefrologicznych, gdzie cztery województwa nie posiadały żadnego oddziału szpitalnego, możemy dostrzec, jak bardzo są ograniczone zdolności państwa realizacji polityki publicznej w zakresie diagnostyki i leczenia PChN.

Przy braku uzgodnionej wartości publicznej dla PChN, konkurencji priorytetów zdrowotnych i ograniczonych zdolności wykonawczych państwa, trudno dziwić się, że zmiany w organizacji opieki nad pacjentami z PChN uzyskują jedynie częściowe wsparcie ze strony ministerstwa zdrowia. Zmiana tego stanu wymaga w pierwszej kolejności uzgodnienia kolektywnie cenionych rezultatów i metod ich osiągnięcia, w tym także wsparcia przez środowiska niezainteresowane bezpośrednio reformą tego obszaru ze względu na ograniczoność środków publicznych, koszty transformacji i uwagę polityczną, jakiej wymagałoby udzielenie legitymizacji postulowanym zmianom.

Wartość publiczna to nie tylko poprawa pojedynczych wskaźników klinicznych, lecz równoczesne osiąganie: (1) mierzalnych korzyści zdrowotnych populacji z PChN (spowolnienie tempa utraty funkcji filtracyjnen nerek (eGFR); zmniejszenie częstości hospitalizacji; wzrost udziału planowych, bezpiecznych startów RRT), (2) ograniczenia nierówności regionalnych i społecznych oraz (3) budowy legitymizacji – czyli akceptacji i zaufania interesariuszy – wraz z wytworzeniem zdolności operacyjnej do trwałego dostarczania tych efektów. Eksperckie wypowiedzi podkreślają, że bez równoległej inwestycji w legitymizację (transparentne dane, współtworzenie wskaźników jakości uwzględniające perspektywę i doświadczenia pacjenta) oraz w operacyjną wydolność i sprawczość (koordynacja opieki nad pacjentem z PChN, infrastruktura danych) nawet najlepsze deklaracje „rozpływają się w silosach” organizacyjnych pozbawionych realnej współpracy [2,4,5].

Opieka zdrowotna oparta na wartości a wartość publiczna

Koncepcja opieki zdrowotnej opartej na wartości (Value-Based Health Care – VBHC) rozszerza to podejście o precyzyjną logikę pomiarową i wielowymiarową definicję wartości, opartą na czterech wzajemnie powiązanych perspektywach (tzw. Quadruple Value Model). Zgodnie z raportem EXPH [6,7], wartość w VBHC to nie tylko relacja między wynikami klinicznymi a kosztami, lecz kompleksowa konstrukcja obejmująca: (1) wartość osobistą (personal value) – zapewnienie odpowiedniej opieki dostosowanej do indywidualnych celów i preferencji pacjenta, mierzoną m.in. poprzez Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) i Patient-Reported Experience Measures (PREMs), co podkreśla znaczenie współdecydowania (shared decision-making) i unikania niepotrzebnych interwencji; (2) wartość techniczną (technical value) – osiągnięcie najlepszych możliwych rezultatów przy dostępnych zasobach dla całej grupy pacjentów z daną chorobą, z wykorzystaniem wskaźników takich jak Quality-Adjusted Life Years (QALYs) czy Incremental Cost-Effectiveness Ratios (ICERs), w celu minimalizacji marnotrawstwa i nieuzasadnionej zmienności praktyk klinicznych; (3) wartość alokacyjną (allocative value) – sprawiedliwy podział zasobów między różne grupy pacjentów i schorzenia, eliminujący „nierówność według chorób” (inequity by disease) i dysproporcje socjo-demograficzne, oceniany jakościowo na poziomie dialogu społecznego oraz ilościowo poprzez mierniki budżetowe i wskaźniki dysproporcji w wynikach klinicznych; oraz (4) wartość społeczną (societal value) – wkład opieki zdrowotnej w spójność społeczną, uczestnictwo i solidarność, mierzony np. poprzez Health Impact Assessments (HIAs) i wskaźniki produktywności społecznej, co podkreśla rolę zdrowia jako źródła dobrobytu zbiorowego. 

W kontekście przewlekłej choroby nerek cykl kształtowania wartości nie zaczyna się w momencie pierwszej dializy ani wejściu w okolice stadium 5 choroby, lecz dużo wcześniej, już przy utrwalonej albuminurii, trwałym obniżeniu eGFR<60 ml/min czy też przyspieszonym tempie jego spadku. To wymaga zintegrowanej opieki obejmującej wszystkie omówione perspektywy VBHC, od etapu wczesnej profilaktyki po wsparcie społeczne po diagnozie

Eksperci trafnie zauważają, że „bez zintegrowanej opieki nad tą wymagającą chorobą nie ma wartości, tylko gaszenie pożarów”. Odzwierciedla to nie tylko ogromny koszt i kliniczna zmienność nieplanowych startów RRT [6,8], lecz obrazuje także szersze dysproporcje, takie jak regionalne różnice w dostępie do opieki nefrologicznej (w tym takie kluczowe elementy jak zapewnienie badań do transplantacji nerki czy adekwatny dostęp naczyniowy do dializa) , podkreślone w raporcie NIK [1]. Ocena wyzwań i rozstrzygnięcie problemów w czterech perspektywach VBHC nie jest jednak możliwe bez spojrzenia przez pryzmat wartości publicznej w ujęciu Marka H. Moore’a, którego strategiczny trójkąt – obejmujący uzgodnioną wartość publiczną, legitymizację polityczną oraz zdolności wykonawcze – nadaje kierunek i krystalizuje działania w kontekście solidarności społecznej.

Zaczynając od perspektywy osobistej VBHC, skupionej na dostosowaniu opieki do indywidualnych celów pacjenta, wyzwania takie, jak późne kierowanie do nefrologa czy brak edukacji pacjenta, wymagają nie tylko narzędzi pomiarowych w rodzaju PROMs, lecz także mobilizacji środowisk i entuzjazmu interesariuszy do współtworzenia standardów, które są integralnym elementem łańcucha wartości publicznej Moore’a (Public Value Chain), czyli metody identyfikowania i uzgadniania wartości publicznej [9]. Ten proces przebiega w analizowanym przypadku spontanicznie na poziomie stacji dializ, poradni i oddziałów nefrologicznych, jednak nie w sposób ustrukturyzowany na poziomie strategicznym ministerstwa zdrowia.

W perspektywie technicznej, nastawionej na efektywne wykorzystanie środków i zasobów, marnotrawstwo wynika z błędów w ich dystrybucji i fragmentacji procesów. Przy braku spójnych wskaźników i danych ogranicza to zdolności naprawcze i wykonawcze państwa. Brak obiektywnych dowodów utrudnia także legitymizowanie złożonych decyzji w ujęciu trójkąta strategicznego Moore’a [3]. Przykładowo, dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ nie dysponowali danymi o odległości, jaką pacjenci pokonują by dojechać na dializy, ponieważ umowy nie nakłady na świadczeniodawców sprawozdawania tego rodzaju danych [1]. Jednak, gdyby były zapewnione wymienialność danych na poziomie państwa oraz interoperacyjność systemów wraz z dostosowanymi do problemu wskaźnikami jakości, możliwe byłoby zarządzanie rozłożeniem terytorialnym stacji dializ. Podobnie, dialog o wartości publicznej w duchu Moore’a [3,9] mógłby umożliwić bardziej precyzyjne planowanie wydatków i uniknięcie takich sytuacji, jak zawyżone o 1273% oszacowanie kosztów w 2021 r. oraz nieprawidłowe finansowanie współczynników korygujących na 46,5 mln zł w latach 2022–2024 w programie pilotażowym „Profilaktyka 40 PLUS”. Te zagadnienia nabrałyby po prostu znaczenia i mogłyby skłonić legislatorów do przyjęcia rozwiązań ograniczających ryzyko marnotrawstwa środków publicznych.

Perspektywa alokacyjna pozwala ujawnić dysproporcje regionalne w poradniach nefrologicznych, co zostało opisane na wstępie, jak również otwiera drzwi do rozmowy o dystrybucji środków w ramach budżetu NFZ. Jednak każda zmiana w tym zakresie wymaga silnej legitymizacji politycznej w rozumieniu trójkąta strategicznego Moore’a [3]. Nie zostanie ona udzielona, jeśli na poziomie dialogu społecznego zwolenników i przeciwników danego rozwiązania, nie dojdzie do konsensusu co do wspólnie cenionych rezultatów składających się na wartość publiczną. Zwiększenie jednego elementu finansowania ogranicza wzrost finansowania w innych obszarach. W warunkach sprzecznych interesów jedyną metodą uzgodnienia opinii jest przeprowadzenie rachunku ewidencyjnego wartości publicznej (Public Value Account), bez którego w tak wrażliwym obszarze, jak ochrona zdrowia, zmiana nie będzie w ogóle możliwa [9]. Tylko tak można uniknąć „inequity by disease” i skutecznie przekierować zasoby z opieki paliatywnej na profilaktykę czy z innych obszarów na opiekę nefrologiczną.

Ostatecznie, perspektywa społeczna VBHC, kluczowa dla europejskiego modelu solidarności, nie może być oceniona bez narzędzi służących ewaluacji i doskonaleniu polityk publicznych. Jak bowiem mierzyć wkład opieki nefrologicznej w spójność społeczną, na przykład poprzez redukcję izolacji pacjentów z PChN dzięki dializie otrzewnowej PD jako opcji domowej czy przygotowaniu do transplantacji [10,8] bez uzgodnionej wartości publicznej, która angażuje obywateli i obligatariuszy w budowę legitymizacji? Odbywać się to powinno w procesie iteracyjnym, podzielonym na etapy, gdzie pierwszym jest identyfikacja właściwych problemów (Good Problems), zrozumienie ich złożonej natury i źródeł oraz analiza luk na poziomie trójkąta AAA – akceptacji celów (Acceptance), autoryzacji rozwiązań (Authorization) oraz zdolności realizacji tak ukształtowanej polityki publicznej (Ability) [11]. Kolejny krok powinna stanowić analiza mapy rozwiązań i wybór z niej tych o odpowiednim stopniu wykonalności i skuteczności [12]. Bez takiego podejścia niekompletne polityki publiczne najczęściej przynoszą fragmentaryczne i nietrwałe rezultaty [13], nie przekładając się, jak w tym wypadku, na mierzalne korzyści populacyjne, takie jak spowolnienie spadku eGFR czy zmniejszenie powikłań i hospitalizacji [14,15], a sprowadzając się jedynie do doraźnego „gaszenia pożarów” w silosach organizacyjnych [5].

Dzięki wymienionemu warsztatowi narzędzi [3,9,11-13], VBHC w swoich czterech wymiarach staje się kompletną metodą realizacji wartości publicznej. Transformacja opieki nefrologicznej – od reaktywności do proaktywności – zyskuje nie tylko kliniczną, lecz przede wszystkim kolektywną zgodę i legitymizację służącą wzmocnieniu zdolności wykonawczych systemu zdrowia. Pryzmat wartości publicznej Moore’a pozwala na operacjonalizację w wymiarze społecznym i politycznym podejścia VBHC, co podkreśla wzajemne powiązanie tych ram koncepcyjnych w budowaniu zrównoważonego systemu ochrony zdrowia.

Zintegrowana i koordynowana opieka nefrologiczna

Rdzeniem transformacji powinna być zintegrowana, koordynowana opieka nefrologiczna – struktura, w której istnieje jasno zdefiniowany kliniczny „trigger” wejścia do programu “zaawansowanej/podwyższonego ryzyka PChN” (np. eGFR <45 ml/min/1,73 m² z umiarkowaną lub ciężką albuminurią – A2/A3; eGFR <30 ml/min/1,73 m² niezależnie od albuminurii; udokumentowany szybki spadek filtracji; utrwalona albuminuria A3 mimo terapii). Po spełnieniu kryterium pacjent nie „dryfuje” między wizytami i specjalistami, lecz system uruchamia uporządkowany pakiet interwencji o ustalonej kolejności i standardzie odpowiadającym wielorakim ale znanym wyzwaniom klinicznym. Bez takiego progowego i protokołowanego mechanizmu system zawsze “spóźnia interwencję” – taka diagnoza, dobrze wyjaśnia dlaczego dziś tak wiele działań podejmowanych jest dopiero w warunkach dekompensacji [8,10].

Zadaniem koordynacji nie jest administracyjne „przesyłanie dokumentów”, lecz operowanie strumieniem wartości: zapewnienie, że wszystkie moduły zostają uruchomione i zamknięte w odpowiednim momencie. Te moduły obejmują m.in.: optymalizację terapii nefroprotekcyjnej (inhibitory układu renina–angiotensyna–aldosteron – RAASi; inhibitory kotransportera sodowo‑glukozowego typu 2 – SGLT2i; antagoniści receptora mineralokortykoidowego – MRA; kontrola kwasicy metabolicznej; prewencja i leczenie hiperkaliemii, inne); w późniejszych stadiach choroby leczenie anemii nerkopochodnej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi; zarządzanie zaburzeniami gospodarki mineralnej; przygotowanie dostępu naczyniowego do dializ lub kwalifikację do PD; wczesną kwalifikację do transplantacji; interwencje żywieniowe; ocenę kruchości (frailty) i wsparcie psychospołeczne; systematyczną edukację z elementami współdecydowania (shared decision making). Niezbędne i nie do przecenienia jest przesunięcie kompetencji z biernego nadzoru nad PChN do aktywnego zarządzania jej nieprostym kontinuum [8,10,14,16-18].

Mechanizm tworzenia wartości publicznej jest wielowarstwowy i wzajemnie wzmacniający. Po pierwsze, spowolnienie progresji (utrzymanie pełnych dawek terapii nefroprotekcyjnych, redukcja albuminurii, kontrola ciśnienia tętniczego, gospodarki kwasowo-zasadowej) odracza moment rozpoczęcia terapii nerkozastępczej i zmniejsza ryzyko sercowo‑naczyniowe. Po drugie, planowe przygotowanie startu RRT (świadomy wybór rodzaju terapii, planowe wytworzenie dostępu do dializ, kwalifikacja transplantacyjna przed rozpoczęciem dializ, opcja przeszczepienia rodzinnego) obniża odsetek rozpoczęć w trybie nagłym i redukuje infekcje związane z CVC, hospitalizacje i ich powikłania. Po trzecie, systematyczne zbieranie PROM (np. jakość życia, nasilenie objawów, zmęczenie, świąd, obciążenie terapią) zwiększa adherencję, bo pacjent widzi, że jego doświadczenie jest przedmiotem pomiaru i korekty. Po czwarte, transparentne raportowanie z korektą ryzyka umożliwia identyfikację obszarów o największej luce i kierowanie tam działań/nakładów korygujących (targeted equity interventions) [2,4,5,6,14].

Aby taka konstrukcja była wiarygodna, niezbędna jest warstwa danych. Określenie „system nerwowy” używane przez ekspertów oddaje rolę interoperacyjnych strumieni: dane laboratoryjne (eGFR, albuminuria), dane z podstawowej opieki zdrowotnej (lista stosowanych leków, współchorobowość), dane płatnika (hospitalizacje, koszty, częstość użycia poszczególnych świadczeń), dane kliniczne z ośrodków nefrologicznych (rodzaj terapii nerekozastępczej, rodzaj i status dostępu naczyniowego, status transplantacyjny), dane PROMs (wyniki zgłaszane przez pacjentów). Na ich podstawie tworzone są mechanizmy monitorowania w czasie zbliżonym do rzeczywistego – np. alert przyspieszonego spadku eGFR (definiowany jako tempo utraty >5 ml/min/1,73 m²/rok) lub alert „niekompletnego modułu predializy” (brak dokumentacji kwalifikacji transplantacyjnej w określonym oknie czasowym). Tylko w takiej architekturze możliwa jest rzetelna segmentacja ryzyka (risk segmentation) – czyli systematyczne grupowanie pacjentów według przewidywanego prawdopodobieństwa określonych zdarzeń (np. przejścia do RRT w horyzoncie 12 miesięcy, hospitalizacji sercowo‑naczyniowej, nieplanowanego startu dializy). Segmentacja ryzyka nie jest celem samym w sobie; jej funkcją jest alokacja intensywności zasobów (np. nacisk na odpowiednie elementy edukacyjne, wcześniejsze konsultacje chirurgiczne, priorytetyzacja interwencji dietetycznych, innych) do tych pacjentów, u których marginalna korzyść z dodatkowego działania jest największa [2,4,5,8,14].

Ład w logice interwencji

W tym miejscu warto wyjaśnić kilka kluczowych pojęć porządkujących zarządzania kliniczne i wiarygodność pomiaru:

1/ Niedoraportowanie złożoności klinicznej (undercoding clinical complexity) oznacza sytuację, w której pełne spektrum współchorobowości, czynników ryzyka lub parametrów klinicznych nie zostaje wprowadzone do systemów kodowania (np. brak rejestracji chorób sercowo‑naczyniowych, cukrzycy z powikłaniami, zespołu kruchości). Skutkiem jest zafałszowanie modeli ryzyka, niewłaściwa korekta wyników o złożoność kliniczną pacjentów i potencjalna niesprawiedliwa ocena ośrodków przy porównaniach ich wyników leczenia. Niedoraportowanie – jeśli nie jest monitorowane – może też tworzyć bodźce do ryzykownych zachowań zarządczych (przypominających „cream skimming”, czyli selektywne preferowanie pacjentów mniej trudnych klinicznie, mniej obciążonych współchorobowością) [2].

2/ Transparentne określenie definicji wskaźników jakości (transparent indicator specifications) to publicznie dostępne dokumenty opisujące dla każdego wskaźnika: źródła danych, algorytm obliczenia (w tym kryteria włączenia i wyłączenia), definicje liczników i mianowników, okres obserwacji, zasady korekty ryzyka oraz ograniczenia interpretacyjne. Ich funkcja jest potrójna: (a) umożliwiają replikację (każdy interesariusz może niezależnie odtworzyć wynik), (b) ograniczają pole do manipulacji danymi, (c) wzmacniają zaufanie i legitymizację procesu raportowania. Bez jawnych specyfikacji nawet prawidłowy wskaźnik bywa kwestionowany na poziomie komunikacyjnym [2,5].

3/ Klasyfikacja ryzyka – jak wskazano wyżej – jest procesem przypisania pacjentów do homogenicznych (w sensie przewidywanego przebiegu klinicznego) grup przy użyciu zmiennych takich jak: tempo spadku eGFR (slope), albuminuria, wiek, choroby układu krążenia, cukrzyca, wskaźniki stanu odżywienia, kruchość, parametry laboratoryjne (np. hemoglobina, potas, wodorowęglany), wskaźniki adherencji. W bardziej zaawansowanej fazie choroby można wykorzystywać modele uczenia maszynowego, ale na etapie pilota podstawą mogą być skale punktowe i proste progi (tiering) [8,15].

Legitymizacja – czyli społeczna i instytucjonalna zgoda na to, jak dzielimy zasoby – rośnie wtedy, gdy wyniki są pokazywane jasno i uczciwie. Pomaga w tym publiczny, zrozumiały dla wszystkich pulpit/dashbord z najważniejszymi wskaźnikami oraz realne włączenie chorych w wybór tego, co mierzymy w PROMs i co uznajemy za ważny dla pacjenta efekt leczenia. Eksperci zwracają uwagę, że taki pulpit „ucieleśnia” obietnicę koordynacji: sprawia, że postęp – albo jego brak – naprawdę widać, zamiast o nim tylko mówić. [2,4,5].

Model zarządzania powinien równocześnie zapobiegać czterem ryzykom, które często pojawiają się przy wdrażaniu systemów wartości: (a) selekcja pacjentów o niższym ryzyku (cream skimming), (b) niedoraportowanie złożoności (omówione wyżej), (c) inflacja lub przeładowanie zestawu wskaźników (co prowadzi do rozmycia priorytetów), (d) erozja zaufania wskutek braku przejrzystości metod. Mechanizmy przeciwdziałania obejmują: jawne doprecyzowanie definicji wskaźników; audyt kluczowych wskaźników – np. odsetek nagłych startów RRT, udział CVC w 90. dniu terapii, odsetek pacjentów z kompletnym modułem “predializy”; radę interesariuszy (pacjenci, klinicyści, analitycy, płatnik, organizacje społeczne) oraz cykliczne przeglądy metod korekty ryzyka. Transparentność nie jest dodatkiem PR, ale „paliwem legitymizacji” [2,5].

Drogowskaz wartości publicznej

W rezultacie proponowana zmiana nie polega na prostym dołożeniu nowych procedur do istniejącego, reaktywnego strumienia opieki, lecz na przeprojektowaniu całego cyklu zarządzania kontinuum PChN w kierunku wczesnego uchwycenia dynamiki choroby, planowego przygotowania oraz spójnego i efektywnego wykorzystania danych. Public Value dostarcza sensu, społecznego mandatu i metody pracy nad wybraną polityką publiczną; VBHC porządkuje logikę mierzenia oraz porównawczej oceny efektywności; zintegrowana koordynowana opieka zapewnia codzienną wykonalność poprzez role (koordynator), moduły (spowolnienie spadku GFR, predializa, planowy start RRT, adekwatny dostęp do dializ, wyprzedzające przeszczepienia) i dane (interoperacyjne strumienie + PROMs). Gdy te trzy warstwy zbiegną się operacyjnie, spowolnienie progresji, redukcja nagłych startów RRT, wzrost udziału metod domowych dializ, większa satysfakcja i bezpieczeństwo pacjenta oraz wyrównywanie różnic regionalnych przestaną być równoległymi ambicjami – stają się wzajemnie wzmacniającymi elementami jednego systemu dostarczania wartości [2,4-6,8,10,14].

Literatura.

1. Najwyższa Izba Kontroli. Organizacja opieki nad osobami z przewlekłą chorobą nerek (PChN) w Polsce: raport pokontrolny 2025. Warszawa: NIK; 2025. Dostęp: https://www.nik.gov.pl/kontrole/wyniki-kontroli-nik/kontrole,25587.html, data dostępu: 28/9/2025.
2. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC): National Academy Press; 2001. doi:10.17226/10027
3. Moore MH. Creating Public Value. Harvard University Press, 1995. doi:10.2307/2952401.
4. Teisberg E, Wallace S, O’Hara S. Defining and implementing value-based health care: A strategic framework. Acad Med. 2020; 95(5):682-685. doi:10.1097/ACM.0000000000003122
5. Berwick DM. The science of improvement. JAMA. 2008;299(10):1182-1184. doi:10.1001/jama.299.10.1182
6. Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010;363(26):2477-2481. doi:10.1056/NEJMp1011024
7. Opinion on Defining value in “value-based healthcare”. Expert Panel on effective ways of investing in health. Publications Office of the European Union, 2019. doi:10.2875/35471. Dostęp: https://health.ec.europa.eu/document/download/634e0a0c-4bff-4050-ad5f-b80381f36f33_en, data dostępu: 5/10/2025.
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2024 CKD Guideline Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105 (4 Suppl):S117-S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018
9. Moore MH. Recognizing Public Value. Harvard University Press, 2013. doi:10.1002/pam.21776
10. Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001
11. Andrews M, Pritchett L & Woolcock M. Doing Problem Driven Work. CID Faculty Working Paper 2015.307. Andrews, Matthew; Pritchett, Lant; Woolcock, Michael; and the President and Fellows of Harvard College, 2015.
12. Andres M, Pritchett L & Woolcock M. Doing Iterative and Adaptive Work. CID Faculty Working Paper 2016.313. Andrews, Matthew; Pritchett, Lant; Woolcock, Michael; and the President and Fellows of Harvard College, 2016.
13. Andrews M.  Successful Failure in Public Policy Work. CID Faculty Working Paper Series 2021.402, Harvard University, Cambridge, MA, December 2021.
14. Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, McCullough KP, Goodkin DA, Locatelli F, et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int. 2003; 64(1):339-349 doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00072.x.
15. Tonelli M, Wiebe N, Guthrie B, James MT, Quan H, Fortin M, et al. Comorbidity as a driver of adverse outcomes in CKD: A systematic review and meta-analysis. Kidney Int. 2015;88(4):859-876. doi:10.1038/ki.2015.228
16. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al.; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446. doi:10.1056/NEJMoa2024816
17. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, et al.; FIDELIO-DKD Investigators. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229. doi:10.1056/NEJMoa2025845
18. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M, et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):323-334. doi:10.1056/NEJMoa1515920

Gabriela Moczeniat

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) odgrywa fundamentalną rolę w polskim systemie ochrony zdrowia, pełniąc kluczową rolę w organizacji i finansowaniu świadczeń medycznych. Do jego głównych zadań należy kontraktowanie świadczeń oraz dystrybucja środków finansowych do podmiotów leczniczych. W zamyśle system ten ma gwarantować równy dostęp do usług medycznych oraz zapewniać stabilność finansową szpitalom, przychodniom i innym jednostkom ochrony zdrowia. Ma to kluczowe znaczenie dla ich efektywnego funkcjonowania. W teorii mechanizm ten powinien tworzyć spójny i zrównoważony ekosystem, w którym potrzeby pacjentów są zaspokajane, a podmioty lecznicze mogą realizować swoje zadania bez obaw o płynność finansową.

Rzeczywistość okazuje się jednak znacznie bardziej skomplikowana i daleka od założeń.  Placówki medyczne w Polsce zmagają się z licznymi barierami, które utrudniają im realizację misji na rzecz zdrowia publicznego. 

System finansowania ochrony zdrowia przez NFZ, mimo swoich założeń, nie spełnia w pełni oczekiwań w zakresie stabilności i efektywności. Opóźnienia w płatnościach, zwłaszcza za świadczenia wykonane ponad limit, brak pełnej refundacji tych świadczeń oraz brak adekwatnych wycen procedur prowadzą do chronicznego niedofinansowania placówek medycznych, co zagraża jakości i dostępności opieki zdrowotnej w Polsce. Co więcej, nieterminowe regulowanie zobowiązań wobec kontrahentów, wynikające z opóźnień w przekazywaniu środków przez Fundusz, skutkuje naliczaniem odsetek, które obciążają budżety placówek. Kolejnym istotnym wyzwaniem jest niedostosowanie wycen procedur medycznych finansowanych przez NFZ do ustawowych podwyżek wynagrodzeń personelu medycznego, co generuje dodatkowe napięcia finansowe i ogranicza możliwości inwestycyjne jednostek ochrony zdrowia. Problemy te wynikają z powiększającej się w roku na rok luki finansowej w Narodowym Funduszu Zdrowia. Według raportu „10 nowych źródeł finansowania NFZ” przygotowanego przez zespół SGH Think Tank dla ochrony zdrowia przewidywana luka finansowa w NFZ, czyli różnica pomiędzy wydatkami wymaganymi ustawowo a dostępnymi środkami, wyniesie około 111,4 miliarda złotych w latach 2025-2027. Powody tego deficytu są różne, od rosnących kosztów świadczeń związanych z wynagrodzeniami, starzeniem się społeczeństwa i koniecznością finansowania nowoczesnych technologii medycznych, po poszerzany koszyk świadczeń, spadek wpływów ze składek od osób prowadzących działalność gospodarczą. W poniższym artykule omówiono skutki obecnej luki finansowej w systemie ochrony zdrowia odczuwanej zarówno przez pacjentów jak i świadczeniodawców. Omówiono też możliwe kierunki zmian, które mogłyby sukcesywnie zmniejszać lukę finansową z systemie ochrony zdrowia. 

Problemy z terminowością wypłacalności środków z NFZ

Jednym z najpoważniejszych wyzwań, z jakimi mierzą się podmioty lecznicze, są opóźnienia w wypłatach środków z Narodowego Funduszu Zdrowia, zwłaszcza za tzw. nadwykonania, czyli świadczenia medyczne realizowane ponad limity określone w kontraktach. W praktyce nadwykonania są nieuniknione, ponieważ szpitale i przychodnie nie mogą odmówić pomocy pacjentowi wymagającemu interwencji medycznej ani też wstrzymać działalności np. w połowie roku tylko dlatego, że osiągnęły wyznaczony w umowie limit. Ograniczenie się wyłącznie do zapisów umowy z NFZ oznaczałoby pozbawienie wielu pacjentów dostępu do niezbędnych świadczeń zdrowotnych. Dlatego podmioty medyczne, kierując się troską o dobro wspólne, wykonują dodatkowe świadczenia, stawiając powszechny dostęp do leczenia ponad kalkulację ekonomiczną. Działają w imię wartości publicznej, jaką jest zapewnienie równego i powszechnego dostępu do leczenia. To wyraz troski o zdrowie społeczeństwa, gdyż jego brak przyniósłby ogromne szkody nie tylko medyczne poszczególnych pacjentów, ale społeczne i ekonomiczne w skali kraju. Problem polega jednak na tym, że Narodowy Fundusz Zdrowia bardzo często reguluje płatności z tego tytułu z dużym opóźnieniem, często dopiero po wielu miesiącach. Dotyczy to świadczeń nielimitowanych, takich jak procedury onkologiczne czy część świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, których finansowanie wynika wprost z ustawowych obowiązków NFZ (art. 136 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135 z późn. zm.)).

W przypadku nadwykonań limitowanych, np. świadczenia szpitalne spoza obszaru onkologii, zdarza się, że Fundusz pokrywa jedynie część należności, w granicach 50–70%. Co więcej, według ostatnich deklaracji Pana Prezesa NFZ Filipa Nowaka, pełne rozliczanie nadwykonań świadczeń limitowanych nie jest planowane w najbliższym czasie, a okres pełnego finansowania takich świadczeń był wyjątkiem związanym z dodatkowymi rezerwami finansowymi po pandemii COVID-19. 

Rozliczenie nadwykonań limitowanych następuje dopiero po zamknięciu roku obrachunkowego, co oznacza, że placówki otrzymują propozycję spłaty należności dopiero w drugim kwartale kolejnego roku. Często krojone należności np. 50% środków za wypracowane ponad limit świadczenia otrzymują dopiero w drugiej połowie następnego roku. W międzyczasie muszą finansować leczenie pacjentów z własnych środków lub zaciągać kredyty, co prowadzi do narastania zadłużenia i zagrożenia utratą płynności finansowej. Paradoksalnie, realizując etyczny obowiązek ratowania zdrowia i życia pacjentów, podmioty lecznicze stają się ofiarami niewydolnego systemu finansowania.

Należy w tym miejscu podkreślić, że opóźnienia i niepełne rozliczanie nadwykonań przez NFZ zmuszają placówki medyczne do działania wbrew własnej stabilności finansowej, co pokazuje pilną potrzebę reformy systemu finansowania ochrony zdrowia, by wspierać, a nie obciążać podmioty realizujące misję publiczną.

Odsetki nakładane przez kontrahentów

Opóźnienia w rozliczaniu nadwykonań przez NFZ  generują poważne konsekwencje finansowe dla placówek medycznych. Podmioty, czekające miesiącami na należne środki, tracą zdolność do terminowego regulowania zobowiązań wobec dostawców leków, wyrobów medycznych, serwisu sprzętu czy usług towarzyszących. W rezultacie kontrahenci, dbając o własną płynność finansową, naliczają ustawowe odsetki za zwłokę. Odpowiedzialność za te dodatkowe koszty, będące bezpośrednim skutkiem opóźnień NFZ, spada wyłącznie na placówki medyczne, które realizując misję publiczną, muszą pokrywać je z własnych budżetów. 

W efekcie środki, które mogłyby zostać przeznaczone na leczenie pacjentów, modernizację infrastruktury czy zakup nowoczesnego sprzętu, są kierowane na obsługę tych zobowiązań. Taki mechanizm finansowania, zamiast wspierać zdrowie publiczne, paradoksalnie je osłabia, obciążając placówki kosztami wynikającymi z wadliwego systemu.

Nasuwa się pytanie: Dlaczego NFZ nie ponosi żadnej odpowiedzialności za powstałe w ten sposób szkody? Bo przecież to nie tylko destabilizacja finansowa placówek medycznych, ale także ograniczanie ich zdolność do realizacji misji zdrowotnej, osłabiając tym samym dobro wspólne.

Coroczne podwyżki dla personelu medycznego a wyceny NFZ

Od dekady w Polsce funkcjonuje ustawowy mechanizm corocznego podnoszenia wynagrodzeń pracowników medycznych. Z perspektywy wartości publicznej jest to rozwiązanie w pełni uzasadnione, ponieważ lekarze, pielęgniarki, ratownicy czy diagności pełnią misję o fundamentalnym znaczeniu społecznym i zasługują na godne warunki pracy. Sama idea podwyżek pozostaje słuszna również dlatego, że przez wiele lat wynagrodzenia w sektorze ochrony zdrowia utrzymywały się na poziomie znacznie niższym niż średnia europejska, co powodowało frustrację personelu i sprzyjało odpływowi kadry medycznej na Zachód. 

Problemem jest jednak brak powiązania wzrostu kosztów pracy z wycenami procedur medycznych ustalanych przez NFZ. Państwo nakłada na szpitale obowiązek wypłacania podwyżek, nie zapewniając jednocześnie wystarczających środków na ich finansowanie. W rezultacie placówki medyczne borykają się z rosnącą różnicą między przychodami a kosztami, co zmusza je do szukania oszczędności lub zadłużania się, zamiast inwestowania w rozwój i poprawę jakości usług. Brak systemowej spójności powoduje, że szczytny cel podnoszenia standardów zatrudnienia w ochronie zdrowia jest podkopywany, a koszty realizacji tego dobra wspólnego przerzucane są na i tak już borykające się z trudnościami instytucje.

Należy zauważyć, że są głosy podnoszące szkodliwość tej ustawy. Dlatego odbyły się spotkania przedstawicieli Prezydium Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia w sprawie dalszych losów ustawy o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia. Z dostępnych informacji wynika, że kluczowe posiedzenia miały miejsce w szczególności w czerwcu i lipcu 2025 roku. Nie przyniosły one ostatecznych rozstrzygnięć. Dyskusje koncentrowały się na potrzebie zmian w ustawie z powodu jej wpływu na finanse NFZ i szpitali, jednak strony (związki zawodowe, pracodawcy, Ministerstwo Zdrowia) mają często rozbieżne stanowiska. 

Konsekwencje dla pacjentów i systemu

Niedofinansowanie, opóźnienia w płatnościach za nadwykonania oraz brak dostosowania wycen procedur medycznych do rosnących kosztów, w tym ustawowych podwyżek wynagrodzeń personelu, prowadzą do głębokiej destabilizacji systemu ochrony zdrowia. Skutki te najbardziej odczuwają pacjenci, którzy borykają się z wydłużającymi się kolejkami do świadczeń zdrowotnych, wynikającymi z ograniczonej liczby procedur finansowanych przez NFZ. Brak środków na inwestycje w nowoczesny sprzęt i infrastrukturę szpitalną ogranicza jakość i dostępność opieki, podczas gdy konieczność spłaty odsetek od nieterminowych płatności wobec kontrahentów pochłania fundusze, które mogłyby zostać przeznaczone na rozwój placówek. Co więcej, niestabilność finansowa systemu zniechęca specjalistów medycznych do pracy w sektorze publicznym, co skutkuje odpływem kadr do sektora prywatnego i spadkiem jakości leczenia. W rezultacie fundament publicznego systemu zdrowia, czyli równy i powszechny dostęp do świadczeń ulega stopniowemu osłabieniu, zagrażając bezpieczeństwu zdrowotnemu obywateli i dobru wspólnemu.

Możliwe nowe źródeł finansowania 

Wymienione problemy niewątpliwie są efektem ubezpieczeniowej luki finansowej w Narodowym Funduszu Zdrowia. Autorzy raportu „10 nowych źródeł finansowania NFZ” SHG Think Tank dla ochrony zdrowia wyliczyli, że w latach 2025-2027 ubezpieczeniowa luka finansowa wyniesie łącznie ok. 111,4 mld zł., co spowoduje pogłębienie wyżej wymienionych problemów. Celem polityki zdrowtnej powinno być więc wprowadzenie działań naprawczych, które pozwolą zmniejszyć lukę finansową w najbliższych latach. 

W raporcie SGH Think Tank dla ochrony zdrowia przedstawiono kilka możliwych kierunków działań naprawczych. Jednym z nich jest podniesienie składki zdrowotnej. Zakłada się, że wzrost tej składki o 0,25 punktu procentowego rocznie przez cztery lata oraz ograniczenie uprawnień do preferencyjnego ubezpieczenia w KRUS mogłyby przynieść około 36,6 miliarda złotych dodatkowych wpływów w latach 2025–2027. Obciążenie to spadłoby jednak głównie na pracowników i osoby samozatrudnione.

Drugą propozycją jest wprowadzenie składki zdrowotnej finansowanej częściowo przez pracodawców. Nowa składka w wysokości 2,5 procent wynagrodzenia brutto płacona przez firmy mogłaby zasilić budżet NFZ kwotą około 41,9 miliarda złotych w latach 2025–2027. Takie rozwiązanie zbliżałoby Polskę do modeli obowiązujących w wielu krajach Unii Europejskiej, ale jednocześnie oznaczałoby wzrost kosztów pracy.

Kolejnym działaniem, które mogłoby zwiększyć wpływy, jest wydłużenie i zrównanie wieku emerytalnego kobiet i mężczyzn do 65 lat, a docelowo do 67 lat. Zmiana ta pozwoliłaby zwiększyć udział osób pracujących w stosunku do liczby emerytów, a w latach 2025–2027 mogłaby przynieść dodatkowo około 5,7 miliarda złotych.

Raport zwraca też uwagę na konieczność finansowania składek za dzieci z budżetu państwa. Obecnie około siedem milionów dzieci korzysta z opieki zdrowotnej bez opłacania składek. Wprowadzenie rozwiązania, w którym ich ubezpieczenie byłoby finansowane z budżetu, mogłoby zapewnić dodatkowe 16 miliardów złotych rocznie, czyli około 48 miliardów złotych w analizowanym trzyletnim okresie.

Nieco mniejsze, ale również istotne wpływy mogłyby pochodzić z podwyższenia tzw. podatków od „grzechów zdrowotnych”, takich jak opłaty od cukru, alkoholu czy tytoniu, a także z wprowadzenia nowych danin, np. podatku tłuszczowego. Dodatkowe środki mogłyby również przynieść mechanizmy współpłacenia za wybrane świadczenia oraz rozwój prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Łącznie działania te mogłyby dać około 2–3 miliardów złotych w latach 2025–2027.

Aby zmniejszyć lukę finansową, konieczne będą działania na wielu frontach. Samo podnoszenie składek pracowników nie rozwiąże problemu, potrzebne jest większe zaangażowanie budżetu państwa, większy udział pracowników i pracodawców w finansowaniu systemu oraz zmiany demograficzne związane z wydłużeniem aktywności zawodowej. Ważne będzie także lepsze zarządzanie kosztami i większa efektywność wydatkowania środków. Zestaw tych działań może znacząco zmniejszyć lukę, choć każde z nich wymaga decyzji politycznych, zmian prawnych i społecznej akceptacji.

Spodziewane efekty wypracowanych zmian w finansowaniu 

Zmniejszenie luki finansowej w Narodowym Funduszu Zdrowia mogłoby otworzyć drogę do wdrożenia rozwiązań, które pozwoliłby podmiotom leczniczym działać stabilnie, zapewniając jednocześnie społeczeństwu szeroki i bezpieczny dostęp do opieki medycznej. Poniżej przedstawiono kluczowe praktyki, które mogłyby wspierać taki model funkcjonowania:

1. Terminowe rozliczanie nadwykonań, szczególnie w przypadku świadczeń nielimitowanych, które są nieuniknione, a konieczność ich wypłacenia wynika z Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zapewnienie przewidywalności w tym zakresie pozwoliłoby placówkom medycznym na stabilne funkcjonowanie.
2. Mechanizm rekompensaty kosztów odsetek, opóźnienia w finansowaniu nie powinny w ogólnie mieć miejsca, ale jeśli już następują, to nie powinny obciążać wyłącznie placówek medycznych. Wprowadzenie skutecznego systemu rekompensat jest niezbędne, by zapewnić podmiotom leczniczym stabilność finansową.
3. Realistyczne wyceny procedur medycznych, powinny one bowiem odzwierciedlać rzeczywiste koszty pracy, materiałów oraz uwzględniać coroczny wzrost wynagrodzeń personelu medycznego.

Poza wdrożeniem prac zwiększającymi nakłady na ochronę zdrowia, warto rozważyć również reformę systemu kontraktowania świadczeń. Obecny model oparty na sztywnych limitach generuje nadwykonania, dlatego bardziej elastyczne kontrakty, oparte na rzeczywistych potrzebach zdrowotnych populacji, mogłyby zmniejszyć problem zadłużenia placówek. 

Dominacja leczenia szpitalnego i niskie nakłady na profilaktykę oraz opiekę ambulatoryjną sprawiają, że system jest mniej efektywny niż w krajach Europy Zachodniej⁶. Kraje takie jak Niemcy, Dania czy Czechy inwestują więcej w zdrowie, co przekłada się na lepszy dostęp do usług i mniejsze obciążenie pacjentów kosztami prywatnymi. Polska planuje zwiększenie wydatków do 7% PKB do 2027 roku, ale istotnym będzie prawidłowa alokacji środków. Aby dorównać standardom zachodnioeuropejskim musielibyśmy spojrzeć na zdrowie publiczne długofalowo inwestując w skuteczne programy profilaktyczne i dążyć do lepszej kondycji zdrowotnej społeczeństwa. Celem takich działań byłoby podniesienie świadomości Polaków na temat znaczenia profilaktyki, tak aby ograniczyć potrzebę późnego i kosztownego leczenia. Tylko takie podejście daje szansę na stworzenie systemu ochrony zdrowia, który będzie zarówno efektywny, jak i sprawiedliwy.

Podsumowanie

Podmioty lecznicze realizujące świadczenia dla pacjentów w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia stoją dziś przed coraz większymi wyzwaniami finansowymi. Główną przyczyną narastających trudności jest ubezpieczeniowa luka finansowa, czyli różnica między realnymi kosztami opieki zdrowotnej a środkami przeznaczanymi na jej finansowanie, która z każdym rokiem się pogłębia. Dodatkowym obciążeniem są opóźnienia w wypłacie należnych środków, zmuszające placówki do ponoszenia kosztów odsetek oraz korzystania z kredytów obrotowych. Problemem są także ustawowe podwyżki wynagrodzeń i kosztów działalności, które nie znajdują odzwierciedlenia w aktualnych wycenach procedur medycznych, co powoduje, że przychody nie nadążają za rosnącymi wydatkami. W efekcie wiele szpitali i przychodni balansuje na granicy płynności finansowej, a narastające zadłużenie destabilizuje cały system. Jeżeli w najbliższym czasie nie zostaną uruchomione dodatkowe źródła finansowania oraz nie pojawią się zmiany legislacyjne i organizacyjne, sytuacja będzie się pogarszać. Ostatecznie ucierpią pacjenci, odczuwając ograniczona dostępność świadczeń, dłuższe kolejki i spadek jakości opieki zdrowotnej mogą stać się codziennością, jeśli nie podejmiemy działań naprawczych już dziś.

Bibliografia

1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135 z późn. zm.).
2. Ustawa z dnia 8 czerwca 2017 r. o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych (Dz.U. 2017 poz. 1473).
3. Najwyższa Izba Kontroli, „Finansowanie szpitali przez Narodowy Fundusz Zdrowia”, Raport NIK, Warszawa 2021.
4. Ministerstwo Zdrowia, „Strategia dla systemu ochrony zdrowia na lata 2021 – 2027”, Warszawa 2021.
5. Profil systemu ochrony zdrowia 2023 https://www.oecd.org/content/dam/oecd/pl/publications/reports/2023/12/poland-country-health-profile-2023_80434439/b12d3d03-pl.pdf
6. Raulinajtys-Grzybek, M. Więckowska, B. Świerc, Z. Białoszewski, A. 10 nowych źródeł finansowania NFZ. ThinkTank SGH dla ochrony zdrowia, 2025. https://gazeta.sgh.waw.pl/sites/gazeta.sgh.waw.pl/files/zalaczniki-2025/10-nowychzrodel-finansowania-nfz.pdf

Agnieszka Dubiel

Cnota jako źródło rozwoju organizacji

Zacznijmy może od pytania. Co w powszechnym rozumieniu oznacza słowo dewiacja? 

Dla 95% osób skojarzenie będzie wyłącznie negatywne. Dewicja to odchylenie od normy. Pochodzące od łacińskiego „deviatio” oznacza „odbieganie”, a więc samo w sobie nie oznacza niczego negatywnego. To my nadajemy słowom określone znaczenie. Dlaczego więc nie pozytywne? 

Istnieje pojęcie dewiacji pozytywnej jako zachowania odbiegającego od normy, ale ocenianego przez społeczeństwo jako korzystne lub pożądane. 

Pomyślmy teraz o dewiacji w kontekście organizacji jaką jest system ochrony zdrowia. Jak każda organizacja również ta dąży do uporządkowania i eliminowania procesów i zachowań, które odbiegają od normy. Teoretycznie. Aspiruje do bycia dokładnie pośrodku kontinuum – nie za bardzo odbiegając w lewo (negatyw) ani prawo (pozytyw). W momencie pojawienia się działań powodujących przejście w jakikolwiek stan skrajny zaczyna się szerokopojęty opór. 

Możemy rozpatrywać to na przykładzie zdrowia i choroby. System ochrony zdrowia skupia się na stanie chorobowym – jak diagnozować, jak leczyć, czyli na czymś co z założenia jest negatywne. W momencie kiedy wychodzimy ze stanu choroby znikamy z systemu. Celem procesu jest doprowadzenie pacjenta dokładnie na środek kontinuum – do stanu trochę subiektywnie ocenianego jako dobrostan. Tylko co dalej? 

W retoryce Kima Camerona o doskonaleniu organizacji pojawia się pochodzące z łaciny słowo „virtus” oznaczające cnotę/doskonałość. Jest to naturalna potrzeba człowieka do życia w zgodzie z najwyższymi standardami moralnymi. Początkowo Cameron (2003) zaliczył do nich –współczucie, integralność/uczciwość, przebaczenie, zaufanie, i optymizm. Ich lista następnie częściowo ewoluowała, jednak fundament cnoty jako źródła doskonałości i przewagi konkurencyjnej pozostał niezmieniony do czasów dzisiejszych i zapewne takim pozostanie.

Niestety nasz system edukacji od nauczania początkowego po uczelnie wyższe uczy, że podstawą osiągnięcia sukcesu jest skupienie się wyłącznie na deficytach i ciężkiej pracy, która prowadzić ma do ograniczenia ich do minimum. Cameron jednak udowadnia, że kluczem do osiągnięcia sukcesu, zarówno jako organizacja jak i jednostka, jest skupienie się na tym co pozytywne – na wzmacnianiu i rozwijaniu umiejętności pielęgnowaniu tego co dobre, Cameron nazywa to pięknie rozkwitaniem. Efekt, ktory pojawia się tutaj jako konsekwencja zwielokrotnienia zachowań/procesów, które są pozytywne to tzw. efekt heliotropowy. Naturalne zwracanie się ku słońcu, ku światłu. Proces znany z biologii roślin, które rosnąc zwracają się w stronę światła. Każda jednostka, najmniejsza komórka, także ludzki organizm kieruje się w stronę tego co jasne, dobre, a ucieka od ciemności. Naturalnie ludzie kierują się ku moralności, dobru, pozytywnej energii. I uciekają od tego co negatywne. Zwracamy się zatem ku temu co nas wzmacnia, a nie osłabia. Rodzimy się z naturalną tendencją do uczenia się w oparciu o pozytywne wzmocnienie by potem ulec przystosowaniu do środowiska w jakim się znajdziemy. 

Zastanówmy się więc czy taki efekt może kiedykolwiek pojawić się w polskim systemie zdrowia? Czy jest możliwy konsensus między podziałami? Czy możemy stworzyć takie warunki w których reforma systemu zdrowia nie będzie tylko techniczną korektą instytucji, ale moralną przemianą opartą na języku cnót a nie interesów? 

Jak zwrócić polski system zdrowia „ku słońcu”?

Obecna tendencja do mówienia wyłącznie o niepowodzeniach musi ulec zmianie. Skupiamy się wszyscy tylko na negatywnym odchyleniu, wytykaniu błędów kolejnym zarządzającym. Nie szukamy rozwiązań. Szukamy winnych. 

Gdyby wykorzystać jedno z założeń narzędzia PDIA stworzonego przez badaczy i praktyków zarządzania publicznego z Harvard Kennedy School, Andrews, Pritchett & Woolcock (2016),  moglibyśmy spojrzeć na to inaczej. Częścią procesu PDIA jest bowiem szukanie rozwiązań wśród już istniejących, które znajdują się w zakresie tzw. ukrytych praktyk lub pozytywnych odchyleń (praktyki bardzo skuteczne, ale nie przebijające się). Czy naprawdę w naszym systemie ochrony zdrowia nie ma żadnych działań, które warto powielać? Żadnych postaw, które umożliwiły by przełożenie różnych intuicji moralnych na jedną, wspólnie identyfikowaną wartość publiczną w ochronie zdrowia – wartość, która będzie trwała niezależnie od zmiany rządów czy bieżących napięć politycznych? Dominujące skupianie się państwa na deficytach na to wskazywałoby. Jednak, jeśli spojrzeć na to zagadnienie od strony np. rozwoju elektronicznej recepty czy internetowego konta pacjenta wniosek byłby odwrotny. Problem polega więc na tym, że takich działań zmieniających status quo poprzez odchylenie w pozytywną stronę – ku słońcu, jakbyśmy chcieli napisać – jest zbyt mało.

Niewątpliwie zatrudnienie ludzi o wyłącznie pozytywnych cechach nie spowoduje, że organizacja będzie osiągać nadzwyczajne efekty. Dlaczego? Osoby bowiem, które kierują się dla przykładu dobrocią, są życzliwe, wspierające, ale robią to tylko i wyłącznie dla osiągnięcia własnych interesów, wynagrodzenia czy pozycji, nie będą budowały efektu heliotropowego w organizacji. To będzie zwykła manipulacja. Będę dobry tylko jeśli mi się to opłaca. Będę lojalny, będę postępować moralnie jeśli w zamian otrzymam stanowisko, większą pensję, większą władzę. 

Od dwóch dekad Kim Cameron bada organizacje, które osiągają znaczące rezultaty we wszystkich wymiarach – przychód, rotacja pracowników, satysfakcja z pracy etc. Rezultaty tych badań są zdumiewające, ponieważ pokazują, że organizacje, których kultura organizacyjna oparta była na pielęgnowaniu fundamentalnych zasadach moralnych osiągały statystycznie lepsze wyniki finansowe, a ich klienci byli bardziej usatysfakcjonowani, zaopiekowani i lojalni. Nie brzmi jak służba zdrowia, prawda? 

Nie bez przyczyny reforma systemu zdrowia jest tak wymagająca. Wymaga bowiem diametralnej zmiany podejścia do tego co chcemy nazywać wartością publiczną. U jej podstaw leżą wymienione wcześniej cnoty Camerona. Robert Mołdach (2025), w ramach prac Porozumienia dla wartości publicznej proponuje użycie w polskim kontekście i w odniesieniu do ochrony zdrowia następującego zestawu cnót: przebaczenie, współczucie, wdzięczność, zaufanie, optymizm i pokora.

Przebaczenie pozwali nie zatrzymywać się na oskarżeniach i błędach przeszłości. Współczucie sprawi, że zamiast suchych argumentów dostrzeżemy ludzką stronę sporów. Wdzięczność odbuduje uznanie i szacunek dla wysiłku innych, nawet jeśli stoją po drugiej stronie sporu. Zaufanie da poczucie stabilności i pewności, że ustalenia nie zostaną zburzone przy pierwszej zmianie politycznej warty. Optymizm otworzy wyobraźnię na to, że system może być lepszy niż dziś, a nie tylko „mniej zły”. I wreszcie pokora – świadomość, że nikt nie ma monopolu na prawdę, a wspólne rozwiązania rodzą się dopiero w dialogu. Aby zwrócić system zdrowiu ku słońcu należy, jak wskazuje Mołdach zmienić podejście, kulturę organizacyjną, kulturę dialogu, kierując się wymienionymi cnotami. Ale jakie konkretnie działania powinny zostać podjęte w praktyce i dlaczego jest to tak trudne?

Efekt heliotropowy w pozytywnej praktyce systemu zdrowia

Co powoduje, że światło nie dochodzi do uczestników systemu i kto je przesłania? W ocenie autorki składają się na to następujące zjawiska:

• egoizm i polaryzacja: indywidualna wolność vs. zbiorowa odpowiedzialność
• hierarchiczne podporządkowanie i naciski administracyjne
• upadek autorytetów
• brak dialogu otwartości i rozliczalności
• niemożność uzgodnienia wspólnych wartości – tego co uznajemy za dobro wspólne, ponadpartyjne, ponadczasowe

Aby efekt heliotropowy mógł w praktyce zaistnieć w polskim systemie zdrowia, należy więc sunąć przeszkody, które nie „dopuszczają słońca” do oczu uczestników systemu i trzymają ich w głębokim cieniu. Wśród takich działań autorka widzi:

• Odbudowę zaufania. Zaufania do tego, że dane, które otrzymujemy, są prawdziwe. Że obietnice nie skończą się wraz z kolejną kadencją. Że lekarz mówi pacjentowi to, co jest najlepsze dla jego zdrowia, a nie to, co jest najwygodniejsze dla systemu. Co „rozliczy NFZ”. Zaufanie buduje się latami i traci w jednej chwili – dlatego potrzebne są ramy transparentności i rozliczalności, które nie zależą od tego, kto akurat sprawuje władzę. Zaufanie to fundament ponadpartyjnej stabilności.
• Powrót do pokory – cnoty rzadko kojarzonej z władzą, ale w ochronie zdrowia absolutnie kluczowej. Pokora to uznanie, że nikt nie ma monopolu na prawdę. Ani politycy, ani lekarze, ani ekonomiści, ani pacjenci. Tylko w dialogu, w którym każda strona wnosi swoją perspektywę, można wypracować trwałe rozwiązania. Pokora otwiera drogę do wspólnoty – a bez wspólnoty reformy będą zawsze połowiczne i krótkotrwałe. 
• Zmianę retoryki i stworzenie kultury wspierającej i wzmacniającej dobre praktyki – również te pochodzące z doświadczeń innych krajów. W tym wprowadzenie obowiązkowych systemów monitorowania jakości, nie po to by karać, ale by uczyć, wyciągać wnioski i rozwijać poczucie współodpowiedzialności. 

Kim Cameron wskazuje, że budowanie organizacji opartej na fundamentach moralnych i cnotach ma co najmniej dwa wymierne efekty – efekt zwielokrotnienia (wzmocnienia) i efekt buforowania. Efekt amplifikacji jest samopodtrzymujący, ludzie są naturalnie do niego przyciągani. Zwracają się „ku słońcu”, są poniekąd niesieni chęcią czynienia dobra, chcą być inspiracją dla innych. Produktywność organizacji rośnie gdy zasady moralne i wartości są pielęgnowane. Buforowanie odnosi się do odporności organizacji na kolokwialnie mówiąc „uszkodzenia”. Wyczerpanie zasobów, gąszcz zmieniających się przepisów i systemów, niezrozumiałe zasady, roszczeniowi pacjenci, zawiedzione zaufanie, zerwane relacje, eskalujące konflikty. Badania dowodzą, że organizacje budowane na fundamentach moralności i cnót są w stanie dużo szybciej i wydajniej przeciwstawiać się próbom destabilizacji jak również o wiele sprawniej wracają do równowagi. Czyż nie o taki system ochrony zdrowia nam chodzi? 

Źródła

Universality of the heliotropic effect; Kim Cameron, TEDxUCCS, 2018

Ethics, Virtuousness, and Constant Change Kim Cameron for Noel M. Tichy and Andrew R. McGill (Eds.) The Ethical Challenge, San Francisco: Jossey Bass. (pp. 85-94)

Cameron, K. (2003). Organizational Virtuousness and Performance. Positive Organizational Scholarship. Chapter 4 (pp. 48-65). San Francisco: Berrett-Koehler

Andrews, M. Pritchett L. & Woolcock, M. (2016) Doing Iterative and Adaptive Work. CID Working Paper No. 313. 

Mołdach, R. (2025). Ponad kadencjami, ponad podziałami – wartość publiczna jako strategia reformy systemu zdrowia. Forum Ochrony Zdrowia, Forum Ekonomiczne. Instytut Studiów Wschodnich.

Agnieszka Sikorska-Brzozowska

Rozczarowanie MDR

Jakiś czas temu Szymon Brzósko i Robert Mołdach opublikowali artykuł „Gdy współtworzenie szkodzi: o dysfunkcji tworzenia wartości publicznej”. Przeczytałam go z dużym zainteresowaniem – nie tylko dlatego, że temat jest ważny, ale też dlatego, że świetnie pokazuje mechanizmy, które jako praktyk widzę na co dzień. Moja perspektywa jest jednak inna – patrzę na to wszystko oczami wytwórcy wyrobów medycznych, na domiar złego wytwórcy operującego z tzw. kraju trzeciego, czyli Wielkiej Brytanii.

Zmiana podejścia Unii Europejskiej – przejście z dyrektyw MDD i AIMDD na rozporządzenie MDR 2017/745 – miała być odpowiedzią na rosnące wyzwania technologiczne, społeczne i systemowe w ochronie zdrowia. Głównym impulsem była potrzeba zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów, którzy coraz częściej korzystają z bardziej złożonych, spersonalizowanych wyrobów medycznych, często zaliczanych do wyższych klas ryzyka.

Dyrektywy przez lata stanowiły fundament rynku, ale dawały państwom członkowskim zbyt dużą swobodę interpretacyjną. Efekt? Niespójność w nadzorze, ocenie zgodności i dostępności produktów. A to w praktyce mogło zagrażać pacjentom – zwłaszcza w kontekście transgranicznego obrotu wyrobami.

MDR miało to zmienić. Wprowadziło bezpośrednią stosowalność przepisów we wszystkich krajach UE, bez potrzeby ich transpozycji do prawa krajowego. Brzmiało dobrze – jednolity, bardziej rygorystyczny system, zaostrzone wymagania kliniczne i techniczne, rozszerzone obowiązki dla producentów, importerów i dystrybutorów, centralna baza danych EUDAMED dla większej przejrzystości i nadzoru.

Wprowadzenie MDR było też reakcją na konkretne incydenty – jak skandal z implantami PIP – które pokazały, że system nadzoru wymaga wzmocnienia, a zaufanie społeczne do wyrobów medycznych trzeba odbudować.

Komisja Europejska organizowała warsztaty, ankiety, grupy robocze. Wszystko wyglądało obiecująco. Nowa regulacja miała być odpowiedzią na realne potrzeby rynku. Ale rzeczywistość po wdrożeniu okazała się brutalna.

MDR miało być tarczą – dla pacjentów, wsparciem dla producentów, jasnym drogowskazem dla wszystkich. Wyszło inaczej.

Jak świetnie ujęli to Brzósko i Mołdach – koncepcja „dis/value”, czyli dysfunkcji lub dewaluacji współtworzenia wartości publicznej, opisana przez Erikssona, Williamsa i Hellströma w 2023 roku, nabiera coraz większego znaczenia. Żeby zrozumieć jej wagę, warto sięgnąć do ram wartości publicznej Marka H. Moore’a – pioniera zarządzania publicznego. Jego model opiera się na tzw. trójkącie strategicznym: wartości publicznej, legitymizacji i wsparciu oraz zdolnościach operacyjnych.

Wartość publiczna to sedno – chodzi o realne efekty, które są ważne dla społeczeństwa: lepsze zdrowie, równość, dostępność usług. Legitymizacja i wsparcie to poparcie ze strony kluczowych interesariuszy – polityków, obywateli, organizacji. A zdolności operacyjne to zasoby, kompetencje i procesy, które pozwalają te cele faktycznie realizować.

Proza życia

No dobrze – ale jak ta „dysfunkcja współtworzenia” przekłada się na codzienność producentów wyrobów medycznych? Przekłada się – i to od prawie dekady. Niestety, nie w sposób pozytywny.

MDR miało być tarczą ochronną dla pacjentów i ułatwieniem dla producentów – miało uporządkować przepisy, dać jasność. Tymczasem stało się barierą: dla producentów, dla jednostek notyfikowanych, dla pacjentów. Zamiast chronić, zaczęło ograniczać dostępność wyrobów medycznych. Potrzebna jest pilna reforma, która przywróci równowagę między bezpieczeństwem a dostępnością – z uwzględnieniem głosu pacjentów, MŚP i ekspertów.

Erik Vollebregt, prawnik specjalizujący się w regulacjach medycznych, porównał MDR do „regulacyjnej lasagne w blenderze”. Trafne. Przepisy MDR nakładają się na inne regulacje unijne – od RODO po AI Act – tworząc chaos, proceduralny labirynt i fragmentaryzację, która zamiast chronić pacjenta, oddala go od potrzebnych wyrobów.

Z raportu Europejskiego Forum Pacjentów (EPF) wynika, że 44% pacjentów doświadczyło braków lub wycofania wyrobów medycznych – pomp insulinowych, implantów ślimakowych, sprzętu do terapii oddechowej. Pacjenci skarżą się na brak informacji, brak kanałów zgłaszania problemów, obawy o jakość zamienników. Regulacja, która miała zwiększyć bezpieczeństwo, doprowadziła do jego ograniczenia – przez utratę dostępu do sprawdzonych wyrobów.

Z najnowszego badania Komisji Europejskiej (NB Survey 14) wynika, że w UE działa 51 jednostek notyfikowanych, średni czas certyfikacji to 13–18 miesięcy, a do połowy 2025 roku wydano zaledwie 25 034 certyfikaty MDR i IVDR. System jest przeciążony, brakuje zasobów, brakuje spójnych interpretacji – a to prowadzi do niepewności i opóźnień.

Jednostki notyfikowane, zrzeszone w Team-NB i NBCG-Med, nie tylko diagnozują problemy, ale też proponują konkretne rozwiązania: utworzenie Medical Device Coordination Office (MDCO), ścieżki specjalne dla wyrobów innowacyjnych i sierocych, uproszczenie wymagań dla wyrobów o niskim ryzyku, stałe terminy i przewidywalne koszty certyfikacji. To głos praktyków – ludzi, którzy codziennie mierzą się z konsekwencjami MDR.

Oprócz opinii na temat MDR autorstwa Erica Vollebregta, coraz więcej ekspertów i instytucji branżowych mówi wprost: MDR 2017/745 nie działa tak, jak powinno.

W przeglądzie literatury naukowej z 2025 roku Olivia McDermott i Breda Kearney wskazują, że największym wyzwaniem MDR są wymagania dotyczące oceny klinicznej – szczególnie dla wyrobów o średnim ryzyku. Z ich badań wynika, że:

• 54% producentów planuje wycofanie wyrobów z rynku UE po wygaśnięciu certyfikatów.
• Premiera nowych, innowacyjnych produktów przesuwana jest poza UE.
• Brak jasnych wytycznych co do „wystarczających danych klinicznych” prowadzi do chaosu interpretacyjnego.

W badaniu opublikowanym w Therapeutic Innovation & Regulatory Science Elisabeth Oltmanns, Michael D’Agosto i Folker Spitzenberger pokazują, że:

• 80% producentów uważa wymagania MDR za zbyt wysokie i niejasne.
• Jednostki notyfikowane różnie interpretują przepisy – jedne akceptują dane niekliniczne, inne wymagają pełnych badań.
• Dla wyrobów o średnim ryzyku koszt generowania nowych danych może przewyższać wartość rynkową produktu – co prowadzi do jego wycofania.

Firmy medyczne wskazują też na:

• Nadmierne obciążenia dla MŚP.
• Przeciążenie jednostek notyfikowanych.
• Brak proporcjonalności – wyroby o niskim ryzyku podlegają niemal takim samym wymaganiom jak te wysokiego.
• Zagrożenie dla innowacji – producenci rezygnują z wdrażania nowych technologii w UE.

Wszystkie te głosy – naukowców, producentów, jednostek notyfikowanych – pokazują jedno: MDR ma strukturalne problemy. Brakuje jasności, przewidywalności, proporcjonalności. A to wszystko przekłada się na ryzyko utraty dostępności wyrobów dla pacjentów.

To nie jest tylko kwestia techniczna. To klasyczna „dysfunkcja współtworzenia wartości publicznej”. Regulacja, która miała chronić, zaczęła ograniczać.

A na końcu tej całej układanki jest pacjent. Pacjent, który nie zawsze będzie operowany robotem chirurgicznym – ale zawsze będzie potrzebował skalpela, nożyczek, gazy, bandaża. I to właśnie tych podstawowych środków może zabraknąć.

Moja perspektywa

Moja perspektywa – praktyka MDR, który „dowiózł” certyfikaty MDR dla jednej firmy i dowozi kolejne dla drugiej – jest jednoznacznie negatywna. Zgadzam się z każdym głosem, który przytoczyłam powyżej. Ale chcę dodać jeszcze jeden wymiar: kosztowy.

Na każde 1000 funtów, które wydajemy na MDR, moja organizacja musi sprzedać produkty za 7000 funtów. A mój budżet nie kończy się na tych 1000 – koszty rosną, a rynek się zmienia. Coraz częściej rozważam przedstawienie zarządowi listy wyrobów, które – moim zdaniem – nie przynoszą wystarczającego zysku, by uzasadnić aktualizację dokumentacji MDR. A to oznacza jedno: te wyroby mogą potencjalnie zniknąć z rynku. Zniknąć ze szpitali. Zniknąć dla pacjentów … gdzieś w Europie.

Osiem lat po wejściu w życie MDR, nawet Komisja Europejska zaczęła dostrzegać, że pierwotna wizja regulacji wymaga korekty – stąd kolejne publikacje I edycje nowych dokumentów i wytycznych MDCG, które mają na celu uporządkowanie systemu i dostosowanie go do realiów rynku 

A teraz Komisja Europejska zabiera się za kolejny akt prawny – tym razem na tapetę trafia biotechnologia – The Biotech Act.

Brzmi znajomo? Centralizacja, harmonizacja, nowe obowiązki, nowe formularze, nowe definicje. I choć z natury jestem optymistką, to tym razem trudno mi uwierzyć, że będzie inaczej niż ostatnio. Wszystko wskazuje na to, że biotechnologia stanie się kolejnym obszarem, w którym UE spróbuje wdrożyć zcentralizowane podejście regulacyjne – podobnie jak w MDR. I niestety, wygląda na to że znów zmierzamy w stronę kolejnego dysfunkcyjnego aktu, który zamiast wspierać innowacje, może wstrząsnąć rynkiem – szczególnie wśród MŚP i producentów wyrobów o wysokim potencjale, ale ograniczonych zasobach.

Źródła

Vollebregt, E. (2023). MDR and IVDR: Regulatory lasagna in a blender. Axon Lawyers Blog.

Vollebregt, E. (2024). The EU MDR: What went wrong and how to fix it. Prezentacja na konferencji RAPS Euro Convergence.

EPF (2024). Patient Perspectives on Implementation Challenges of the EU Medical Devices Regulations. European Patients’ Forum.

European Commission (2025). NB Survey 14 – Summary of Results. Directorate-General for Health and Food Safety.

Team-NB & NBCG-Med (2025). Notified Body Perspective on Future Governance in the EU Medical Device Sector. Team-NB.

Team-NB (2022). Best Practice Guidance for Technical Documentation under MDR 2017/745. Team-NB.

McDermott, O. & Kearney, B. (2025). A review of the literature on the new European Medical Device Regulations requirements for increased clinical evaluation. International Journal of Pharmaceutical and Healthcare Marketing.

Oltmanns, E., D’Agosto, M., & Spitzenberger, F. (2025). Appropriateness of Clinical Data Under Regulation (EU) 2017/745 – A Case Study and Survey. Therapeutic Innovation & Regulatory Science.

GB Pharma (2024). Compliance Insights: Understanding the Regulatory Landscape – the Impact of MDR 2017/745 on Medical Devices. GB Pharma Blog.

Brzosko, S. & Mołdach, R. (2025). Gdy współtworzenie szkodzi: o „dysfunkcji” tworzenia wartości publicznej. Porozumienie dla Wartości Publicznej.

New European biotech act. Which way forward? European Commission Briefing (2025).

Katarzyna Jajuga, Emilia Kowalczyk

Krajowy Plan Odbudowy (KPO) miał stać się impulsem do dynamicznego rozwoju Polski po pandemii, gdy system ochrony zdrowia był na skraju załamania. Obiecano wówczas inwestycje, które nie tylko wyrównają straty, ale też unowocześnią medycynę. Szczególne nadzieje budził projekt D1.1.1 w onkologii, zakładający zaawansowaną diagnostykę, przyspieszone leczenie i większy komfort dla pacjentów – w skrócie realną poprawę jakości życia i zdrowia.

Dlaczego jednak zamiast entuzjazmu dominują dziś obawy? Dlaczego menedżerowie i lekarze skarżą się na biurokratyczny chaos, zamiast świętować przełom? Klucz do zrozumienia daje teoria wartości publicznej Marka Moore’a. Zakłada ona, że każde działanie państwa musi spełniać trzy kryteria: budować zaufanie społeczne, opierać się na realnych zdolnościach instytucji oraz generować trwałe korzyści dla obywateli. W przypadku KPO problem tkwi właśnie w niedociągnięciach tych elementów. Co dokładnie zawiodło i jak to naprawić?

Początek chaosu

Problemy z wdrażaniem KPO ujawniły się już przed jego uruchomieniem. Długotrwałe negocjacje z Komisją Europejską spowodowały znaczne opóźnienia, a strona polska wydawała się oczekiwać po prostu elastyczności korzystania z nowej „koperty finansowej”, podczas gdy Komisja Europejska oczekiwała precyzyjnej logiki interwencji. Gdy w końcu ruszyły środki finansowe, konkursy ogłoszono w pośpiechu, a terminy realizacji projektów drastycznie skrócono. Te kwestie nie były jedynie technicznymi niedociągnięciami, lecz wyraźnym sygnałem, że państwo nie kontroluje całego procesu, co świadczy o niedostatecznych zdolnościach operacyjnych.

Ministerstwo Zdrowia nie zapewniło odpowiednich zasobów kadrowych do obsługi programu. Opiekunowie projektów często się zmieniali, jednocześnie zarządzali dziesiątkami spraw i byli przenoszeni między różnymi inicjatywami.  Jak zauważają beneficjenci, nie tylko był bardzo utrudniony kontakt z opiekunami, wręcz niejednokrotnie był całkowity brak kontaktu przez kilka tygodni i jak się później okazywało, następowała zmiana opiekuna i to nie rzadko nawet dwukrotna. To odpowiada sytuacji opisywanej wielokrotnie przez Moore’a, gdy zdolności operacyjne państwa zostają poważnie przeszacowane, co uniemożliwia efektywne zarządzanie. 

Jak zatem realizować program o wartości miliardów złotych, jeśli instytucje publiczne nie dysponują koniecznymi zasobami do jego obsługi? To zaniedbanie podkreśla, że zdolności operacyjne państwa nie zostały zapewnione na wymaganym poziomie, co zagraża sukcesowi całego przedsięwzięcia.

Kryzys legitymizacji i zaufania

Według teorii Moore’a, legitymizacja działań państwa opiera się na ich transparentności, uczciwości i przewidywalności. Wdrożenie KPO w sektorze ochrony zdrowia ujawniło jednak poważne braki w tym zakresie. Niejasne podstawy prawne oraz brak precyzyjnych regulacji – a w niektórych przypadkach ich całkowity brak – stworzyły niestabilny grunt dla realizacji programu. Ministerstwo Zdrowia samo ma trudności z interpretacją własnych zasad, a reguły konkursów często ustalane są w sposób doraźny. Przykładem jest zmiana regulaminu  niespełna trzy tygodnie przed zakończeniem naboru: pierwotnie zakładano, że podmiot leczniczy może złożyć tylko jeden wniosek, niezależnie od tego, ile ma zakładów w swojej strukturze. Tuż przed końcem naboru zmieniono tę interpretację i dopuszczono możliwość składania osobnych wniosków dla każdego zakładu spełniającego kryteria konkursowe.

 W opinii beneficjentów oznacza to chaos: ciągłe zmiany, brak pewności i poczucie, że zasady gry mogą być arbitralnie modyfikowane w trakcie realizacji. Tego rodzaju nieprzewidywalność podważa zaufanie społeczne do instytucji publicznych i całego procesu. Jak w takich warunkach budować wiarę w skuteczność i uczciwość działań państwa? Brak stabilnych ram prawnych i przejrzystości w KPO nie tylko utrudnia realizację programu, ale także pogłębia kryzys legitymizacji i wsparcia społecznego.

Wartość publiczna na marginesie

Mark Moore podkreśla, że skuteczne zarządzanie publiczne wymaga równowagi między trzema elementami: wartością publiczną, legitymizacją i wsparciem oraz  zdolnościami operacyjnymi. W przypadku Krajowego Planu Odbudowy kluczowy element – wartość publiczna – został jednak zepchnięty na dalszy plan. Zamiast koncentrować się na pytaniach: jakie korzyści program przyniesie pacjentom? Jak trwale poprawi system ochrony zdrowia? – uwaga skupia się na rozliczeniach finansowych i dotrzymywaniu terminów.

Ta krótkowzroczna perspektywa rodzi ryzyko tworzenia inwestycji pozornych. Nowoczesny sprzęt kupowany jest bez planu jego wykorzystania, odnowione budynki  mogą stać puste z braku personelu, a projekty, choć formalnie zakończone, nie przełożą się wówczas na realną poprawę zdrowia pacjentów. W efekcie KPO może stać się programem służącym biurokratycznym statystykom, a nie ludziom. Pomijanie wartości publicznej jako nadrzędnego celu podważa sens programu i oddala go od realizacji rzeczywistych potrzeb społecznych. 

Jeśli nic się nie zmieni

Bez zmian w podejściu do realizacji KPO grozi nam niepokojący scenariusz: środki zostaną wydane i formalnie rozliczone, ale nie przyniosą istotnych korzyści społecznych. Pacjenci nie odczują poprawy, onkologia nie osiągnie nowoczesnych standardów, a narastające rozczarowanie społeczne osłabi zaufanie do przyszłych programów publicznych. Co więcej, Polska ryzykuje utratę wiarygodności w oczach Unii Europejskiej, postrzegana jako kraj zdolny do „odhaczenia” miliardów, ale nieumiejący przekuć ich na rzeczywiste ulepszenie usług publicznych.

Co więcej liczne badania dotyczące wdrażania funduszy unijnych jak np. Raport ETO z 2020 r. podkreślają, że pośpieszne wdrażanie funduszy kryzysowych w ochronie zdrowia w UE często prowadzi do nieefektywnego wykorzystania środków, jeśli brakuje odpowiednich zdolności administracyjnych i jasnych ram prawnych.

Raport NIK „Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia w Polsce w latach 2019–2021”  potwierdza powyższe problemy. Ujawnia chroniczne niedobory kadrowe w Ministerstwie Zdrowia i jednostkach odpowiedzialnych za realizację programów zdrowotnych. Brak wystarczającej liczby wykwalifikowanych pracowników oraz częste zmiany opiekunów projektów prowadzą do chaosu organizacyjnego. Raporty NIK również  wskazują na przypadki „pozornych inwestycji”, gdzie NIK krytykuje zakup sprzętu medycznego, który pozostał niewykorzystany z powodu braku personelu lub kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Przykładem są szpitale tymczasowe, które kosztowały ponad 600 mln zł, ale nie przyniosły korzyści pacjentom z powodu braku personelu i koordynacji. To bezpośrednio odpowiada obawie, że nowe pracownie diagnostyczne z KPO mogą stać się niewykorzystaną infrastrukturą bez integracji z systemem finansowania NFZ.

Te przykłady ilustrują ryzyko, że KPO może stać się programem „dla Excela”, gdzie środki są wydawane, ale nie przekładają się na poprawę jakości życia pacjentów, co jest sprzeczne z ideą wartości publicznej Moore’a.

Warto zauważyć, że problemy jakie dotykają KPO, nie są w żaden sposób unikalne na tle wyzwań, z którymi mierzą się rządy na świecie wdrażając zmiany strukturalne angażując środki publiczne liczone w miliardach USD czy EUR. Doskonały tego przykład podaje Matt Andrews w badaniu efektywności 999 projektów finansowanych ze środków Banku Światowego. Tylko niespełna 30% projektów przyniosło satysfakcjonujące lub wysoko satysfakcjonujące rezultaty. Ten rozczarowujący rezultat oczywiście nie może stanowić najmniejszego wytłumaczenia dla niedociągnięć obserwowanych KPO, jednak pokazuje skalę wyzwań.

Jak odwrócić kurs?

Teoria Moore’a nie jest abstrakcyjnym konceptem – stanowi praktyczny przewodnik, który może skierować program na właściwą ścieżkę. Wymaga jednak odwagi, by porzucić mechaniczne „odhaczanie projektów” na rzecz skupienia się na jakości osiąganych rezultatów. Co to oznacza w praktyce?

• Stabilność i przejrzystość reguł – Zasady konkursów powinny być jasne od samego początku i niezmienne w trakcie realizacji. Każda zmiana w locie podważa zaufanie uczestników i utrudnia wykonanie zadań.
• Wzmocnienie instytucji – Konieczne jest zwiększenie liczby oraz kompetencji personelu obsługującego programy. Obecnie beneficjenci zamiast korzystać ze wsparcia państwa, często borykają się z nadmierną biurokracją.
• Integracja z systemem NFZ –  To jeden z kluczowych problemów. Projekty w ramach KPO przewidują otwieranie nowych pracowni diagnostycznych, ale nie zapewniają kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia. W efekcie szpitale inwestują w infrastrukturę, której nie mogą w pełni wykorzystać – bez kontraktu trudno osiągnąć wymagane wskaźniki. Ryzyko jest znaczne: zamiast poprawy dostępności usług, grozi zwrot dotacji, a placówki pozostają z kosztownym sprzętem, którego nie da się sfinansować z bieżącej działalności.
• Priorytet wartości publicznej – Ocena projektów powinna koncentrować się na fundamentalnym pytaniu: co ta inwestycja zmienia dla pacjentów i lekarzy? Równie istotne jest tempo i sposób wdrażania. System nie jest w stanie efektywnie zarządzać dziesiątkami konkursów i wielkoskalowych projektów jednocześnie. Lepiej zaplanować harmonogram etapowy, co ułatwi koordynację, zapewni realne wsparcie beneficjentom i pozwoli osiągnąć zamierzone efekty. Założenia muszą być konkretne i dostosowane do realiów danej placówki oraz potrzeb jej pacjentów – w przeciwnym razie powstanie infrastruktura efektowna na papierze, ale nieadekwatna do lokalnych wyzwań.
• Uczciwość wobec realiów – Potrzebna jest szczera debata o tym, że wdrażanie programu w tak krótkim czasie nie pozwala na trwałe reformy. Zamiast udawać, że wszystko idzie zgodnie z planem mimo napotykanych barier, lepiej wynegocjować wydłużenie terminów.

Innymi słowy – nie chodzi tylko o to, żeby wydać pieniądze i „odfajkować” wskaźniki. Chodzi o to, by te miliardy przełożyły się na realną poprawę jakości opieki i trwałe wzmocnienie systemu ochrony zdrowia.

Co naprawdę jest stawką?

Krajowy Plan Odbudowy w sektorze ochrony zdrowia to nie tylko kwestia finansów – to egzamin z umiejętności strategicznego, konsekwentnego działania państwa w interesie obywateli. Sprowadzenie go do tabelek i sprawozdań to prosta droga do podwójnej porażki: zmarnowania pieniędzy i utraty zaufania społecznego.

Jak przypomina Mark Moore, administracja publiczna istnieje, by tworzyć wartość publiczną. To ona powinna być kompasem dla decydentów. Nie polityczne interesy, nie presja terminów, lecz kluczowe pytanie: czy pacjenci i pracownicy ochrony zdrowia odczują realną poprawę?

Tylko inwestując w jakość, a nie tylko pospiesznie wypełniając kamienie milowe, możemy przekuć miliardy z KPO w trwałe fundamenty systemu ochrony zdrowia. W przeciwnym razie grozi nam nie tylko zmarnowana szansa – szczególnie bolesna, bo dotycząca zdrowia i życia – ale także pogłębienie frustracji pacjentów i medyków, którzy najbardziej oczekują zmian.

Niech KPO stanie się zatem symbolem mądrej, przemyślanej transformacji, a nie kolejnym rozdziałem biurokratycznych zmagań. Działajmy strategicznie, z myślą o przyszłości i ludziach, którzy na nas liczą.

Emilia Kowalczyk

Polski system ochrony zdrowia od lat zmaga się z wyzwaniami, takimi jak nierówny dostęp do usług medycznych, nieefektywne wydatkowanie środków publicznych oraz brak spójnej strategii inwestycyjnej. W odpowiedzi na te problemy podejmowano szereg interwencji, wśród których znalazły się instrumenty takie jak Krajowy Plan Transformacji (KPT) oraz wojewódzkie plany transformacji (WPT), które mają zwiększyć efektywność systemu i lepiej odpowiadać na potrzeby społeczne, szczególnie w kontekście unijnych funduszy na lata 2021–2027. Kluczowe pytanie brzmi: czy przyjęte plany te spełniają oczekiwania obywateli, zapewniając sprawiedliwą alokację zasobów, czy pozostają jedynie wymaganymi formalnie dokumentami, których realizacja napotyka bariery systemowe i polityczne?

Odpowiedź na potrzeby społeczne i sprawiedliwość w alokacji zasobów

Raport Komisji Europejskiej z 2019 roku wskazał, że wiele inwestycji zdrowotnych z funduszy unijnych w latach 2007–2013 i kolejnych nie przyniosło oczekiwanych korzyści z powodu braku spójnego planowania. Projekty często realizowano pod kątem lokalnych interesów, a nie priorytetów społecznych, co prowadziło do rozdrobnienia systemu i nieoptymalnego wykorzystania środków.

Koncepcja wartości publicznej Moore’a zakłada, że instytucje publiczne powinny generować dobro wspólne, odpowiadając na rzeczywiste potrzeby i zapewniając sprawiedliwą dystrybucję zasobów. W ochronie zdrowia oznacza to inwestowanie w obszary o największym wpływie na zdrowie społeczeństwa, z uwzględnieniem grup marginalizowanych, takich jak mieszkańcy regionów oddalonych od dużych ośrodków medycznych lub wybrane grupy społeczne. KPT i WPT, wprowadzone na mocy nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej z 2004 roku, mają zgodnie z rekomendacją z wymienionego powyżej raportu odpowiadać na te wyzwania. Ich skuteczność zależy jednak od przełożenia ogólnych założeń na konkretne działania, precyzyjnego monitorowania oraz odporności na naciski polityczne i lobbing. Brak koordynacji między poziomem krajowym a regionalnym oraz pomiędzy poszczególnymi regionami może ograniczyć ich zdolność do zapewnienia sprawiedliwej alokacji zasobów.

Strategiczne podejście do transformacji systemu zdrowia

KPT i WPT opierają się na zasadach strategicznego zarządzania publicznego, a ich podstawą jest mapa potrzeb zdrowotnych, która dostarcza danych o dostępności świadczeń i wskazuje obszary wymagające interwencji. Dokument ten stanowi fundament dla strategii takich jak „Zdrowa Przyszłość. Ramy strategiczne rozwoju systemu ochrony zdrowia na lata 2021–2027, z perspektywą do 2030” oraz programów operacyjnych, takich jak Krajowy Plan Odbudowy (KPO) i Polityka Spójności 2021–2027.

KPT obejmuje modernizację infrastruktury medycznej, rozwój kadr, opiekę długoterminową i koordynację świadczeń. Zwraca uwagę na konieczność wzmocnienia roli AOS w procesie diagnostyki i leczenia, w celu odciążenia leczenia szpitalnego. 

WPT, opracowywane przez regionalne rady ds. potrzeb zdrowotnych, mają uwzględniać w swoich założeniach lokalne uwarunkowania, co pozwala dostosować działania do specyfiki regionów. Proces ich tworzenia zakładał konsultacje z interesariuszami, w tym Ministerstwem Zdrowia, NFZ, samorządem, organizacjami pacjentów i pracodawcami, co powinno sprzyjać transparentności i budowaniu konsensusu. Plany te mają za zadanie kierować środki publiczne tam, gdzie przyniosą największe korzyści zdrowotne, wspierając ideę wartości publicznej. Ich sukces zależy jednak od właściwej interpretacji Krajowego Planu Transformacji przy tworzeniu Wojewódzkich Planów Transformacji oraz prawidłowej, uwzględniającej faktyczne potrzeby społeczne, identyfikacji potrzeb lokalnych. Wymaga to także skutecznego wdrożenia i monitorowania oraz zdolności do przeciwdziałania wpływom politycznym.

WPT powinny zatem współgrać z KPT oraz odpowiadać na lokalne potrzeby. Zakres tych działań jest szeroki a wybór nieoczywisty. Wśród konkurujących priorytetów inwestycje wymienione w WPT powinny obejmować infrastrukturę i sprzęt w placówkach AOS, pozwalając w szczególności na przesunięcie badań obrazowych ze szpitali do ambulatoryjnych placówek tam gdzie jest to klinicznie uzasadnione. Koncepcja odwróconej piramidy świadczeń, promująca szerszą bazę AOS, również sugeruje konieczność większej dostępności do badań w lecznictwie otwartym zwłaszcza dla grup marginalizowanych. 

Aktualizacje Wojewódzkich Planów Transformacji w kontekście diagnostyki obrazowej

Analiza WPT sformułowanych w 2021 i nowelizowanych w 2024 roku, skupiona na badaniach rezonansu magnetycznego i koncepcji odwróconej piramidy, ujawnia trend w kierunku większej szczegółowości i dostosowania do wyzwań zdrowotnych, takich jak starzenie się społeczeństwa, wzrost zapotrzebowania na diagnostykę (np. w onkologii, neurologii, kardiologii) oraz doświadczenia z pandemii COVID-19. Aktualizacje opierają się na danych z Bazy Analiz Systemowych i Wdrożeniowych (BASiW), wprowadzając metryki, takie jak czasy oczekiwania (do 200 dni), obciążenie aparatów diagnostycznych (powyżej 3750 badań rocznie) czy prognozy zapotrzebowania. Jednak postęp nie jest jednolity w skali kraju – w niektórych regionach aktualizacje są ograniczone lub nie wprowadzono zmian.

W ocenie autora zalety aktualizacji WPT w stosunku do planów pierwotnych obejmują:

• Precyzyjniejsze dane: Wprowadzenie wskaźników, takich jak czasy oczekiwania czy obciążenie sprzętu, umożliwia lepsze alokowanie zasobów. Przykładem są województwa kujawsko-pomorskie i mazowieckie, które uwzględniły kolejki i uzasadniły nowe inwestycje.
• Integracja z innymi obszarami: WPT w województwach lubuskim i małopolskim łączą diagnostykę obrazową z onkologią, kardiologią i neurologią, skracając procesy lecznicze.
• Rozszerzenie działań: województwo kujawsko-pomorskie zwiększyło liczbę nowych aparatów RM do 10 w wybranych powiatach, zmniejszając odległości do badań (do 40 km). 
• Województwa śląskie i zachodniopomorskie wprowadziły rekomendacje dotyczące monitoringu i optymalizacji.

Autor zauważa także następujące wady aktualizacji WPT:

• Nierównomierny postęp: w województwach opolskim, podkarpackim i wielkopolskim brak aktualizacji danych sugeruje stagnację.
• Marginalizacja odwróconej piramidy: Koncepcja ta, kluczowa dla odciążenia szpitali, jest pomijana w WPT lub traktowana ogólnikowo.
• Brak systemowego podejścia: Skupienie na inwestycjach sprzętowych kosztem reform organizacyjnych i kadrowych ogranicza kompleksowość planów.

Realizacja KPT w zaktualizowanych WPT

Analiza WPT i KPT pokazuje, że większość województw realizuje cele KPT poprzez inwestycje w sprzęt diagnostyczny, tworzenie pracowni RM i modernizację infrastruktury, co poprawia dostępność badań. Jednak zgodność planów regionalnych z krajowym jest zróżnicowana. Początkowe WPT z 2021 roku były zbyt ogólne i mało przejrzyste w stopniu powalającym na nieobiektywną interpretację umożliwiającą realizację partykularnych interesów. Natomiast aktualizacje z 2024 roku wprowadzają więcej danych i skupiają się na poprawie diagnostyki obrazowej. Kluczowe atuty to szczegółowe metryki i integracja z innymi dziedzinami systemu zdrowia, choć wyzwaniem pozostaje brak jednolitych danych, utrudniający porównywanie planów i ocenę systemu na poziomie krajowym.

W świetle powyższych obserwacji autor proponuje następujące propozycje ujednolicenia WPT:

• Standardowe wskaźniki: Liczba aparatów RM, wiek sprzętu, czasy oczekiwania, obciążenie pracowni, odległości lub czas dojazdu do placówek.
• Jednolita struktura: Ustandaryzowanie sekcji dotyczących diagnostyki w każdym WPT.
• Integracja z MPZ: Włączenie danych z BASiW do wszystkich planów.
• Monitorowanie odwróconej piramidy: Wprowadzenie mierników liczby badań w POZ i AOS w porównaniu do szpitali.

Wnioski

KPT i WPT mają potencjał, by odpowiadać na oczekiwania społeczne, zapewniając sprawiedliwą alokację zasobów. Aktualizacje z 2024 roku wskazują na postęp w ich tworzeniu w postaci precyzyjnych danych i inwestycji. Jednocześnie nie spełniają w pełni nadziei ustawodawcy legitymizującego plany transformacji i pierwotnych ich założeń sformułowanych w raporcie R. Mołdacha dla Komisji Europejskiej. Ujednolicenie danych, integracja z MPZ i większy nacisk na reformy systemowe są kluczowe dla stworzenia spójnego i efektywnego systemu ochrony zdrowia, który w pełni zrealizuje ideę wartości publicznej.

Tomasz Rowiński, Emilia Kowalczyk, Robert Mołdach

Fot.: Jose A.Thompson (Unsplash)

Niepewna przyszłość pilotażu

Czy pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego (CZP) ma szansę stać się trwałą reformą, czy też jego efekty okażą się ograniczone i trudne do utrzymania w dłuższej perspektywie? To pytanie warto postawić dziś, gdy doświadczenia psychiatrii dziecięcej pokazują, że nawet dobrze zaplanowane zmiany mogą napotkać bariery organizacyjne i wydłużające się kolejki. 

Pilotaż CZP, wprowadzony w 2018 roku na który wydano już blisko 8 mld PLN, opiera się na leczeniu środowiskowym, blisko miejsca zamieszkania pacjenta. Każde centrum obejmuje swoim zasięgiem mieszkańców konkretnego powiatu/dzielnicy lub grupy powiatów/dzielnic, oferując kompleksową pomoc – od poradni, przez pomoc kryzysową, po oddziały dzienne i całodobowe. Jego celem jest zwiększenie dostępności do pomocy psychiatrycznej i psychologicznej, jej proporcjonalność, skrócenie czasu oczekiwania, leczenie bliżej domu oraz ograniczenie hospitalizacji na rzecz leczenia uwzględniającego zasoby w społeczności lokalnej, czyli upraszczając terapii środowiskowej.

Jednak, zgodnie z koncepcją trójkąta strategicznego Moore’a, powodzenie reformy wymaga równowagi między trzema elementami: jasno zdefiniowaną wartością publiczną, stabilną legitymizacją polityczno-społeczną oraz odpowiednimi zdolnościami wykonawczymi. Brak spójności w tych obszarach może ograniczyć długofalowy efekt pilotażu i utrudnić transformację psychiatrii dorosłych w Polsce.

Lekcje z psychiatrii dziecięcej i zastosowanie trójkąta strategicznego Moore’a

Artykuł o dysfunkcji tworzenia wartości publicznej Szymona Brzósko i Roberta Mołdacha (Brzósko & Mołdach, 2025) uświadomił nam podobieństwo opisanych tam zjawisk do obrazu doświadczeń z prac Zespołu ds. zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży w Ministerstwie Zdrowia (Minister Zdrowia, 2018a), jak relacjonuje Tomasz Rowiński. Te same mechanizmy powtarzają się obecnie w Zespole ds. rozwiązań systemowych w Centrach Zdrowia Psychicznego (Minister Zdrowia, 2024). W psychiatrii dziecięcej brak spójności doprowadził do utraty szansy na pomnażanie wartości publicznej, co objawiło się m.in. zabetonowaniem kolejek i niespełnionymi oczekiwaniami beneficjentów. 

Aby uniknąć podobnego scenariusza w psychiatrii dorosłych, autorzy proponują zastosowanie trójkąta strategicznego Marka Moore’a jako ramy analitycznej. Pozwala ona zrozumieć dynamikę procesów decyzyjnych w zarządzaniu publicznym, gdzie usługi angażują wielu interesariuszy i wpływają na miliony obywateli. Trójkąt Moore’a obejmuje trzy fundamentalne pytania z perspektywy zarządzania usługami publicznymi: 

• Czy w ramach polityki publicznej jak najszerzej uzgodniono wartość publiczną?
• Czy państwo lub podmioty/instytucje odpowiedzialne za jej rozwój posiadają zdolności wykonawcze do realizacji?
• Czy rozwiązanie ma wystarczającą legitymizację polityczno-społeczną, akceptowaną przez aktualnych decydentów oraz szeroko pojętych interesariuszy i beneficjentów zmiany?

W ocenie autorów, ta koncepcja dobrze wyjaśnia „zmęczenie” podmiotów leczniczych, decydentów i specjalistów w ramach najdłuższego pilotażu w historii polskiego systemu ochrony zdrowia. Pilotaż CZP, trwający od 2018 roku, stoi na rozdrożu między ogromną szansą na transformację systemu a ryzykiem zmarnowania zasobów publicznych i kapitału społecznego, który powstał w trakcie jego trwania. Analiza ta pozwala nie tylko zidentyfikować bieżące wyzwania, ale także wskazać ścieżki do ich przezwyciężenia, z uwzględnieniem doświadczeń z psychiatrii dziecięcej.

(Nie)Uzgodniona Wartość Publiczna

Historia pilotażu Centrów Zdrowia Psychicznego pokazała, że na poziomie deklaracyjnym wartość publiczna została zdefiniowana stosunkowo jasno m.in.: szybki dostęp do pomocy blisko miejsca zamieszkania, koordynacja usług w całym kontinuum opieki oraz odejście od modelu zdominowanego przez hospitalizację. Te cele, zdefiniowane także na poziomie kolejnych edycji Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, miały odpowiadać na problemy osób w kryzysach psychicznych, które często tracą pracę oraz bliskie relacje (rodzinę, przyjaciół). Zostały one sformułowane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia uruchamiającym pilotaż (Minister Zdrowia, 2018b), jego późniejszych nowelizacjach, a także w zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) (Prezes NFZ, 2018; Prezes NFZ, 2020). Komunikaty rządowe i strategie zdrowotne powtarzały motyw wyrównywania szans dostępu do opieki, co podkreślało społeczną wartość programu. Jednakże, kluczowy problem ujawnił się w braku odpowiedzi na pierwotne pytanie: czy w tak zorganizowanych podmiotach leczniczych pacjenci zdrowieją psychicznie szybciej i skuteczniej? 

Konflikt między środowiskiem zaangażowanych specjalistów (m.in. lekarzy psychiatrów) a urzędnikami NFZ doprowadził do pierwszego poważnego kryzysu w pilotażu, mimo początkowej legitymizacji ze strony decydentów i zdolności organizacyjnych państwa. W praktyce wartość publiczna okazała się „dynamicznym” celem – wielokrotnie modyfikowanym i różnie interpretowanym. Kolejne decyzje o przedłużaniu pilotażu, bez ustalenia twardej daty zakończenia i logicznego przejścia do rozwiązań systemowych, powodowały, że „wartość” traciła ostre kontury. Funkcjonowała raczej jako idea niż konkretne zobowiązanie państwa, poparte zarezerwowanymi środkami finansowymi. W szczytowym kryzysie, wywołanym próbą siłowego przeforsowania „innego modelu”, pojęcie „centrów zdrowia psychicznego” nabrało wielu znaczeń, zależnych od pozycji mówiącego. Kulminacja nastąpiła 5 grudnia 2024 roku, gdy decydenci używali pojęcia CZP przewrotnie – zachowując nazwę, ale zmieniając jej desygnat. To doprowadziło do erozji zaufania do Ministerstwa Zdrowia i NFZ, ujawniając pełzający brak ostatecznego uzgodnienia wartości publicznej w praktyce, mimo ustawowych zapisów.

Bez jasno określonej, stabilnej wizji i realnego zaangażowania państwa, idea CZP staje się pustym hasłem. Szansa na realną poprawę opieki psychiatrycznej zamienia się w chaos, pogłębiający nieufność i cierpienie osób potrzebujących pomocy. 

Na samym początku nie zadbano o poprawny model ewaluacyjny (badawczy), który w trakcie i na końcu pilotażu dostarczałby naukowo wiążącej wiedzy o zdrowieniu pacjentów, stopniu osiągania celów oraz kontroli zmiennych. Ten „pierworodny błąd” legł u podstaw frustracji wszystkich stron w projekcie o wartości 8 miliardów złotych, mającym charakter naukowy – miał dostarczyć wiedzy pewnej decydentom. Zarządzenie Prezesa NFZ wprowadziło Załączniki nr 3 i nr 5 monitorujące pracę centrów, ale nie dostarczały one odpowiedzi na kluczowe problemy ani nie zapewniały metodologicznie poprawnej informacji. Zebrane dane nie pozwalały na wiarygodne określenie trendów czy oceny skuteczności, czyniąc zarządzenie w dużej mierze pustym zapisem, nie przekładającym się na wnioski czy usprawnienia. Brak rzetelnych danych ewaluacyjnych, w połączeniu ze zmianami decydentów w Ministerstwie Zdrowia, pogłębiał chaos i brak konsensusu co do wartości publicznej dla pacjentów i systemu ochrony zdrowia. Każda zmiana personalna przynosiła nową wizję, prowadząc do rozbieżnych interpretacji celów. Przykładem jest likwidacja Biura ds. Pilotażu, różna interpretacja „rezerwy” przez oddziały wojewódzkie NFZ czy ogłaszanie konkursów na tożsame zakresy do CZP na obszarze pilotażu. Skomplikowało to finansowanie i funkcjonowanie centrów, prowadząc do sytuacji powolnej utraty płynności finansowej realizatorów pilotażu. W efekcie, zamiast jednolitej polityki opartej na dowodach, pilotaż stał się zlepkiem indywidualnych agend, osłabiając spójność i skuteczność. 

Rozbieżne podejścia i brak ciągłości strategicznej sprawiły, że CZP funkcjonowały w atmosferze niepewności, z priorytetami zależnymi od aktualnego kierownictwa. Różnice w politykach, połączone z brakiem ewaluacji, zamieniły ambitny projekt w mozaikę sprzecznych priorytetów, gdzie liderzy narzucali wizje bazując na błędnych metodologicznie danych. W rezultacie, program stał się polem eksperymentów, ugrzązł w chaosie, zamiast przynosić coraz większej liczbie pacjentów realną poprawę.

Sta(la)bilność decyzji politycznych

Decydenci polityczni legitymizowali projekt językiem misji: „nowoczesny, środowiskowy model opieki dla całego kraju”. Taka narracja tworzyła szeroką, lecz miękką legitymizację – opartą na ogólnych korzyściach, ale bez formalnych ram czyniących wartość prawnym i organizacyjnym standardem. Brak jasnego terminu przejścia z „testu” do „polityki” sprawiał, że zgoda społeczna i polityczna była w dużej mierze symboliczna. Społeczna legitymizacja wydawała się silna, ale polityczna pozostawała chwiejna.

Najdłuższy pilotaż w historii polskiego systemu zdrowia psychicznego trwa, lecz jego zakończenie przesuwa się wraz z kalendarzem politycznym, nie merytorycznym harmonogramem. NFZ legitymizował zmianę warunkowo: akceptując kierunek, ale podkreślając rozliczalność i kontrolę wydatków. De facto odbywało się to poza wynikami pilotażu, gdyż brakowało uzgodnionego modelu badawczego i metodologii (Załączniki nr 3 i nr 5 do zarządzeń Prezesa NFZ). Dyskusja wokół ryczałtu populacyjnego ujawniła pęknięcie w trójkącie Moore’a. Z perspektywy płatnika model fee-for-service zapewniał większą przejrzystość i kontrolę, natomiast dla centrów i pacjentów ryczałt był kluczowy dla elastycznego reagowania na potrzeby i proaktywnego docierania do osób w kryzysie. Brak porozumienia co do instrumentów finansowych podważał realność wdrożenia wartości publicznej – wartość bez stabilnego mechanizmu staje się deklaracją bez narzędzi. 

Środowisko profesjonalistów broniło integralności modelu, podkreślając potrzebę utrzymania standardów i stabilnego finansowania dla długofalowego planowania. Państwo, poprzez aparat kontroli (np. wybrane raporty NIK), wskazywało na braki organizacyjne, zły nadzór NFZ i przedłużającą się „tymczasowość”. Lekarze psychiatrzy i dyrektorzy podmiotów realizujących pilotaż legitymizowali rozwiązanie praktyką – CZP objęły znaczną część dorosłej populacji – ale domagali się przewidywalności i trwałości systemu, której dotąd brakuje. Ponadto, sam pilotaż stał się elementem transformacji opieki psychiatycznej włączając kluczowe podmioty takie jak szpitale psychiatryczne. Bardzo dobrym przykładem jest województwo małopolskie, gdzie lokalnie uzgodniono wartość publiczną. Jest to województwo, które prawie w całości jest pokryte siecią CZP, odwrócono w nimi piramidę świadczeń (liczba hospitalizacji jest poniżej zakładanego wskaźnika 25 łóżek na 100.000 mieszkańców), rozwinięto świadczenia ambulatoryjne, dzienne i środowiskowe (blisko 60% wojewódzkiego budżetu w zakresie opieki psychiatrycznej jest w dziale „świadczeń pozaszpitalnych”). 

Zdolności organizacyjne podmiotów leczniczych: „cud nad Wisłą”

Pomimo braku uzgodnionej wartości publicznej i labilnej legitymizacji politycznej, pilotażem objęto ponad 50% dorosłej populacji Polski. Ponadto, ponad 100 aplikacji różnych podmiotów leczniczych czeka na rozpatrzenie i włączenie do programu CZP. To ogromny kapitał społeczny w ochronie zdrowia, wytworzony na fali zmian – wbrew oporowi niektórych urzędników NFZ i decydentów Ministerstwa Zdrowia. Program dał szansę na realizację wartości publicznej, jaką jest proces zdrowienia po kryzysie psychicznym. W ocenie autorów, ten aspekt trójkąta Moore’a stanowi swoisty „cud nad Wisłą” – zdolności operacyjne podmiotów leczniczych wykazały się zaskakującą odpornością i adaptacyjnością, mimo systemowych niedociągnięć. Podmioty lecznicze, w tym szpitale psychiatryczne i ośrodki ambulatoryjne, zdołały zorganizować kompleksową opiekę w warunkach niepewności finansowej i regulacyjnej. Na przykład, w wielu centrach wprowadzono innowacyjne rozwiązania, takie jak zespoły kryzysowe działające w terenie (zespoły mobilne), co pozwoliło na interwencje w domach pacjentów, redukując potrzebę hospitalizacji.

Z doświadczeń Tomasza Rowińskiego wynika, że te zdolności operacyjne opierają się na zaangażowaniu profesjonalistów – psychiatrów, psychologów, pielęgniarek, asystentów zdrowienia i wielu innych specjalistów– którzy, mimo niepewności i tymczasowości, utrzymują wysoki poziom usług. Z kolei kapitał społeczny zbudowany wokół programu obejmuje nie tylko personel medyczny, ale także lokalne społeczności i organizacje pozarządowe, które wspierały wdrażanie modelu środowiskowego.

W ocenienie Tomasza Rowińskiego, od 2018 r. średni odsetek populacji objętej wsparciem CZP w ramach budżetu powierzonego zwiększył się prawie o 50 proc. Te same podmioty lecznicze, które otrzymywały pieniądze za świadczone usługi, obejmowały dużo mniejszy odsetek populacji. Po przekształceniu się w centrum zdrowia psychicznego obserwujemy stały wzrost odsetka populacji, której dotyczy pomoc. Udało się to zrobić za te same pieniądze w przeliczeniu na jednego mieszkańca. I to bez tradycyjnie rozumianych nadwykonań – dodaje autor.

Ten przykład pokazuje, jak elastyczne finansowanie i koordynacja usług mogą realnie wspierać zdrowienie, budując zaufanie wśród beneficjentów. Jednak te osiągnięcia są kruche – bez stabilnego wsparcia systemowego, zdolności operacyjne mogą się wyczerpać. Należy podkreślić, że ten „cud” wynika z oddolnej inicjatywy, ale wymaga wzmocnienia przez państwo, aby uniknąć wypalenia zasobów ludzkich i organizacyjnych. W kontekście zarządzania publicznego, zdolności te dowodzą potencjału reformy, ale jednocześnie podkreślają potrzebę lepszej integracji z pozostałymi elementami trójkąta Moore’a, aby przekuć tymczasowe sukcesy w trwałe zmiany systemowe.

Contra spem spero

Zgodnie z modelem Moore’a, w pilotażu CZP osiągnięto zgodę na poziomie idei, częściową co do narzędzi oraz kruchą legitymizację formalną. Trójkąt strategiczny wnosi strukturalne uporządkowanie myślenia o zmianie w polityce publicznej, pozwalając nie tylko zdefiniować wartość publiczną, ale też sprawdzić zdolności państwa do wdrożenia oraz poparcie polityczno-społeczne dla trwałości. W przypadku CZP model ten ujawnia, że nawet szeroko akceptowana idea może pozostać krucha bez spójności między tymi trzema wymiarami: ideą, narzędziami i legitymizacją. 

Brak tej spójności prowadzi do „zmęczenia” wszystkich stron. Podmioty lecznicze borykają się z niejasnymi wytycznymi i rosnącymi korektami finansowymi, tracąc motywację. Podmioty lecznicze, które w pełni wdrażają opiekę środowiskową opartą o zasoby społeczności lokalnej, tracą najwięcej na „tymczasowości”, a zyskują niekoniecznie te, które tak dużo inwestują w rozwój tej formy leczenia. Decydenci, zmieniający się z ekipami rządzącymi, wprowadzają sprzeczne wizje, destabilizując program. Specjaliści, w tym psychiatrzy, odczuwają frustrację z braku danych ewaluacyjnych i ciągłych zmian, utrudniających wsparcie pacjentów. To zmęczenie wynika z wieloletniego braku konsensusu co do celów oraz niewystarczającego wsparcia systemowego, które pozwoliłoby na stabilne wdrożenie reform. 

Są jednak ludzie – specjaliści, lekarze, pracownicy podmiotów leczniczych – gotowi zmieniać polską psychiatrię na lepsze. Pytanie brzmi, czy Ministerstwo Zdrowia zapewni w końcu spójną wizję, stabilne finansowanie i jasne ramy działania, by przekuć ich energię w trwały sukces, czy pozwoli, by zapał zgasł w biurokratycznych niepewnościach? 

Bibliografia

Brzósko, S., & Mołdach, R. (2025). Gdy współtworzenie szkodzi: o „dysfunkcji” tworzenia wartości publicznej. Public Value Agreement.

Minister Zdrowia. (2018a). Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 lutego 2018 r. w sprawie powołania Zespołu do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży.

Minister Zdrowia. (2018b). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2018 r. w sprawie programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego. Dziennik Ustaw 2018 poz. 852.

Minister Zdrowia. (2024). Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2024 r. w sprawie powołania Zespołu do spraw zmian systemowych w centrach zdrowia psychicznego. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia.

Prezes NFZ. (2018). Zarządzenie Nr 55/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 czerwca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju programy pilotażowe w zakresie centrów zdrowia psychicznego.

Prezes NFZ. (2020). Zarządzenie Nr 55/2020/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie umów o realizację programu pilotażowego w centrach zdrowia psychicznego.

Szymon Brzósko, Robert Mołdach

Porażka współtworzenia

Wyobraźcie sobie sytuację, w której szpital wprowadza nowy model opieki nad pacjentami z cukrzycą typu 2. Zespół projektowy, pełen najlepszych intencji, postanawia zaangażować samych pacjentów w proces współtworzenia. Organizują warsztaty, ankiety i grupy robocze, gdzie chorzy dzielą się swoimi doświadczeniami, potrzebami i pomysłami. Wszystko wydaje się obiecujące – nowa usługa ma być idealnie dopasowana do ich realiów.

Jednak po wdrożeniu rzeczywistość okazuje się brutalna. Wielu pacjentów czuje się przytłoczonych natłokiem nowych zaleceń i narzędzi. Niektórzy rezygnują z wizyt kontrolnych, bo choć ich głos był „wysłuchany”, w praktyce został zignorowany. Rozwiązania, które wprowadzono, bardziej odpowiadały potrzebom personelu medycznego niż samym zainteresowanym. Zamiast poprawy jakości życia, pojawia się frustracja; zamiast lepszych wskaźników zdrowotnych – stagnacja. Zamiast sukcesu – porażka, która kosztuje wszystkich: pacjentów, szpital i cały system.

To właśnie zjawisko, które badacze określają mianem „dysfunkcji współtworzenia” – sytuacje, w których procesy mające zwiększać wartość publiczną prowadzą do niezamierzonych negatywnych skutków.

Dlaczego ten temat jest tak ważny? Rama wartości publicznej Marka Moore’a

Koncepcja „dis/value”, czyli dysfunkcji lub dewaluacji współtworzenia wartości publicznej, opisana przez Erikssona, Williamsa i Hellströma w 2023 roku, zyskuje na znaczeniu w kontekście zarządzania politykami publicznymi. Aby zrozumieć jej głębsze implikacje, warto odnieść się do ram wartości publicznej opracowanych przez Marka H. Moore’a, pioniera w dziedzinie zarządzania publicznego. Moore w swoim modelu podkreśla, że skuteczne zarządzanie publiczne opiera się na trójkącie strategicznym (strategic triangle), składającym się z trzech wzajemnie powiązanych elementów: wartości publicznej (public value), legitymizacji i wsparcia (legitimacy and support) oraz zdolności operacyjnych (operational capabilities).

Wartość publiczna to rdzeń – chodzi o rezultaty, które są pożądane przez społeczeństwo, takie jak poprawa zdrowia, równość czy efektywność usług. Legitymizacja i wsparcie obejmują poparcie od kluczowych interesariuszy, w tym polityków, obywateli i organizacji, co zapewnia autoryzujące środowisko (authorising environment) niezbędne do działania. Natomiast zdolności operacyjne to zasoby, umiejętności i procesy, które pozwalają na rzeczywistą realizację celów.

Tradycyjnie, mówiąc o współtworzeniu, współprojektowaniu czy współinnowacji w usługach publicznych, skupiamy się wyłącznie na pozytywach. Zakładamy, że aktywne angażowanie obywateli automatycznie podnosi wartość publiczną, prowadząc do efektywniejszych usług, bo uwzględnia głos samych zainteresowanych. W ramach trójkąta Moore’a współtworzenie mogłoby wzmacniać wszystkie elementy: zwiększać wartość poprzez lepsze dopasowanie usług, budować legitymizację przez partycypację i rozwijać zdolności operacyjne dzięki nowym pomysłom. Tymczasem badania pokazują, że nie zawsze tak jest – czasem efekt jest wręcz odwrotny, zakłócając równowagę trójkąta. Dysfunkcja może erodować legitymizację, gdy obywatele czują się oszukani, osłabiać wartość publiczną poprzez wzmocnienie nierówności i przeciążać zdolności operacyjne, jeśli procesy są źle zarządzane. Zrozumienie tego w kontekście modelu Moore’a pomaga unikać pułapek i budować bardziej zrównoważone strategie publiczne.

Czym właściwie jest „dysfunkcja”?

Dysfunkcja/dewaluacja to niezamierzone negatywne efekty i konsekwencje procesów współtworzenia usług publicznych. Zamiast pozytywnych wyników, interakcje te mogą niszczyć wartość lub generować rezultaty bardziej szkodliwe niż korzystne. Jak podkreślają autorzy, dysfunkcja jest nieuniknionym skutkiem interakcji między dostawcami usług a ich użytkownikami. Nie chodzi o błąd w systemie, lecz o jego naturalną cechę, którą trzeba przewidywać i zarządzać – szczególnie w świetle trójkąta Moore’a, gdzie brak równowagi między wartością, wsparciem i zdolnościami może prowadzić do systemowych porażek.

W tym kontekście kluczowe staje się rozróżnienie między wartością publiczną a wartością prywatną, które często wchodzą ze sobą w konflikt podczas procesów współtworzenia. Wartość publiczna, zgodnie z modelem Moore’a, odnosi się do zbiorowych korzyści pożądanych przez społeczeństwo jako całość – takich jak sprawiedliwość społeczna, równy dostęp do usług czy długoterminowa efektywność systemów publicznych. Z kolei wartość prywatna koncentruje się na indywidualnych lub grupowych zyskach, służących konkretnym osobom lub podmiotom, jak osobiste zadowolenie, oszczędności czasu czy finansowe korzyści. W procesach współtworzenia, gdzie aktorzy publiczni (np. instytucje państwowe) współpracują z prywatnymi (obywatele, organizacje pozarządowe czy firmy), te dwie sfery wartości mogą być zarówno współtworzone, jak i wspólnie degradowane.

Na przykład, przestrzeń współtworzenia i społeczeństwo obywatelskie mogą generować wartość prywatną dla wybranych jednostek lub grup, podczas gdy sektor publiczny ma za zadanie tworzyć wartość publiczną i społeczną. W złożonych środowiskach usług publicznych, cele wartości publicznej i prywatnej często się krzyżują, prowadząc do destrukcji wartości na styku tych sfer.

Ten konflikt wpisuje się w szerszą drogę od „Ja” do „My” – czyli przejścia od indywidualnych interesów (egoistyczne „Ja”, skupione na prywatnych wartościach) do zbiorowej harmonii („My”, opartej na wartości publicznej). Współtworzenie usług publicznych ma teoretycznie ułatwiać tę transformację, budując most między osobistymi potrzebami a wspólnym dobrem poprzez usieciowane relacje, w których wartość powstaje tylko w interakcjach między stronami.

Jednak konkurencja między wartościami prywatnymi a publicznymi może tę drogę utrudniać: indywidualne „Ja” dąży do maksymalizacji własnych korzyści (np. szybszej opieki medycznej dla siebie), co może podważać zbiorowe „My” (np. równy dostęp dla wszystkich). W rezultacie, zamiast integracji, pojawia się dysfunkcja – prywatne interesy dominują, wzmacniając nierówności, lub publiczne cele są ignorowane, prowadząc do frustracji i dewaluacji całego procesu.

Aby to zilustrować, pomyślcie o grupie przyjaciół planujących wspólne wakacje. Wszyscy mają głos, wszyscy uczestniczą w decyzjach – brzmi idealnie? Niekoniecznie. Taki „demokratyczny” proces często kończy się kłótniami, kompromisami, które nikogo nie satysfakcjonują, i wakacjami wspominanymi raczej negatywnie. W tym scenariuszu wartość prywatna (indywidualne preferencje, jak wybór plaży dla relaksu jednego przyjaciela) konkuruje z wartością publiczną grupy (wspólne „My”, czyli harmonijna podróż dla wszystkich). Jeśli „Ja” jednego uczestnika – np. uparte dążenie do luksusowego hotelu – przeważy, może zniszczyć zbiorową radość, prowadząc do dewaluacji całej przygody. Podobnie w usługach publicznych, brak zarządzania tą konkurencją zamienia współtworzenie w źródło konfliktu, gdzie prywatne korzyści jednych niszczą publiczną wartość dla ogółu.

Trzy poziomy tworzenia/niszczenia wartości

Proces tworzenia lub niszczenia wartości odbywa się na trzech poziomach, co można analizować przez pryzmat trójkąta strategicznego Moore’a, gdzie dysfunkcja zakłóca równowagę na poziomie indywidualnym, grupowym i społecznym.

Na poziomie indywidualnym, dotyczącym samego pacjenta czy użytkownika, współtworzenie może przynieść poczucie własnej skuteczności, zwiększoną wiedzę, poczucie przynależności i realną poprawę zdrowia czy sytuacji życiowej – wzmacniając tym samym wartość publiczną. Ale równie dobrze może prowadzić do frustracji, rozczarowania, braku sprawczości, a nawet utraty poczucia własnej wartości, co podważa legitymizację procesu. Powody? Słaba komunikacja, nieprofesjonalne zachowanie personelu, źle zaprojektowane informacje czy ograniczenia czasowe. Weźmy przykład konsultacji dotyczących nowej linii autobusowej: mieszkańcy spędzają wieczory na spotkaniach, wypełniają ankiety, czują, że współkształtują przyszłość dzielnicy. A potem okazuje się, że trasa była ustalona wcześniej z powodów technicznych, a ich opinie lądują w koszu.

Na poziomie grupowym, obejmującym społeczności czy grupy pacjentów, korzyści to usprawnione usługi dostosowane do specyficznych potrzeb, lepsze zrozumienie problemów różnych grup i skuteczniejsze interakcje między nimi – co buduje zdolności operacyjne. Jednak dewaluacja pojawia się, gdy usługi nie uwzględniają tych potrzeb, wzmacniając istniejące nierówności i osłabiając wsparcie społeczne. Głównym ryzykiem jest rekrutacja do procesów współtworzenia osób lepiej sytuowanych ekonomicznie, zawodowo czy społecznie, nawet z grup mniejszościowych – co daje fałszywy obraz reprezentatywności. Wyobraźcie sobie radę dzielnicy dyskutującą o nowym przedszkolu: uczestniczą głównie wykształceni, zamożni rodzice, którzy mogą sobie pozwolić na wieczorne spotkania. Głosy rodziców pracujących na zmiany, samotnych matek czy osób w trudnej sytuacji materialnej pozostają niesłyszalne.

Wreszcie, na poziomie społecznym, dotyczącym interesu publicznego, pozytywne efekty to wzrost zaufania, poprawa efektywności i innowacyjności systemu oraz wzmocnienie demokracji partycypacyjnej – harmonizujące cały trójkąt Moore’a. Ale dewaluacja następuje, gdy naruszane są szersze wartości, jak sprawiedliwość, równy dostęp czy odpowiedzialność publiczna, co zagraża legitymizacji. Głównym zagrożeniem jest zacieranie odpowiedzialności organizacji publicznych, które przerzucają obowiązki na NGO, rodziny czy stowarzyszenia. Przykładem może być system „adopcji” parków przez mieszkańców: brzmi ekologicznie i demokratycznie, ale w praktyce bogate dzielnice mają piękne zieleńce, a biedne – zaniedbane, bo mieszkańcom brakuje czasu i środków.

Lekcje z rzeczywistości: trzy studia przypadku

Lekcje z rzeczywistości płyną z trzech studiów przypadku z sektora opieki zdrowotnej, które badacze przeanalizowali, by pokazać mechanizmy dysfunkcji – i jak one zakłócają trójkąt strategiczny Moore’a.

W pierwszym, dotyczącym rehabilitacji płucnej w Wielkiej Brytanii, pacjenci z chorobami płuc współtworzyli program, ale mimo zaangażowania wielu czuło się gorzej niż przedtem. Powodem była słaba komunikacja personelu medycznego, nieprofesjonalnie przygotowane informacje i brak zrozumienia, jak uwagi pacjentów są wykorzystywane – co skutkowało niską frekwencją, frustracją i pogorszeniem samopoczucia, osłabiając wartość publiczną i zdolności operacyjne.

Drugi przypadek to profilaktyka raka wśród imigrantów w Szwecji: program zachęcał do badań, angażując lokalnych liderów do współprojektowania. Pozytywnym efektem był wzrost uczestnictwa o 42 procent, ale problemem rekrutacja najlepiej zintegrowanych imigrantów z lepszą sytuacją ekonomiczną i społeczną. W rezultacie najbardziej potrzebujące grupy pozostały poza systemem, co podważa legitymizację i równość w trójkącie Moore’a.

Trzeci przykład to centrum wsparcia dla chorych na raka w Szwecji, gdzie pacjenci onkologiczni współtworzyli i prowadzili miejsce spotkań. Powstało fizyczne centrum, co było sukcesem, ale problemy były podobne: lepsza reprezentacja „lepiej sytuowanych” pacjentów, a w szwedzkiej kulturze finansowanie publicznych usług z prywatnej dobroczynności budzi podejrzliwość. Ryzyko to zacieranie odpowiedzialności publicznych organizacji, przerzucanie usług na przyjaciół, rodziny i stowarzyszenia – co może wykluczać pewne grupy i tworzyć wartość dla jednych, niszcząc ją dla innych w systemie, zakłócając tym samym cały trójkąt strategiczny.

Analogia z metodyką poprawy jakości: „miary równoważące”

Koncepcja „dysfunkcji” współtworzenia znajduje swoje odzwierciedlenie w metodyce poprawy jakości w medycynie, szczególnie w koncepcji „miar równoważących” (balancing measures), które wywodzą się z podejścia do zarządzania jakością w opiece zdrowotnej, takich jak model IHI (Institute for Healthcare Improvement). Miary równoważące to narzędzia stosowane w procesach doskonalenia usług, które mają na celu identyfikację i monitorowanie niezamierzonych negatywnych konsekwencji wprowadzanych zmian, które z założenia mają poprawić określony aspekt systemu – np. skrócenie czasu oczekiwania na wizytę. Ich geneza sięga metodologii Lean i Six Sigma, które w latach 90. XX wieku zaczęto adaptować w ochronie zdrowia, aby zapewnić, że poprawa w jednym obszarze (np. efektywności) nie powoduje szkód w innym (np. dostępie do usług). Miary równoważące są kluczowe w holistycznym podejściu do zarządzania zmianą, ponieważ zmuszają do spojrzenia poza główne cele i uwzględnienia potencjalnych kosztów ubocznych.

Podobnie dysfunkcja współtworzenia, opisana przez Erikssona i współpracowników, wskazuje, że inicjatywy takie jak współtworzenie, z założenia mające generować wartość publiczną, mogą jednocześnie wywoływać szkodliwe efekty, jeśli nie są odpowiednio zarządzane. Ta paralela rezonuje z trójkątem strategicznym Moore’a, gdzie brak równowagi między wartością publiczną, legitymizacją i zdolnościami operacyjnymi prowadzi do erozji wartości systemu. Na przykład, wprowadzenie nowego systemu kolejkowego może skrócić czas oczekiwania na wizytę (wartość publiczna), ale jeśli wyklucza pacjentów niekorzystających z Internetu, podważa legitymizację (brak wsparcia społecznego) i ujawnia ograniczenia zdolności operacyjnych (np. brak alternatywnych kanałów dostępu). Miary równoważące w tym przypadku mogłyby obejmować monitorowanie odsetka pacjentów wykluczonych z systemu, aby zidentyfikować i zminimalizować negatywne skutki.

Obie koncepcje – dysfunkcja i miary równoważące – zachęcają do holistycznego spojrzenia, by uniknąć „tragedii współprojektowania” i zapewnić pozytywny bilans działan. Wspólnym mianownikiem jest świadomość pułapek i niezamierzonych konsekwencji, które mogą podkopać sukces inicjatywy. Dzięki miarodajnemu monitorowaniu i zarządzaniu ryzykami można lepiej zrównoważyć trójkąt Moore’a, zapewniając, że współtworzenie nie tylko generuje wartość, ale także minimalizuje jej destrukcję.

Co robić? Przewodnik w kontekście trójkąta Moore’a i łańcucha wartości publicznej.

Aby zarządzać dysfunkcją w procesach współtworzenia, warto wykorzystać dobrą praktykę, integrując ją nie tylko z trójkątem strategicznym Moore’a – skupiającym się na równoważeniu wartości publicznej, legitymizacji i wsparcia oraz zdolności operacyjnych – ale także z jego koncepcją łańcucha wartości publicznej (Public Value Chain). W modelu Moore’a, łańcuch ten opisuje proces tworzenia wartości publicznej jako sekwencję kroków, w której zasoby (w tym ludzkie i finansowe) są przekształcane w działania, a te w rezultaty pożądane przez społeczeństwo. Kluczową rolę odgrywają tu beneficjenci (beneficiaries) – bezpośredni odbiorcy usług, tacy jak pacjenci czy mieszkańcy, którzy czerpią korzyści z poprawy jakości życia; obligatariusze (obligatees) – ci, którzy ponoszą koszty lub obowiązki, np. podatnicy finansujący system, ale nie zawsze bezpośrednio korzystający; public spirit (duch publiczny) – zbiorowe zaangażowanie i entuzjazm obywatelski, który napędza partycypację i buduje zaufanie; oraz wspierający pomocnicy (enablers lub facilitators) – partnerzy, tacy jak NGO, eksperci czy liderzy społeczności, którzy ułatwiają postęp, zapewniając zasoby, wiedzę i motywację.

Rozważając łańcuch wartości publicznej, kluczowe jest zidentyfikowanie, kto może zostać wykluczony na różnych etapach: beneficjenci z grup marginalizowanych (np. imigranci czy osoby ubogie) mogą nie otrzymać korzyści, jeśli procesy współtworzenia faworyzują lepiej sytuowanych; obligatariusze, jak podatnicy z niższych warstw społecznych, mogą czuć się obciążeni kosztami bez wpływu na decyzje, co eroduje legitymizację; brak public spirit wśród wykluczonych grup osłabia zbiorowe zaangażowanie, prowadząc do stagnacji a niedostateczna rola pomocników może blokować innowacje, przeciążając zdolności operacyjne. Integracja tych elementów pomaga uniknąć dysfunkcji, zapewniając, że łańcuch tworzy wartość inkluzywną, a nie destrukcyjną.

Korzystając z dobrej praktyki zacznij od kluczowych pytań, które odnoszą się bezpośrednio do łańcucha: kto naprawdę korzysta z procesów współtworzenia (beneficjenci?), czyje głosy pozostają niesłyszalne i dlaczego (obligatariusze czy grupy bez public spirit?), gdzie leżą granice – kiedy szkody przeważają nad korzyściami (np. gdy koszty dla obligatariuszy przekraczają korzyści dla beneficjentów), jak lepiej reprezentować najbardziej wrażliwe grupy (włączając pomocników) i jak eliminować uprzedzenia instytucjonalne (budując public spirit). Te pytania pomagają utrzymać legitymizację i równowagę w łańcuchu.

Przed rozpoczęciem projektu zidentyfikuj grupy ryzyka, czyli tych, którzy mogą zostać wykluczeni w łańcuchu – np. beneficjenci bez dostępu do technologii czy obligatariusze ignorowani w konsultacjach – zaplanuj różnorodne kanały rekrutacji zamiast polegać na standardowych (włączając pomocników z lokalnych społeczności), i przygotuj „miary równoważące”, by mierzyć negatywne skutki, takie jak erozja public spirit czy nierównowaga między korzyściami a kosztami. To wzmacnia zdolności operacyjne i zapewnia, że łańcuch jest tworzony płynnie.

Podczas realizacji monitoruj proces na bieżąco, nie czekając do końca, regularnie sprawdzaj, czy wszystkie głosy są słyszalne (w tym beneficjentów i obligatariuszy), i buduj systemy wczesnego ostrzegania przed dysfunkcją, np. poprzez ankiety mierzące poziom public spirit. Włączanie pomocników na tym etapie pomaga popychać sprawy, budując wartość publiczną i zapobiegając przerwom w łańcuchu.

Po zakończeniu oceń rzeczywiste efekty, nie tylko pozytywne – analizując, jak łańcuch wpłynął na beneficjantów (korzyści), obligatariuszy (koszty), public spirit (zaangażowanie) i pomocników (efektywność) – wyciągnij wnioski na przyszłość i podziel się doświadczeniami z innymi organizacjami. To zapewnia ciągłe wsparcie i legitymizację, zamykając pętlę łańcucha wartości publicznej w sposób zrównoważony.

Nie idealizuj współtworzenia: realizm w ramach Moore’a

Pamiętaj: angażowanie obywateli nie jest samo w sobie dobre ani złe; to narzędzie, które może służyć różnym celom i przynosić różne efekty. W kontekście trójkąta strategicznego Moore’a, współtworzenie może być potężnym mechanizmem wzmacniającym wartość publiczną, ale tylko jeśli jest zrównoważone z legitymizacją i zdolnościami operacyjnymi. Równie istotne jest spojrzenie przez pryzmat łańcucha wartości publicznej (Public Value Chain), który podkreśla, że wartość powstaje w sekwencji działań, gdzie beneficjenci (odbiorcy usług), obligatariusze (ponoszący koszty), public spirit (duch publiczny napędzający zaangażowanie) i popychający do przodu pomocnicy (partnerzy wspierający proces) muszą współgrać, by uniknąć dysfunkcji. Brak równowagi w tym łańcuchu – np. wykluczenie beneficjentów z grup marginalizowanych, ponadproporcjonalne uwzględnienie interesów pewnych grup potrzebujących, ignorowanie obligatariuszy czy osłabienie public spirit – może prowadzić do niszczenia wartości, zamiast jej tworzenia.

Nie chodzi o rezygnację z partycypacji, bo to byłoby katastrofą dla demokracji. Chodzi o robienie tego mądrze, z pełną świadomością ryzyk i gotowością do ich zarządzania. Zamiast ślepej wiary w siłę partycypacji, potrzebujemy dojrzałego, zbilansowanego podejścia, które uwzględnia zarówno korzyści, jak i zagrożenia – tak, by zarówno trójkąt Moore’a, jak i łańcuch wartości publicznej pozostały w równowadze. To oznacza projektowanie procesów współtworzenia, które wzmacniają public spirit, angażują różnorodnych beneficjentów i obligatariuszy oraz efektywnie wykorzystują pomocników, by wartość publiczna nie była budowana kosztem wykluczenia czy frustracji.

To nie pesymizm, lecz realizm, który może uchronić nas przed kosztownymi błędami i naprawdę poprawić jakość usług publicznych, tworząc spójny łańcuch wartości, który służy całemu społeczeństwu.

Emilia Kowalczyk

Wprowadzenie

System oceny inwestycji w systemie zdrowia IOWISZ, wprowadzony w 2016 roku, ma na celu racjonalizację inwestycji w polskim sektorze zdrowia, kierując środki publiczne i prywatne tam, gdzie najlepiej odpowiadają potrzebom społecznym. Wypełniający koncepcję wartości publicznej Marka Moore’a, system opiera się na transparentnych kryteriach oceny wspierających misję publiczną, sprawiedliwość dystrybucji zasobów i korzyści dla pacjentów. Jednak wyzwania, takie jak brak powiązania pozytywnej oceny IOWISZ z kontraktem NFZ czy nierówności w dostępie do inwestycji między dużymi i małymi placówkami, ograniczają jego skuteczność. Niniejszy artykuł analizuje, jak IOWISZ realizuje wartość publiczną, identyfikuje kluczowe problemy i proponuje rozwiązania zwiększające efektywność systemu.

Problem

IOWISZ, czyli instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia, został wprowadzony w 2016 r. w odpowiedzi na krytyczną ocenę efektywności inwestycji publicznych poczynionych szczególnie w perspektywie wspólnotowej polityki spójności 2007-2013, które realizowały niejednokrotnie interes partykularny a nie publiczny. Jednakże, jak odróżnić interes publiczny od prywatnego i jak sprawić, by partykularne ambicje nie przysłaniały celów publicznych?

Mark Moore w swojej przełomowej książce Creating Public Value: Strategic Management in Government (1995) wprowadził koncepcję wartości publicznej. Oznacza ona sprawiedliwe tworzenie dobra dla jednostek i wspólnot, odpowiadające na ich potrzeby, z poszanowaniem i uznaniem wkładu każdego człowieka. W monografii Recognizing Public Value (2013) Moore rozwinął tę ideę, proponując na wzór sprawdzonej w świecie biznesu metody rozwoju Ballanced Scorecard, narzędzie Public Value Scorecard, służące zrównoważonemu zarządzaniu publicznemu w duchu wartości publicznej, uwzględniające misję organizacji, sprawiedliwość działania oraz satysfakcję interesariuszy. W tym ujęciu wartość publiczna to korzyści i rezultaty dostarczane przez instytucje publiczne w odpowiedzi na potrzeby społeczeństwa, zgodnie z ich misją. System IOWISZ ma wypełniać tę misję, jednak skuteczność jego działania zależy od czynników dotąd nieuregulowanych i jest przez to podatna na naciski polityczne i rzecznictwo interesu różnych grup.

Założenia teoretyczne

Analizując zagadnienie inwestycji w ochronie zdrowia z perspektywy publicznej karty wynikow Moore’a (Public Scorecard), głównym celem systemu IOWISZ jest uporządkowanie inwestycji w ochronie zdrowia oraz zapewnienie racjonalnego i efektywnego wydatkowania środków publicznych w perspektywie misji publicznej, sprawiedliwości dystrybcji środków oraz korzyści dla pacjentów i personelu medycznego. Wniosek IOWISZ bierze wszystkie te perspektywy pod uwagę. Po jego złożeniu, Minister Zdrowia i wojewodowie wydają opinie o celowości inwestycji po konsultacjach z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pozytywna ocena świadczy o zgodności projektu z lokalnymi potrzebami zdrowotnymi w duchu wartości publicznej Moore’a, natomiast negatywna wskazuje na ich niedopasowanie do priorytetów polityki zdrowotnej, map potrzeb zdrowotnych i planów transformacji.

System ten ma za zadanie przeciwdziałać przypadkowym, nieuzasadnionym inwestycjom, wspierając lepszą alokację środków publicznych. W tym ujęciu IOWISZ wspiera tworzenie wartości publicznej, ponieważ inwestycje co do zasady mają być kierowane są tam, gdzie istnieje rzeczywiste zapotrzebowanie społeczne.

Praktyka działania

System IOWISZ działa na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i jest wspierany przez Ministerstwo Zdrowia, wojewodów i NFZ. Udział interesariuszy, takich jak dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ, ma zapewniać legitymizację społeczną i polityczną. Kryteria oceny opierają się na dostępnych publicznie dokumentach, co zwiększa transparentność i zaufanie społeczne.Warto jednak podkreślić, że pozytywna opinia IOWISZ nie gwarantuje uzyskania kontraktu z NFZ, ponieważ finansowanie zależy od dodatkowych czynników, takich jak budżet, regionalne priorytety czy dostępność środków. Zgodnie z tym co przewidział Moore, uzgodniona wartość publiczna w publicznym systemie zdrowia musi jeszcze uzyskać formalną legitymizację i wsparcie w postaci kontraktu z NFZ. Gdy placówka zrealizuje kosztowną inwestycję na podstawie pozytywnej oceny IOWISZ, ale nie uzyska finansowania, może to poważnie zagrozić jej stabilności finansowej i zahamować rozwój, a także obniżyć zaufanie społeczne. Wskazuje to na konieczność lepszej koordynacji między oceną IOWISZ a procesem kontraktowania w NFZ. Postulat formalnego powiązania pozytywnej oceny IOWISZ z promesą kontraktu z NFZ był wielokrotnie formułowany w domenie publicznej, jednak nie uzyskał jak dotąd legislacyjnego potwierdzenia. Jak wskazywał Robert Mołdach w raporcie wykonanym na zlecenie Komisji Europejskiej, External expertise on European Structural and Investment Funds Implementation in the healthcare sector in Poland (2019), musiałoby to być powiązane ze zwiększeniem decyzyjności narodowego płatnika, co jednak wykracza poza współczesny polityczny konsensus.

Pod względem praktycznym, system IOWISZ funkcjonuje jako narzędzie teleinformatyczne, umożliwiające ocenę wniosków według precyzyjnych kryteriów punktowych (np. 6200 punktów dla inwestycji rozszerzających zakres świadczeń). Proces ten odbywa się w jasno określonych ramach czasowych – wojewoda ma 45 dni na wydanie opinii.

Jednak system generuje również nierówności. Większe podmioty, dysponujące lepszym zapleczem finansowym i eksperckim, mogą zlecać przygotowanie profesjonalnych wniosków firmom doradczym, co zwiększa ich szanse na sukces. Natomiast mniejsze placówki, zwłaszcza borykające się z trudnościami finansowymi, często nie mają zasobów, by sporządzić wniosek zgodny z rygorystycznymi wymogami. To skutkuje ich odrzuceniem, a w konsekwencji pogłębianiem nierówności w dostępie do inwestycji i opieki zdrowotnej.

Podsumowanie:

System IOWISZ przyczynia się do budowania wartości publicznej, porządkując inwestycje zdrowotne i kierując je zgodnie z potrzebami społeczeństwa. Jego mocne strony to transparentność, określone kryteria i automatyzacja. Wymaga jednak usprawnień:

• lepszej integracji z procesem kontraktowania w NFZ, aby uniknąć ryzyka niewykorzystania pozytywnie ocenionych inwestycji,
• wsparcia mniejszych świadczeniodawców, aby zmniejszyć nierówności w dostępie do środków i zwiększyć szanse na realizację potrzeb zdrowotnych w mniej uprzywilejowanych regionach.

Robert Mołdach

Refleksje po webinarium Porozumienia dla Wartości Publicznej

Webinarium zorganizowane 14 lipca w ramach Porozumienia dla Wartości Publicznej dotyczyło roli, jaką koncepcja i metoda zarządzania publicznego oparta na wartości publicznej może odegrać w reformowaniu systemu ochrony zdrowia i szerzej zarządzania publicznego. To temat o pierwszoplanowym znaczeniu wobec wyzwań z jakimi jako kraj i społeczeństwo się mierzymy.

---

Wartość publiczna jako oś zmian w systemie zdrowia

Punkt wyjścia przedstawił Robert Mołdach, PhD. Wskazał, że dyskusja o reformie zdrowia toczy się w warunkach osłabionej wspólnotowości i kapitału społecznego. Odwołał się do refleksji Roberta Putnama, który wskazał jak rozpad więzi społecznych prowadzi do fragmentaryzacji wspólnot, a w konsekwencji do nieefektywności instytucji publicznych oraz do koncepcji wartości publicznej Marka H. Moore’a. Ta ostatnia, powstała w odpowiedzi na wyzwania współczesnej administracji, opiera się na założeniu, że rolą przywództwa publicznego nie jest tylko wdrażanie polityk, ale tworzenie trwałej wartości publicznej.

Przedstawiony został model trójkąta strategicznego Moore’a obejmujący tworzenie wartości publicznej, budowanie legitymizacji i zdolności wykonawczych. Zaznaczono, że choć podejście to wywodzi się z kontekstu amerykańskiego, jego istota – łączenie sensu działań z ich realną wykonalnością i społecznym mandatem – pozostaje uniwersalna. To pozostaje szczególnie istotne w dobie wyzwań i konfliktów.

---

Od koncepcji do praktyki – narzędzia i podejścia

W dalszej części spotkania Emilia Kowalczyk pokazała, jak trójkąt strategiczny może być wykorzystany jako narzędzie planowania i wdrażania zmian w systemie ochrony zdrowia. Gabriela Moczeniat, PhD, EMBAomówiła ideę rachunku wartości publicznej jako metody oceny działań w kontekście użyteczności społecznej, a Agnieszka Dubiel wprowadziła pojęcie łańcucha wartości publicznej – od intencji politycznej do realnych efektów odczuwanych przez obywateli.

Wskazano, że spojrzenie przez pryzmat wartości publicznej pozwala wyjść poza logikę instytucjonalną i partykularną. Umożliwia bardziej spójne podejście do planowania i oceny reform – niezależnie od tego, kto aktualnie pełni funkcję decyzyjną.

---

Czym różni się podejście oparte na wartości publicznej?

Jedno z pytań dotyczyło tego, co podejście wartości publicznej wnosi nowego wobec dotychczasowych metod zarządzania publicznego stosowanych w Polsce. Emilia Kowalczyk zaznaczyła, że różnica tkwi nie tylko w narzędziach, ale w punkcie wyjścia: tu nie chodzi o poprawianie efektywności instytucji dla niej samej, ale o nadanie sensu działaniom publicznym poprzez odniesienie do wartości uznanych społecznie. I to od uzgodnienia tych wartości należy rozpoczynać pracę nad politykami publicznymi. Agnieszka Dubiel dodała, że to wymaga zmiany dotychczasowej praktyki i zrozumienia przez liderów publicznych łańcucha wartości publicznej opartego realnych potrzebach, sprawiedliwości społecznej i uczciwości.

Podkreślono, że wartość publiczna nie jest ani narzędziem do optymalizacji, ani kategorią ekonomiczną. Jest ramą, która pozwala zrozumieć, dla kogo działa system, co tworzy jego legitymizacje i jakie zasoby są potrzebne, aby tę wartość utrzymać i rozwijać.

---

Głosy z praktyki: odpowiedzialność, spójność i ograniczenia

W otwartej dyskusji, którą doskonale poprowadził Tomasz Rowiński, PhD, EMBA, Agnieszka Dubiel mówiła wprost o wypaleniu kadr i napięciach wewnętrznych – oraz o tym, że zmiany zaczynają się nie od kolejnego rozporządzenia, ale od kultury współpracy. Magdalena Łasińska-Kowara zwróciła uwagę na brak odpowiedzialności rozproszonej w systemie ochrony zdrowia i potrzebę myślenia w kategoriach zespołów oraz efektów wspólnych. Gabriela Moczeniat, PhD, EMBA podkreśliła rolę ograniczeń technicznych i informacyjnych, które utrudniają realizację idei wartości publicznej, jak np. rozproszone systemy informatyczne i brak interoperacyjności. Łukasz Bruski przytoczył przykład decyzji głuchoniemych rodziców dziecka głuchoniemego, którzy oponowali by wszczepić dziecku implant przywracający słuch, obawiając się, że wykluczy dziecko z ich wspólnoty. Pokazał, że rozumienie wartości publicznej wymaga wrażliwości, dialogu i uwzględnienia indywidualnych tożsamości i relacji, nie tylko danych i procedur. Dariusz Dziełak spiął tę dyskusję klamrą, w której wskazał, że rozmowa o wartościach musi zacząć się zanim pojawią się polityczne terminy i kampanie. To nie jest zadanie tylko dla polityków, ale także dla środowisk zawodowych, naukowych, obywatelskich.

---

Badania liderów i potrzeba rozmowy o sensie reform

W końcowej części jedna z uczestniczek wspomniała o swoich badaniach postaw liderów w podstawowej opiece zdrowotnej. Robert Mołdach, PhD zasugerował, że takie badania warto rozszerzyć także na decydentów politycznych – np. członków Rady Ministrów czy KPRM – aby zrozumieć, jakie mają przekonania dotyczące wartości publicznej i gotowości do długofalowego myślenia o reformie. Pytanie jednak, czy gotowi byliby się takiemu badaniu poddać i podzielić ze społeczeństwem jego wynikami?

---

Wnioski i perspektywy

Spotkanie potwierdziło, że koncepcja wartości publicznej może być punktem wyjścia do bardziej trwałego, sensownego i społecznie akceptowalnego podejścia do zmian w systemie zdrowia. Nie jako alternatywa dla efektywności, ale jako jej dopełnienie – porządkujące cele, definiujące sens i pomagające budować wspólny język w podzielonym systemie. Tworzy też warunki do obiektywnego wyboru priorytetów państwa oraz zapewnia skuteczne wdrożenie.

Kolejne spotkanie Porozumienia dla Wartości Publicznej planowane jest podczas Forum Ekonomiczne w Karpaczu, w ramach sesji Fishbowl, do którego serdecznie zapraszam.

ps. Specjalne podziękowania należą się Iga Lipska MD PhD MPH za inspirację tym wyjątkowym formatem dyskusji.