Pandemia rodzi kryzys w trzech warstwach – zdrowotnej, gospodarczej i społecznej. Żadna z tych warstw nie pozostanie taka sama po jego zakończeniu. Musimy zrozumieć, że nie ma drogi powrotnej, jest tylko droga naprzód. Rolą rządzących jest odpowiedź na pytanie, do jakiego społeczeństwa prowadzi.
Trzy wymiary interwencji państwa. W początkowej fazie rozwoju pandemii COVID-19 gros działań rządów skupiło się w naturalny sposób na leczeniu pacjentów zainfekowanych oraz zapobieganiu rozprzestrzeniania się epidemii. W momencie, w którym skala działań ograniczających kontakty międzyludzkie, podróże, świadczenie usług dla ludności zagroziła bezpieczeństwu działalności gospodarczej przedsiębiorstw i przedsiębiorców oraz zrodziła niebezpieczeństwo utraty pracy i dochodu przez szerokie rzesze ludzi, rządy zaczęły proponować odpowiednie działania osłonowe. Zrodzona w ten sposób dyskusja o skutkach ekonomicznych pandemii nabierała znaczenia w miarę wzrostu ryzyka wyczerpania się rezerw finansowych przedsiębiorstw i ludzi. Najwolniej, jednak bardzo konsekwentnie, ujawniała się trzecia perspektywa. Jest to pespektywa społeczna. Źródłem jej są zmienione z dnia na dzień relacje społeczne, zwyczaje, nawyki, a także strach przed chorobą o potencjalnie zabójczych skutkach. Zainteresowanie nowością, jaką są w tej skali „tele-relacje” mające zastąpić fizyczny kontakt i chronić przed infekcją, powoli ustępuje miejsca niepokojowi, poczuciu osamotnienia i tęsknocie za normalnym życiem. Nie wszyscy znoszą to równie dobrze. Nawet ta część społeczeństwa, która docenia zalety telepracy – elastyczność zarządzania swoim czasem, możliwość godzenia pracy z obowiązkami domowymi – dostrzega mankamenty izolacji społecznej. Rodzą się obawy w związku z przypadkami przemocy w rodzinie, złym traktowaniem bliskich, a szczególnie dzieci. Piętrzą się osobiste problemy, które grożą trwałą traumą i eksplozją skrywanych dramatów w niedalekiej przyszłości.
Patrząc na opisane procesy w sposób sumaryczny, warto zwrócić uwagę, że są one wzajemnie zależne. Oznacza to, że zmiana stanu każdego z nich z osobna ma wpływ na dwa pozostałe. Skala tego wpływu zależy od charakteru danego zjawiska. Tym samym, interwencja państwa skupiona na jednym aspekcie pandemii – zdrowotnym, ekonomicznym, a w przyszłości społecznym – oddziałuje na pozostałe. Ta zależność nie wydaje się jak do tej pory wystarczająco doceniana. Ratowanie zdrowia i życia chorych na COVID-19 zderza się ze skutkami ekonomicznymi i społecznymi tych działań w przyszłości. Oddziałuje także na zdolność państwa do ratowania zdrowia i życia pozostałych chorych. Podobnie działania ekonomiczne osłaniające przedsiębiorstwa i miejsca pracy wyczerpują potencjał kompensacyjny gospodarek i ograniczają możliwości świadczenia usług publicznych w tym zdrowotnych dla innych grup potrzebujących. Natomiast mobilizacja do granic fizycznych kapitału społecznego w walce z pandemią rodzi także niestety negatywne skutki w sferze zdrowotnej i ekonomicznej, co widać szczególnie w przypadku personelu medycznego i socjalnego.
Analiza celowości, efektywności i proporcjonalności każdej interwencji państwa powinna być więc dokonana niezależnie w trzech perspektywach: zdrowotnej, ekonomicznej i społecznej. W każdym wypadku powinna brać pod uwagę, że potencjał państwa jest ograniczony. Wykorzystanie jego zasobów na określone działania w wybranej perspektywie ogranicza skalę możliwych działań w pozostałych. O każdej interwencji będzie można powiedzieć, że jest optymalna w perspektywie interesu pacjenta, społeczeństwa oraz gospodarki tylko po wzięciu pod uwagę ograniczoności zasobów państwa i wielowymiarowej analizy jej skutków.
Pojęciem uzyskującym pierwszorzędne znaczenie w takim ujęciu jest odporność (ang. resilience) systemu ochrony zdrowia, systemu gospodarczego oraz spójności społecznej w wymiarze krajowym, wspólnot i pojedynczych ludzi. Przekroczenie granic tych odporności, czy nawet zbliżenie się do nich, rodzi niepokój. Stawia pytania o celowość danych interwencji i może prowadzić do niekontrolowanych reakcji społecznych.
W efekcie coś co pozornie, w ramach dyskusji w jednej z omówionych perspektyw, wydaje się celowe, sensowne, by nie powiedzieć optymalne, może w sumarycznym efekcie okazać się działaniem odległym od szeroko rozumianych oczekiwań społecznych.
Wartość interwencji zdrowotnych. Pojęcie wartości w ochronie zdrowia jest elementem szerokiej dyskusji naukowców i praktyków ochrony zdrowia na całym świecie. W ciągu ostatniej dekady zostało zaproponowanych szereg definicji wartości biorących pod uwagę jej różne aspekty. W wyniku szerokiej debaty eksperckiej prowadzonej pod auspicjami Komisji Europejskiej działający z inicjatywy Dyrekcji Generalnej ds. Zdrowia i Bezpieczeństwa Żywności panel ekspertów ds. skutecznych sposobów inwestowania w zdrowie zaproponował, aby wartość inwestycji w zdrowie rozpatrywać w czterech perspektywach[1]:
- wartości technicznej,
- wartości społecznej,
- wartości osobistej oraz
- wartości alokacyjnej.
W kontekście walki z epidemią wywołaną koronawirusem SARS-CoV-2 wartość techniczna w największym uproszczeniu jest miarą tego, ilu ludzi umrze, a ilu osobom uratuje się życie lub u ilu pacjentów nie dopuści się do rozwoju ciężkiej postaci wirusowego zapalenia płuc wymagającego intensywnej opieki medycznej w relacji do tego, jakie środki zostaną zastosowane. Wydaje się, że wartość techniczna interwencji ma w obecnym czasie zdecydowaną przewagę spychając na plan dalszy inne wymiary wartości inwestycji w zdrowie.
Tymczasem znaczenie innych wymiarów wartości nie powinno być bagatelizowane. Przypomnijmy, że wartość społeczna inwestycji w zdrowie jest to miara tego, jak określone działania wpływają na relacje społeczne, spójność wspólnot, zarówno tych ukształtowanych w środowisku zamieszkania, jak i w miejscu pracy, a także na poziomie lokalnym i krajowym. Spójność może być wyrażona poziomem nierówności społecznych różnych grup, nie tylko pacjentów chorych na COVID-19. Dotyczy to w równym stopniu pacjentów leczonych z powodu chorób nowotworowych, układu krążenia, cukrzycy, jak i pacjentów cierpiących z powodu chorób rzadkich. Ich sytuacja w wyniku wybuchu pandemii i podjętych działań uległa zmianie. W tym kontekście warto także zadać pytanie o ekonomiczne konsekwencje walki z epidemią w stosunku do osób zdrowych. Zasoby państw są ograniczone. Odczuwają to przykładowo w wymiarze międzynarodowym ulokowani w obozach przejściowych uchodźcy z Afryki i Bliskiego Wschodu, których sytuacja obrazuje znaczenie włączenia społecznego grup wrażliwych i zmarginalizowanych.
Zmiana jakości naszego życia oceniana z perspektywy jednostki tworzy wartość osobistą (personalną) inwestycji w zdrowie. Klasycznym przykładem wartości osobistej jest prawo pacjenta do niepodejmowania uporczywej resuscytacji, czy prawo do wyboru metody postępowania medycznego, tak ważne dla pacjentów onkologicznych w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej. Dramatyczną egzemplifikacją wartości osobistej jest wskazywana przez lekarzy w krajach ogarniętych epidemią konieczność podejmowania decyzji, dla którego z pacjentów przeznaczyć ograniczone zasoby pozwalające ratować życie. Jest to tym bardziej wstrząsające, jeśli wziąć pod uwagę, że to nie pacjent decyduje o wartości osobistej swego życia, tylko zmuszony jest czynić to za niego personel medyczny. Ten aspekt szczególnie uwydatnia się w połączeniu z wartością techniczną i dziś, jak się wydaje, decyduje o rodzaju i skali podejmowanych działań zaradczych przez poszczególne państwa.
Jeśli spojrzeć sumarycznie na trzy wymienione wymiary, to można wysunąć hipotezę, że w ocenie wartości inwestycji w zdrowie kluczowy jest wymiar alokacyjny. Przy z definicji ograniczonych zasobach państwa sprawiedliwy podział tych zasobów, zapewniający zrównoważone zaspokojenie interesów wszystkich grup, wszystkich obywateli, we wszystkich kluczowych przekrojach, ma kluczowy wpływ na ocenę łańcucha wartości publicznej interwencji państwa. Interwencję taką należy rozważać nie tylko w krótkim horyzoncie czasu, w którym następują jej bezpośrednie skutki, ale także w wymiarze średnio i długoterminowym, gdy będziemy obserwować i odczuwać jej skutki wtórne.
Zasoby państwa są i pozostaną ograniczone. Wymiar alokacyjny interwencji państwa, uwzględniający dobro wszystkich grup społecznych, nie może być pomijany w walce z pandemią.
Nowy świat. Dziś brak jest w debacie publicznej całościowej analizy wartości inwestycji w zdrowie. Jak można przypuszczać po sposobie komunikacji rządów, brak jej także w zamkniętych debatach eksperckich kształtujących decyzje krajowe. Tymczasem już można dostrzec skutki zdrowotne dla innych pacjentów tych decyzji, skutki ekonomiczne i ich wpływ na życie społeczne. Jednocześnie w trwały sposób zmieniają się relacje gospodarcze, także nasze nawyki i zwyczaje. Tworzona jest nowa gospodarka i kultura społeczna. Problem polega na tym, że nie poddano publicznej dyskusji skali i charakteru tych zmian. Rządy podjęły tę decyzję niejako za obywateli kierując się w przeważającej mierze techniczną wartością inwestycji w zdrowie, a zaniedbując, czy może raczej nie doceniając innych jej wymiarów. Jeśli nawet tego dokonały, to nie poinformowały o wynikach swojej analizy społeczeństw. Dopiero gdy zmiany te zaczęły nabierać kształtu, w przestrzeni publicznej pojawiły się komunikaty o ich nieodwracalnym a co najmniej wieloletnim charakterze, czy skali porównywanej raz do globalnego trzęsienia ziemi, a raz do Drugiej Wojny Światowej.
Ponieważ cały czas Polska znajduje się w początkowej fazie kryzysu, a jego globalne skutki nie ujawniły się jeszcze w pełnej skali, jest czas na to, aby ocenić łańcuch wartości publicznej planowanych działań. Ocena taka powinna być dokonana w sposób całościowy w trzech opisanych perspektywach – zdrowotnej, ekonomicznej i społecznej. Zgodnie z koncepcją łańcucha wartości publicznej Moore’a[2], przy kształtowaniu optymalnej interwencji państwa w każdej z perspektyw z osobna pod uwagę powinny być brane nie tylko korzyści dla bezpośrednich beneficjentów, ale także zobowiązania wobec pozostałych grup społecznych.
Wybierając określoną interwencję warto także przyjrzeć się czterem wymiarom wartości inwestycji w zdrowie – technicznemu, społecznemu, osobistemu i alokacyjnemu. Pamiętać należy, że przy wyjściu z kryzysu spotkamy inną gospodarkę, inne społeczeństwo, inne relacje społeczne. Ważne jest, aby zmiana ta dokonała się w sposób świadomy przy udziale społeczeństwa. Koszty błędu w tym zakresie będą trudne do wyobrażenia.
Odpowiadając na wyzwania związane z pandemią należy pamiętać, że nie ma drogi powrotnej. Jest tylko droga naprzód. Należy wiedzieć dokąd nas poprowadzi oraz znać sumaryczne skutki podejmowanych działań.
Robert Mołdach
[1] Defining value in “Value-based Healthcare”. Report of the Expert Panel on effective ways of investing in Health (EXPH). Brussels, 26.06.2019. https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/docsdir/024_defining-value-vbhc_en.pdf
[2] Moore, MH. Creating Public Value. Harvard University Press. Cambridge, London 1995.