Wartość publiczna czy kalkulacja organizacyjna? O wdrożeniu hemodiafiltracji w sieci stacji dializ.

Fot.: Pielęgniarka Maria ter Welle prezentująca pierwszą sztuczną nerkę w Holandii, około 1941–1943 (Marriott Library – Kolekcja Willema Kolffa)

Szymon Brzósko

W ochronie zdrowia najważniejsze decyzje rzadko dotyczą dziś samej dostępności technologii. Znacznie częściej dotyczą zdolności organizacji do przekształcenia potencjalnej korzyści klinicznej w rzeczywistą wartość dla pacjenta i dla systemu. W tym sensie wdrożenie hemodiafiltracji w sieci stacji dializ jako standardu leczenia stanowi interesujący przykład sytuacji, w której ambicja kliniczna spotyka się z dyscypliną organizacyjną, a kalkulacja operacyjna staje się warunkiem tworzenia dobra wspólnego. Pomiędzy potencjałem technologii a realną wartością rozciąga się cały obszar decyzji, przywództwa i odpowiedzialności za wykonanie.

Między dostępnością technologii a jakością organizacji

Współczesna medycyna coraz rzadziej staje przed pytaniem, czy określona technologia lecznicza istnieje i może zostać zastosowana. Znacznie częściej musi odpowiedzieć na pytanie bardziej wymagające – czy potrafi stworzyć takie warunki organizacyjne, w których potencjał danej metody zostanie rzeczywiście uruchomiony i utrzymany w codziennej praktyce klinicznej.

To rozróżnienie ma znaczenie fundamentalne. Między formalną dostępnością terapii a jej realną obecnością w standardzie opieki rozciąga się obszar decyzji, które nie są już czysto techniczne. Obejmują one inwestycje, projektowanie procesów, szkolenie personelu, kwalifikację pacjentów, systemy nadzoru i monitorowania jakości, a także kulturę organizacyjną, która decyduje o tym, czy dana metoda pozostaje wyjątkiem, czy staje się trwałym elementem praktyki leczenia.

Hemodiafiltracja (HDF) jest pod tym względem przykładem szczególnie wymownym w leczeniu pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. W ostatnich latach rośnie liczba dowodów naukowych wskazujących, że właściwie prowadzona high-volume HDF może wiązać się z lepszymi wynikami niż standardowa hemodializa wysokoprzepływowa (ang. high-flux), zwłaszcza przy osiąganiu odpowiednio wysokiej objętości konwekcji (Vernooij i wsp., 2024; Guimarães i wsp., 2024). Oczywiście sama siła danych klinicznych nie przesądza jeszcze o skali wdrożenia. Między dowodem a praktyką zawsze znajduje się organizacja — ze swoją zdolnością do uczenia się, inwestowania, standaryzacji i egzekwowania jakości.

W Polsce problem ten nabiera dodatkowej wyrazistości. Debata wokół HDF przestała być wyłącznie zagadnieniem eksperckim i zaczęła funkcjonować także w przestrzeni publicznej. Pokazuje to choćby materiał opublikowany przez Medonet w lutym 2026 roku, opisujący wdrażanie nowych urządzeń w stacjach dializ umożliwiających stosowanie hemodiafiltracji oraz przedstawiający tę metodę jako szansę na poprawę wyników leczenia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (Medonet, 2026). Tego rodzaju przekazy nie mają charakteru dowodu naukowego, ale są istotne jako wskaźnik dostrzegania społecznego problemu oraz rosnącej legitymizacji zmiany.

Dwie perspektywy: Moore oraz Buchanan i Tullock

Przypadek wdrożenia HDF można analizować z co najmniej dwóch perspektyw teoretycznych. Pierwszą wyznacza koncepcja wartości publicznej Marka Moore’a. Drugą — logika działania zbiorowego obecna w pracy Jamesa Buchanana i Gordona Tullocka.

Moore przypomina, że wartość publiczna nie jest ani deklaracją intencji, ani prostym moralnym uzasadnieniem działania. Powstaje wtedy, gdy organizacja wytwarza efekty istotne społecznie, działa w warunkach legitymizacji i wsparcia oraz posiada zdolność operacyjną do realizacji swoich celów (Moore, 1995; Moore, 2013). Z perspektywy ochrony zdrowia jest to ujęcie wyjątkowo użyteczne, ponieważ pozwala uniknąć fałszywej alternatywy między etyką a zarządzaniem. Dobra intencja bez zdolności wykonawczej nie tworzy wartości. Również sprawność operacyjna pozbawiona celu istotnego społecznie nie może rościć sobie prawa do miana dobra publicznego.

Jeżeli spojrzeć na HDF przez ten pryzmat, to pytanie o jej znaczenie nie sprowadza się do oceny samej technologii. Istotne jest raczej to, czy organizacja potrafi przekształcić potencjał kliniczny tej metody w trwały i wiarygodny standard leczenia. Wartość publiczna nie powstaje wraz z zakupem aparatu ani wraz z formalnym uruchomieniem procedury i jej rozliczeniem z publicznym płatnikiem. Powstaje dopiero wtedy, gdy terapia jest dostępna dla właściwie kwalifikowanych pacjentów, wykonywana w odpowiednim standardzie, monitorowana i rzeczywiście przekłada się na lepsze wyniki oraz lepsze doświadczenie opieki.

Jednocześnie taka analiza byłaby niepełna bez drugiej perspektywy. Buchanan i Tullock nie pisali rzecz jasna o sieciach stacji dializ ani o standardach jakości hemodiafiltracji. Ich propozycja ma jednak znaczenie interpretacyjne. Pokazuje bowiem, że działanie zbiorowe nie rodzi się automatycznie z samej wspólnoty wartości. Wymaga raczej reguł i zasad, które ograniczają koszty dochodzenia do decyzji oraz zmniejszają ryzyko chaosu wynikającego z rozproszenia działań i odpowiedzialności (Buchanan i Tullock, 1962).

Same reguły nie przesądzają jednak jeszcze o wartości działań. Mogą zmniejszać chaos decyzyjny i umożliwiać współdziałanie, ale mogą również stabilizować przewagę tych graczy, którzy potrafią skuteczniej przechwytywać korzyści z określonego porządku instytucjonalnego. Tę „ciemniejszą” stronę kalkulacji organizacyjnej dobrze pokazuje Tullock, analizując koszty społeczne działań nakierowanych na utrzymanie uprzywilejowanej pozycji organizacji (Tullock, 1967). Dlatego w ochronie zdrowia zasadnicze pytanie brzmi nie tylko, czy istnieje reguła, ale czemu ona służy. Dopiero wtedy, gdy wspólny standard kieruje zasoby i decyzje ku realnej korzyści pacjenta, kalkulacja organizacyjna przestaje być prostym rachunkiem sprawności, a staje się narzędziem tworzenia wartości publicznej. To właśnie ta zasada — uwzględnienie rzeczywistych potrzeb drugiej strony, a nie tylko własnej wygody administrującego — odróżnia, w duchu Wicksteedowskiej intuicji, regułę tworzącą wartość od reguły, która jedynie pozoruje służbę pacjentowi (Wicksteed, 1910).

W tym sensie wdrożenie HDF można interpretować jako próbę ustanowienia wspólnej reguły działania, która nie tylko porządkuje wybory kliniczne i organizacyjne, lecz także kierunkuje je ku korzyści pacjenta. Nie jest to oczywiście dosłowny opis proponowany przez Buchanana i Tullocka (1962), lecz uprawnione zastosowanie ich logiki do współczesnych realiów organizacji medycznej. Tam, gdzie każdy ośrodek, każdy zespół i każdy decydent działa według własnej praktyki, rośnie koszt niespójności. Tam natomiast, gdzie organizacja buduje wspólny standard podporządkowany wartości zdrowotnej, zmniejsza się cena rozproszenia decyzji, a rośnie zdolność do działania na odpowiednią skalę.

Wdrożenie jako wybór standardu

W tym właśnie miejscu przypadek DaVita Polska nabiera szczególnego znaczenia. Nie jest to jedynie opowieść o implementacji nowego rozwiązania technologicznego. Jest to raczej przykład świadomego wyboru standardu, który wymaga od organizacji większego wysiłku inwestycyjnego i operacyjnego, ale jest podejmowany w przekonaniu, że może prowadzić do większej wartości zdrowotnej dla pacjentów.

Każda taka decyzja ma podwójny charakter. Z jednej strony dotyczy zasobów – zakupu i wymiany urządzeń, przygotowania infrastruktury, szkoleń, dostosowania dokumentacji, zmian w systemie gabinetowym, budowy mechanizmów raportowania i jakościowego nadzoru nad przebiegiem zabiegów. Z drugiej strony jest to decyzja normatywna — odpowiedź na pytanie, co organizacja uznaje za warte szczególnego zaangażowania. W tym sensie nie chodzi wyłącznie o organizacyjną transakcję — zakup technologii, rozliczenie procedury czy optymalizację procesu. Chodzi raczej o przewartościowanie standardu działania i uznanie, że określony sposób leczenia powinien stać się punktem odniesienia dla decyzji klinicznych, inwestycyjnych i operacyjnych. Dopiero wtedy wdrożenie technologii przestaje być prostą adaptacją do dostępnych możliwości, a staje się zmianą tego, co organizacja uważa za należną jakość opieki.

W tym sensie wdrażanie high-volume HDF nie jest jedynie reakcją na zewnętrzne bodźce, lecz także wyrazem określonej kultury odpowiedzialności. Jeżeli dostępne dowody wskazują na możliwość uzyskania lepszych efektów zdrowotnych, organizacja może ograniczyć się do minimum albo przyjąć bardziej ambitny punkt odniesienia. Wybór drugiej drogi oznacza, że rachunek operacyjny zostaje podporządkowany idei poprawy standardu opieki (Vernooij i wsp., 2024; Guimarães i wsp., 2024).

Tutaj właśnie spotykają się obie przywołane perspektywy. Z punktu widzenia Moore’a mamy do czynienia z próbą tworzenia wartości publicznej przez poprawę wyników leczenia, odpowiedzialne użycie zasobów i budowę bardziej sprawiedliwego dostępu do terapii. Z perspektywy Buchanana i Tullocka ten sam ruch można interpretować jako ustanowienie wspólnej reguły organizacyjnej, która ogranicza koszty rozproszenia decyzji i wzmacnia spójność działania całej sieci.

Kliniczne przywództwo jako zdolność organizacyjna

Tak rozumiana zmiana nie może zostać sprowadzona do roli jednej osoby, choć z pewnością wymaga wyrazistego kierunku. Właściwsze wydaje się tu pojęcie klinicznego przywództwa rozumianego jako zdolność organizacji do przełożenia wiedzy medycznej na standard działania.

W przypadku HDF nie wystarczy bowiem uznać terapii za wartościową. Trzeba jeszcze zdefiniować, co w praktyce oznacza leczenie dobrej jakości, jakie parametry zabiegu mają status docelowy, jak ma być organizowany nadzór nad ich osiąganiem oraz jak odróżnić formalne wdrożenie procedury od rzeczywistego standardu klinicznego i dbałości o jego utrzymanie.

Właśnie tutaj kliniczne przywództwo zyskuje swój najważniejszy wymiar. Oznacza zdolność do wyznaczania celów jakościowych, tworzenia systemu monitorowania, raportowania wydajności zabiegów, śledzenia objętości konwekcji, analizy wskaźników jakości oraz organizowania procesu uczenia się całej sieci. W tym sensie wdrożenie HDF dobrze wpisuje się w szersze rozumienie efektywności organizacyjnej, w którym liczy się nie tylko kontrola i standaryzacja, ale także adaptacja, uczenie się, spójność wewnętrzna i orientacja na wynik (Quinn i Rohrbaugh, 1981; Quinn i Rohrbaugh, 1983). Obejmuje również dostosowanie dokumentacji i narzędzi informatycznych do wymagań nowego modelu leczenia. Bez takiej architektury HDF może pozostać terapią dostępną, ale niekoniecznie prowadzoną jako spójny standard z wymierną korzyścią kliniczną.

W języku Moore’a jest to nic innego jak budowanie zdolności operacyjnej (Moore, 1995). W języku praktyki klinicznej chodzi jednak o rzecz bardzo konkretną – o stworzenie takich warunków, w których to, co organizacja uznaje za klinicznie zasadne, może być konsekwentnie wykonywane, mierzone i doskonalone.

Poziom stacji dializ: miejsce, w którym rozstrzyga się wiarygodność zmiany

Każda duża, rozproszona organizacja posiada dwa poziomy prawdy o własnym działaniu. Pierwszy jest poziomem strategii, drugi — poziomem wykonania. To, co na poziomie całej sieci przyjmuje postać modelu klinicznego, na poziomie pojedynczej stacji dializ staje się albo realną praktyką, albo jedynie dobrze brzmiącą deklaracją.

Z tego powodu szczególna rola przypada kierownictwu stacji dializ. Nie są oni jedynie „przekaźnikami” standardu. To oni nadają mu praktyczny kształt w warunkach codziennej pracy zespołu. Organizują proces leczenia wokół nowych wymagań, dbają o jakość wykonania zabiegów, wspierają kwalifikację pacjentów, nadzorują dyscyplinę monitorowania parametrów i najwcześniej rozpoznają miejsca, w których standard wymaga doprecyzowania albo wsparcia szkoleniowego. Są odpowiedzialni za realizację działań klinicznych zgodnie z założeniami warunkującymi korzyści dla chorych.

To rozróżnienie jest ważne także z punktu widzenia wartości publicznej. Sama decyzja organizacyjna nie tworzy jeszcze wartości. Tworzy jedynie warunki, w których wartość może się pojawić. O tym, czy rzeczywiście się pojawi, rozstrzyga jakość lokalnego wykonania – trafność kwalifikacji, zgodność zabiegu ze standardem, rzetelność pomiaru, kultura omawiania wyników klinicznych i gotowość do korekty praktyki. Innymi słowy, dopiero tam, gdzie standard zostaje wcielony w codzienność, organizacyjna ambicja staje się dobrem odczuwalnym przez pacjenta.

Legitymizacja i zaufanie

Wartość publiczna nie istnieje w próżni. Wymaga legitymizacji, a więc uznania, że określony kierunek działania jest nie tylko technicznie możliwy, ale również społecznie i profesjonalnie uzasadniony. W przypadku HDF legitymizacja ma kilka poziomów.

Pierwszy ma charakter naukowy i profesjonalny – opiera się na danych klinicznych oraz na gotowości środowiska do uznania, że metoda zasługuje na poważne traktowanie jako element poprawy jakości dializoterapii (Vernooij i wsp., 2024; Guimarães i wsp., 2024). Drugi dotyczy samej organizacji i jej zdolności do uzyskania wewnętrznego poparcia dla bardziej wymagającego modelu pracy. Trzeci wreszcie — najistotniejszy z perspektywy etycznej — dotyczy pacjenta.

Pacjent nie jest biernym odbiorcą procedury. Musi rozumieć sens proponowanej zmiany, możliwe korzyści i warunki skuteczności terapii. Zaufanie do organizacji, lekarza i zespołu pielęgniarskiego nie jest tu dodatkiem do procesu wdrożeniowego, lecz jego częścią. Bez tej relacji nawet dobrze uzasadniona zmiana może pozostać zewnętrzna wobec doświadczenia chorego.

Kiedy kalkulacja staje się wartością publiczną

Najciekawsze pytanie nie dotyczy więc tego, czy mamy do czynienia z kalkulacją, czy z wartością. W ochronie zdrowia jedno i drugie jest niezbędne. Pomocna jest tu intuicja obecna już u Wicksteeda, że działanie ekonomiczne nie musi być redukowane do egoistycznej wymiany, lecz może być rozumiane szerzej — jako racjonalne porządkowanie środków wobec celów uznanych za ważne (Wicksteed, 1910). Pytanie dotyczy raczej momentu, w którym kalkulacja organizacyjna przestaje być wyłącznie narzędziem sprawności, a zaczyna tworzyć wartość publiczną.

Dzieje się tak wtedy, gdy rachunek zasobów, procesów i jakości zostaje podporządkowany poprawie wyniku zdrowotnego, a nie jedynie sprawności samej organizacji. W tym momencie kalkulacja przestaje być wyłącznie narzędziem optymalizacji, a staje się mechanizmem przewartościowania praktyki: pozwala organizacji przesunąć granicę tego, co uznaje za właściwy standard opieki. Wdrożenie nie kończy się na formalnym uruchomieniu procedury, lecz prowadzi do trwałej zmiany standardu opieki. Wreszcie, dzieje się tak również wtedy, gdy organizacja potrafi utrzymać jakość, uczyć się na podstawie danych i konsekwentnie poszerzać dostęp do terapii dla tych pacjentów, którzy mogą z niej odnieść korzyść.

W przypadku HDF oznacza to przejście od logiki wyjątku do logiki jakości. Nie chodzi już o samą obecność technologii w systemie, lecz o zdolność organizacji do uczynienia z niej świadomie rozwijanego dobra klinicznego.

Prywatna organizacja, publiczna funkcja

Przypadek DaVita Polska pokazuje także, że debata o wartości publicznej w ochronie zdrowia nie powinna być zamykana w prostym przeciwstawieniu sektora publicznego i prywatnego. Sama forma własności nie rozstrzyga jeszcze o tym, czy organizacja współtworzy dobro wspólne. Decydujące jest raczej to, czy działa wobec publicznie istotnego problemu, czy umie uzasadnić swoje cele w kategoriach wspólnego dobra i czy buduje zdolność do dostarczania realnych korzyści zdrowotnych (Moore, 1995; Moore, 2013).

W dializoterapii widać to wyjątkowo wyraźnie. Pacjent nie doświadcza systemu jako struktury własnościowej, lecz jako konkretnej jakości leczenia. Jeżeli organizacja prywatna działająca w systemie publicznym podnosi standard terapii, rozszerza dostęp do rozwiązania o wyższej oczekiwanej wartości zdrowotnej i buduje kulturę odpowiedzialności za wynik, to współtworzy wartość publiczną niezależnie od swojego statusu właścicielskiego.

Podsumowanie

Wdrożenie high-volume HDF w sieci stacji dializ można zatem rozumieć jednocześnie jako racjonalną kalkulację organizacyjną i jako próbę tworzenia wartości publicznej. Nie ma w tym sprzeczności. Przeciwnie — dojrzałość organizacyjna polega właśnie na tym, aby rachunek operacyjny, inwestycyjny i jakościowy podporządkować poprawie wyniku zdrowotnego, bardziej sprawiedliwemu dostępowi i większej odpowiedzialności za pacjenta.

Na poziomie całej sieci decydujące znaczenie ma kliniczne przywództwo, które wyznacza kierunek leczenia, buduje standard, organizuje nadzór nad jakością i osadza zmianę w mierzalnych celach klinicznych oraz jakościowych. Na poziomie stacji dializ ten kierunek zostaje przełożony na codzienną praktykę — kwalifikację pacjentów, jakość wykonania zabiegów, monitorowanie parametrów i kulturę ciągłego doskonalenia.

Dopiero współdziałanie tych dwóch poziomów sprawia, że technologia przestaje być jedynie zasobem organizacji, a staje się narzędziem realnej poprawy opieki. W tym sensie HDF w DaVita Polska jest czymś więcej niż wdrożeniem technologii. Jest przykładem tego, jak decyzja zarządcza może stać się praktyką dobra wspólnego.

Literatura

Buchanan, J. M., & Tullock, G. (1962). The Calculus of Consent: Logical Foundations of Constitutional Democracy. University of Michigan Press.

Guimarães, M. G. M., Tapioca, F. P. M., dos Santos, N. R., Ferreira, F. P. do C. T., Passos, L. C. S., & Rocha, P. N. (2024). Hemodiafiltration versus Hemodialysis in End-Stage Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Kidney Medicine, 6(6), 100829. https://doi.org/10.1016/j.xkme.2024.100829

Medonet. (2026, 25 lutego). Choruje nawet 5 mln Polaków. Teraz dostaną nowoczesną terapię. https://www.medonet.pl/biznes-system-i-zdrowie/trendy-w-ochronie-zdrowia/zmiany-w-dializoterapii-nadchodza-maja-realnie-poprawic-leczenie-pacjentow/ds5vh14

Moore, M. H. (1995). Creating Public Value: Strategic Management in Government. Harvard University Press.

Moore, M. H. (2013). Recognizing Public Value. Harvard University Press.

Quinn, R. E., & Rohrbaugh, J. (1981). A competing values approach to organizational effectiveness. Public Productivity Review, 5(2), 122–140.

Quinn, R. E., & Rohrbaugh, J. (1983). A spatial model of effectiveness criteria: Towards a competing values approach to organizational analysis. Management Science, 29(3), 363–377.

Tullock, G. (1967). The welfare costs of tariffs, monopolies, and theft. Western Economic Journal, 5(3), 224–232.

Vernooij, R. W. M., Hockham, C., Strippoli, G., Green, S., Hegbrant, J., Davenport, A., et al. (2024). Haemodiafiltration versus Haemodialysis for Kidney Failure: An Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. The Lancet, 404, 1742–1749. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01859-2

Wicksteed, P. H. (1910). The Common Sense of Political Economy. Macmillan.

3 sierpnia 20263 sierpnia 2026

Dobro wspólne a interes jednostki w funkcjonowaniu podmiotów leczniczych finansowanych ze środków publicznych na przykładzie inwestycji strukturalnych

Gabriela Moczeniat, Robert Mołdach

Fot. Piron Guillaume (Unsplash)

Wprowadzenie

Jednym z najtrudniejszych zagadnień w zarządzaniu ochroną zdrowia jest pogodzenie dobra wspólnego z uzasadnionymi interesami poszczególnych uczestników systemu. Problem ten szczególnie uwidacznia się w działalności podmiotów leczniczych realizujących świadczenia finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Funkcjonowanie takich jednostek wymaga jednoczesnego uwzględnienia potrzeb pacjentów, oczekiwań personelu medycznego, interesów kontrahentów i dostawców, obowiązków wobec instytucji publicznych oraz konieczności zachowania stabilności ekonomicznej samego podmiotu. Dobro wspólne w ochronie zdrowia oznacza przede wszystkim zapewnienie społeczeństwu możliwie szerokiego i równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. Jest ono realizowane poprzez tworzenie nowoczesnej infrastruktury medycznej, rozwój kadry, inwestowanie w sprzęt oraz organizację leczenia umożliwiającą objęcie opieką jak największej liczby pacjentów. Jednocześnie dobro wspólne nie może istnieć bez stabilnych ekonomicznie podmiotów leczniczych. Nawet najlepiej wyposażony szpital nie będzie w stanie realizować swojej misji, jeżeli utraci zdolność do finansowania bieżącej działalności.

Instytucjonalne warunki materializacji dobra wspólnego

Analizę tego zagadnienia warto osadzić w dwóch komplementarnych nurtach teorii zarządzania publicznego, które odpowiadają na pytanie, kiedy dobro wspólne w sektorze publicznym rzeczywiście się materializuje, a kiedy – mimo najlepszych intencji regulatora – przegrywa z interesem partykularnym.

Mark H. Moore (1995) osadza warunki sukcesu dobra wspólnego w koncepcji trójkąta strategicznego. Wartość publiczna – w tym wypadku powszechny i realizowany na czas dostęp do świadczeń zdrowotnych – materializuje się wyłącznie wtedy, gdy trzy następujące elementy pozostają ze sobą w równowadze: sama wartość, czyli kolektywnie cenione rezultaty, które organizacja publiczna ma dostarczyć; legitymizacja i wsparcie otoczenia politycznego oraz społecznego dla tego zadania; oraz potencjał wykonawczy, czyli rzeczywista zdolność organizacji do jego wykonania. Z tym ujęciu choć inwestycja infrastrukturalna buduje potencjał operacyjny podmiotu leczniczego, to bez legitymizacji w postaci stabilnego, przewidywalnego finansowania świadczeń przez płatnika publicznego – a więc bez drugiego wierzchołka trójkąta – potencjał ten pozostaje niewykorzystany, a wartość publiczna, dla której inwestycję poczyniono, się nie materializuje. W przypadku rozwoju infrastruktury ochrony zdrowia dobro wspólne wygrywa więc wtedy, gdy inwestycja i finansowanie bieżące są programowane łącznie, jako jeden akt zarządczy, a nie jako dwa niezależne od siebie strumienie decyzyjne.

James M. Buchanan (1967) w ramach teorii wyboru publicznego tłumaczy natomiast systemowe przyczyny, dla których dobro wspólne w planowaniu publicznym systematycznie przegrywa z interesem partykularnym – nawet bez złej woli żadnego z aktorów. Kluczowym pojęciem jest tu iluzja fiskalna (Puviani, 1903, za: Buchanan, 1967) – koncepcja włoskiego ekonomisty i prawnika Amilcare Puviania, którą Buchanan przywołał i spopularyzował w anglojęzycznej literaturze: wyborcy i politycy systematycznie przeceniają korzyści z wydatków, które są widoczne i skonkretyzowane, jak np. nowy budynek szpitala, nowa sala operacyjna, sprzęt diagnostyczny. Nie doceniają natomiast znaczenia wydatków rozproszonych w czasie i niewidocznych politycznie, takich jak wieloletnie, stabilne finansowanie bieżącej działalności leczniczej. Inwestycja kapitałowa realizowana ze środków publicznych daje politykowi możliwość przypisania sobie zasług w tym jednym uroczystym momencie przecięcia wstęgi w błyskach fleszy. Finansowanie świadczeń przez kolejne lata takiej możliwości nie daje – jest z perspektywy politycznej niewidoczne, mimo że to od niego, nie od samego budynku, zależy, czy dobro wspólne rzeczywiście dotrze do pacjenta. Ta asymetria bodźców tłumaczy, dlaczego kolejne rządy chętnie finansują nowe oddziały i aparaturę, a rzadziej podejmują równie trudną decyzję o proporcjonalnym, przewidywalnym zwiększeniu budżetu płatnika publicznego na utrzymanie tego potencjału. Wpływ na to ma także fakt, że inwestycje publiczne w ochronie zdrowia są często realizowane z niezależnych od bieżącej działalności medycznej kopert finansowych, jak środki polityki spójności Unii Europejskiej, Rządowego Funduszu Polski Ład: Program Inwestycji Strategicznych czy Funduszu Medycznego. Dzięki temu politycy mogą generować widoczne „sukcesy” bez ponoszenia politycznego kosztu zwiększania wydatków bieżących płatnika publicznego, co pogłębia opisaną przez Buchanana asymetrię bodźców.

Zestawienie perspektyw Moore’a i Buchanana pozwala sformułować empiryczną predykcję, którą dalsza część artykułu w pełni potwierdza: dopóki decyzje inwestycyjne i decyzje o finansowaniu świadczeń pozostają zakorzenione w odrębnych procesach politycznych, kierujących się różnymi logikami widoczności i rozliczalności, dopóty nawet najbardziej dopracowane instrumenty koordynacyjne nie są w stanie w pełni usunąć powstającego między nimi rozdźwięku.

Od inwestycji do konfliktu interesów: mechanizm powstawania napięć

W ostatnich latach znacząca część inwestycji w ochronę zdrowia została sfinansowana ze środków publicznych, w tym środków pochodzących z Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększania Odporności. Dzięki temu wiele podmiotów leczniczych uzyskało możliwość stworzenia nowoczesnych oddziałów, zakupu wysokospecjalistycznej aparatury oraz poprawy warunków leczenia pacjentów. Celem tych inwestycji było zwiększenie potencjału publicznego systemu ochrony zdrowia oraz poprawa dostępności świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Działania infrastrukturalne są jednak jedynie pierwszym etapem realizacji tego celu. Równie istotne jest zapewnienie odpowiedniego finansowania działalności bieżącej. Sam budynek, nowoczesne sale operacyjne czy kosztowna aparatura medyczna nie leczą pacjentów. Leczenie wymaga codziennego finansowania wynagrodzeń personelu, zakupu leków, materiałów jednorazowych, wyrobów medycznych, serwisowania urządzeń, utrzymania infrastruktury oraz pokrywania kosztów funkcjonowania oddziałów. Dopiero połączenie nowoczesnej infrastruktury z przewidywalnym finansowaniem świadczeń pozwala osiągnąć cel, dla którego środki publiczne zostały przeznaczone.

W praktyce coraz częściej dochodzi jednak do sytuacji, w której pomiędzy inwestycjami infrastrukturalnymi a finansowaniem świadczeń pojawia się istotna dysproporcja. Podmioty lecznicze wykonują świadczenia zdrowotne odpowiadające rzeczywistym potrzebom zdrowotnym społeczeństwa, jednak znaczna część z nich przekracza limity finansowania przewidziane w zawartych umowach z NFZ. Jednocześnie zdarzają się opóźnienia w rozliczaniu świadczeń nielimitowanych lub innych świadczeń, które zgodnie z obowiązującymi zasadami powinny zostać sfinansowane przez płatnika publicznego niezwłocznie. W efekcie koszty leczenia ponoszone są przez podmiot leczniczy, natomiast środki finansowe nie wpływają w terminie lub nie wpływają w pełnej wysokości. Powoduje to zachwianie płynności finansowej, mimo że świadczenia zostały wykonane zgodnie z obowiązującymi przepisami i z rzeczywistą potrzebą zdrowotną pacjentów.

Konsekwencje takiej sytuacji odczuwają wszyscy uczestnicy systemu. Dostawcy oczekują terminowej zapłaty za leki, sprzęt oraz materiały medyczne. Kontrahenci świadczący usługi na rzecz szpitali również funkcjonują w realiach gospodarki rynkowej i muszą regulować własne zobowiązania nie otrzymując należności od szpitali w terminie. Lekarze oraz pozostali pracownicy również oczekują terminowego wynagrodzenia za swoją pracę. Z drugiej strony zarządzający podmiotem leczniczym ponoszą odpowiedzialność za zachowanie ciągłości funkcjonowania całej placówki oraz bezpieczeństwo zdrowotne tysięcy pacjentów. W efekcie bieżąca działalność finansowana jest ze środków pożyczonych, których ciężar spoczywa na zarządzających. Powstaje wówczas klasyczny konflikt pomiędzy dobrem wspólnym a interesem jednostki. Z perspektywy pojedynczego lekarza, pracownika czy kontrahenta najważniejsze jest terminowe wykonanie zobowiązań przez podmiot leczniczy. Z perspektywy zarządzających nadrzędnym obowiązkiem pozostaje jednak utrzymanie funkcjonowania całej organizacji. W sytuacji ograniczonych środków finansowych każda decyzja oznacza konieczność wyboru pomiędzy równie ważnymi wartościami.

Wymiar europejski i dylematy zarządzających

Jeszcze bardziej złożony charakter przybiera ten problem w przypadku podmiotów korzystających z dofinansowania ze środków europejskich. Warunki finansowania infrastruktury bardzo często zakładają, że powstały potencjał będzie służył przede wszystkim realizacji świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Jednocześnie brak odpowiedniego finansowania tych świadczeń powoduje, że utrzymywanie nowoczesnej infrastruktury wyłącznie w oparciu o środki publiczne staje się ekonomicznie coraz trudniejsze. W praktyce może to prowadzić do paradoksalnej sytuacji. Podmiot leczniczy dysponuje nowoczesnym blokiem operacyjnym, wysokospecjalistycznym sprzętem oraz wykwalifikowanym personelem, jednak nie jest w stanie wykorzystać pełni swojego potencjału z uwagi na ograniczenia finansowania świadczeń. Z jednej strony wykonywanie kolejnych procedur ponad poziom finansowania prowadzi do pogłębiania strat. Z drugiej strony warunki wykorzystania infrastruktury mogą ograniczać możliwość finansowania działalności poprzez zwiększenie udziału świadczeń komercyjnych.

Powstaje w ten sposób istotny konflikt celów publicznych. Państwo inwestuje znaczne środki w rozwój infrastruktury medycznej, oczekując zwiększenia liczby leczonych pacjentów. Jednocześnie niedostateczne lub opóźnione finansowanie wykonywanych świadczeń ogranicza możliwość pełnego wykorzystania tej infrastruktury. W rezultacie nowoczesne oddziały mogą funkcjonować poniżej swoich rzeczywistych możliwości, mimo że zapotrzebowanie społeczne na świadczenia pozostaje wysokie. W takich warunkach część podmiotów leczniczych zmuszona jest do poszukiwania alternatywnych źródeł finansowania. Świadczenia komercyjne nie stanowią wówczas celu działalności ani odejścia od misji publicznej, lecz próbę zachowania płynności finansowej i zabezpieczenia możliwości dalszego leczenia pacjentów. Problem polega jednak na tym, że zwiększenie udziału świadczeń komercyjnych może pozostawać w napięciu z warunkami wykorzystania infrastruktury finansowanej ze środków publicznych. W konsekwencji zarządzający stają przed dylematem, którego nie sposób rozwiązać bez systemowych zmian. Czy wykonywać kolejne świadczenia publiczne bez gwarancji ich sfinansowania, narażając podmiot na pogłębianie strat? Czy ograniczać liczbę przyjmowanych pacjentów, zmniejszając dostępność świadczeń? Czy poszukiwać dodatkowych źródeł finansowania, ryzykując naruszenie założeń programów inwestycyjnych? Każde z tych rozwiązań wiąże się z negatywnymi konsekwencjami.

Dotychczasowe próby systemowej odpowiedzi na ten problem

IOWISZ: ocena celowości bez gwarancji finansowania

Problem mnożenia inwestycji i braku koordynacji nie umknął uwadze prawodawcy, choć kolejne próby jego rozwiązania trafiały raczej w symptomy niż w przyczynę. Żadne z przyjętych rozwiązań legislacyjnych nie podjęło zagadnienia gwarancji finansowania. W świetle przedstawionej wyżej diagnozy Buchanana nie powinno to dziwić. Pierwszym instrumentem, z którym wiązano nadzieje na ograniczenie inwestycji pozbawionych pokrycia w finansowaniu bieżącej działalności, był Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia (IOWISZ), wprowadzony ustawą z dnia 21 lipca 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2016, poz. 1355), a następnie rozwinięty kolejną nowelizacją z 12 kwietnia 2018 r. (Dz.U. 2018, poz. 1128), która rozszerzała zakres podmiotowy i przedmiotowy opiniowania. Zamierzeniem systemu było wyeliminowanie chaotycznego rozwoju rynku usług medycznych oraz powiązanie decyzji inwestycyjnych z mapami potrzeb zdrowotnych i priorytetami regionalnej polityki zdrowotnej.

W praktyce IOWISZ nie osiągnął zakładanych celów. Jak wykazała Najwyższa Izba Kontroli w informacji o wynikach kontroli obejmującej lata 2018–2023 (NIK, 2024), system nie zapewniał ani gospodarnego wydatkowania środków publicznych, ani dostosowania inwestycji do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych. O ograniczonej skuteczności tego instrumentu świadczyło kilka ustaleń kontroli. Dziewięć z dwunastu skontrolowanych podmiotów leczniczych (75%) zrealizowało inwestycje bez poddania ich opiniowaniu. Nieskuteczna okazała się również procedura odwoławcza: po fali protestów Minister Zdrowia zmienił większość negatywnych ocen, w rezultacie czego ostatecznie ponad 90% wniosków uzyskało pozytywną opinię. Nawet w przypadku projektów, które utrzymały ocenę negatywną, badanie ankietowe NIK wykazało, że niemal 27% z nich zostało mimo to zrealizowanych. Wynikało to z faktu, że uzyskanie pozytywnej opinii nie stanowiło formalnego warunku rozpoczęcia inwestycji, choć od 2021 r. jej brak skutkował odrzuceniem oferty świadczeniodawcy w postępowaniach konkursowych NFZ. Dodatkowo spośród ukończonych inwestycji objętych kontrolą tylko jedna została zrealizowana w deklarowanym terminie, a połowa przekroczyła planowany kosztorys o 3,3-40,6%.

Z perspektywy niniejszego artykułu najistotniejsze jest jednak inne ustalenie kontroli. NIK udokumentowała przypadek Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Janusza Korczaka w Słupsku, w którym pozytywna opinia Wojewody Pomorskiego o celowości inwestycji nie przełożyła się na możliwość jej wykorzystania zgodnie z pierwotnym przeznaczeniem. Ponieważ NFZ nie ogłosił postępowania w sprawie zawarcia umów na udzielanie świadczeń w nowej lokalizacji, zarząd szpitala – nie mając pewności co do przyszłego finansowania – zdecydował się ostatecznie przekształcić placówkę w oddział leczenia uzdrowiskowego (NIK, 2024).

Przypadek ten ma znaczenie wykraczające poza losy pojedynczej inwestycji. Stanowi empiryczną ilustrację mechanizmu opisanego wcześniej na gruncie teorii Moore’a i Buchanana: pozytywna ocena celowości inwestycji nie tworzy zobowiązania do finansowania świadczeń przez płatnika publicznego, ponieważ obie decyzje zapadają w odrębnych procesach instytucjonalnych. W rezultacie nawet prawidłowo zaplanowana i zrealizowana inwestycja może nie doprowadzić do materializacji wartości publicznej, dla której została podjęta. Znamienne, że sama Najwyższa Izba Kontroli, formułując w 2024 r. wnioski de lege ferenda, zaproponowała ustanowienie w ustawie o świadczeniach zobowiązania płatnika publicznego do zawarcia lub zmiany umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie wynikającym z pozytywnej opinii o celowości inwestycji, niezwłocznie po jej zakończeniu zgodnie z wnioskiem (NIK, 2024), a więc rozwiązanie w istocie tożsame z postulatem promesy inwestycyjnej, formułowanym w środowisku eksperckim już pięć lat wcześniej (Mołdach, 2019).

Mapy potrzeb zdrowotnych i portal Zdrowe Dane

Równolegle z systemem IOWISZ rozwijano narzędzie diagnostyczne w postaci map potrzeb zdrowotnych, wprowadzonych tą samą nowelizacją z 2016 r. jako jedną z merytorycznych podstaw procesu opiniowania inwestycji. Początkowo publikowane jako wielostronicowe dokumenty – mapy w zakresie lecznictwa szpitalnego (opublikowane w 2016 i 2018 r.), mapy onkologiczne i kardiologiczne (2015 i 2017 r.) oraz mapy dla trzydziestu grup chorób (2017 i 2018 r.). Mapy potrzeb zdrowotnych w postaci statycznych dokumentów od 2019 r. zostały przekształcone w interaktywną platformę cyfrową funkcjonującą w ramach Bazy Analiz Systemowych i Wdrożeniowych (BASiW), której kulminacją stała się zintegrowana mapa potrzeb zdrowotnych na lata 2022-2026, łącząca mapy ustawowe z mapami dla poszczególnych grup chorób (Ministerstwo Zdrowia, b.d.). Rozwój ten poprawił dostępność i aktualność danych, nie usunął jednak zasadniczej słabości całej konstrukcji: mapy pozostają narzędziem diagnozy potrzeb i prognozy popytu, nie instrumentem wiążącym stronę inwestycyjną ze stroną finansowania świadczeń.

Kolejnym krokiem w budowie infrastruktury informacyjnej systemu był portal Zdrowe Dane, uruchomiony przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ, b.d.) jako platforma prezentująca dane rozliczeniowe, wskaźniki jakości oraz raporty okolicznościowe, monitorujące i cykliczne. Publikacja wskaźników jakości opieki zdrowotnej była jednym z kamieni milowych Krajowego Planu Odbudowy, co samo w sobie pokazuje, w jakim stopniu transparentność danych systemowych stała się przedmiotem zewnętrznej, unijnej warunkowości, a nie wewnętrznej potrzeby zarządczej państwa. Problem w tym, że – jak przyznaje dyrektor Departamentu Analiz, Monitorowania Jakości i Optymalizacji Świadczeń NFZ – dane te pozostają „suchymi” wskaźnikami, trudnymi do jednoznacznej interpretacji bez dobrych rejestrów medycznych uzupełniających dane rozliczeniowe, a ich odczyt bywa wręcz paradoksalny, gdy na przykład najwyższy odsetek powikłań zakrzepowo-zatorowych odnotowuje się w ośrodkach referencyjnych wyspecjalizowanych w ich leczeniu, a nie tam, gdzie jakość opieki jest w istocie najniższa (Klinger i Szczepańska, 2025). Co ważniejsze z perspektywy zarządczej, dane te pojawiają się ze zbyt dużym opóźnieniem, by mogły służyć bieżącemu zarządzaniu inwestycją czy kontraktem – stanowią rejestr historyczny, nie narzędzie predykcyjne.

Warto na tym tle zauważyć, że druga edycja map potrzeb zdrowotnych zawierała profilowanie świadczeniodawców z wykorzystaniem charakterystyki leczonej populacji. Rozwiązanie to nie było jednak kontynuowane w późniejszych wersjach systemu ze względu na krytykę ograniczeń sprawozdawczości NFZ, która utrudniała pełne mapowanie rzeczywistych czynników ryzyka klinicznego. Zaprzestanie rozwoju tej funkcjonalności istotnie dziś ogranicza ocenę celowości inwestycji z perspektywy jakości klinicznej uzyskiwanej przez podmiot wnioskujący o środki publiczne i nie sprzyja temu by pozytywną ocenę powiązać z kontraktowaniem świadczeń.

Promesa inwestycyjna i Komitet Sterujący

Postulatem od lat formułowanym przez środowisko eksperckie było wprowadzenie tzw. promesy inwestycyjnej – mechanizmu wiążącego pozytywną opinię o celowości inwestycji z gwarancją odpowiadającego jej finansowania świadczeń przez płatnika publicznego. W ekspertyzie przygotowanej w 2019 r. na zlecenie Dyrekcji Generalnej ds. Polityki Regionalnej i Miejskiej Komisji Europejskiej, poświęconej koordynacji inwestycji współfinansowanych ze środków europejskich w polskim sektorze zdrowia, postulat ten sformułowano wprost: jeśli w ustawowym procesie oceny inwestycji NFZ wydaje opinię pozytywną, powinno to oznaczać także wzięcie przez fundusz odpowiedzialności za zapewnienie finansowania planowanych w ramach inwestycji świadczeń; jeśli NFZ nie widziałby celowości inwestycji lub nie miał pewności co do możliwości jej finansowania, powinien bezwzględnie wydać opinię negatywną (Mołdach, 2019). Postulat ten, mimo wielokrotnego powracania do niego w kolejnych dyskusjach eksperckich, nie został wdrożony do systemu prawnego nawet wtedy, gdy nie sformułowała go samodzielnie, w niemal identycznym brzmieniu, Najwyższa Izba Kontroli pięć lat później (NIK, 2024).

Ta sama ekspertyza zwracała uwagę na rolę Komitetu Sterującego do spraw koordynacji interwencji Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych w sektorze zdrowia, powołanego decyzją nr 19 Ministra Infrastruktury i Rozwoju z dnia 9 lipca 2015 r. jako podkomitetu do spraw zdrowia na lata 2014-2020 (Mołdach, 2019). Zamierzeniem było, by komitet ten pełnił funkcję nadrzędną wobec pojedynczych decyzji inwestycyjnych, zapewniając spójność całego procesu programowania środków wspólnotowych. W praktyce – podobnie jak w przypadku systemu IOWISZ – komitet nie uzyskał odpowiedniego miejsca w strukturze procesu decyzyjnego: zatwierdzał plany działań przygotowane już wcześniej przez instytucje zarządzające, zamiast wyznaczać dla nich ramy na etapie poprzedzającym decyzje, przez co jego funkcja koordynacyjna pozostała w dużej mierze fasadowa (Mołdach, 2019). Z perspektywy niniejszych rozważań manifestowały się w nim zjawiska przewagi partykularnych interesów opisane przez Buchanana w ramach teorii wyboru publicznego oraz przez Puvianiego pod kątem marketingu politycznego.

Kamienie milowe: od KPO do perspektywy 2028-2034

Najnowszą odsłoną tej samej logiki instrumentu – inwestycji warunkowanej spełnieniem określonych kryteriów instytucjonalnych, nie tylko rzeczowych – są kamienie milowe Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększania Odporności, które po raz pierwszy powiązały wypłatę środków inwestycyjnych nie tylko z realizacją zakresu rzeczowego, lecz również z wdrożeniem konkretnych reform systemowych. Ten sam mechanizm, oparty na wynikach, a nie na koszcie czy działaniach, ma zostać powielony w architekturze Krajowych i Regionalnych Planów Partnerstwa, przewidzianych w unijnej perspektywie finansowej 2028-2034 (Komisja Europejska, 2025). Trudno dziś przesądzać, czy nowa generacja kamieni milowych okaże się skuteczniejsza niż IOWISZ, mapy potrzeb zdrowotnych czy Komitet Sterujący w rozwiązywaniu konfliktu między inwestycją a finansowaniem świadczeń opisanego w niniejszym artykule, jednak warte jest to obserwowania.

Perspektywa Buchanana pozwala sformułować w tym wypadku ostrożną prognozę. Wszystkie dotychczasowe instrumenty dzieliła jedna wspólna słabość: żaden z nich nie zmieniał politycznej ekonomii decyzji inwestycyjnej i decyzji o finansowaniu bieżącym jako dwóch odrębnych aktów, rządzących się odmienną logiką rozliczalności. Żaden nie mierzył się też wprost z permanentnym niedofinansowaniem Narodowego Funduszu Zdrowia, które w połączeniu w brakiem efektywności wydatkowania środków publicznych na zdrowie pozostaje przyczyną źródłową opisywanego zjawiska, a nie tylko okolicznością mu towarzyszącą. Dopóki ten strukturalny deficyt finansów i efektywności nie zmieni się, każdy kolejny instrument koordynacyjny – jakkolwiek dopracowany technicznie – będzie musiał się zmierzyć z tym samym ograniczeniem, które osłabiło skuteczność jego poprzedników.

Warunki trwałej materializacji dobra wspólnego

Powracając do zarysowanej na wstępie ramy teoretycznej, to właśnie równoczesne spełnienie wszystkich trzech wierzchołków strategicznego trójkąta Moore’a – uzgodnienia wartości publicznej, uzyskania legitymizacji i zbudowania potencjału operacyjnego – decyduje o tym, czy dobro wspólne w ochronie zdrowia rzeczywiście się materializuje, czy pozostaje deklaracją bez pokrycia. Realizacja tych celów konkuruje z siłą partykularnych interesów opisaną przez Buchanana. W przypadku inwestycji strukturalnych w ochronie zdrowia i finansowania świadczeń ochrony zdrowia z wykorzystaniem infrastruktury z ich pomocą zbudowanej, to napięcie pomięcie pomiędzy dwoma perspektywami Moore’a i Buchanana jest dobrze widoczne.

Dobro wspólne wymaga spojrzenia na system ochrony zdrowia jako całość. Nie wystarczy budować nowych szpitali, wyposażać ich w nowoczesną aparaturę i oczekiwać zwiększenia liczby wykonywanych świadczeń. Konieczne jest również stworzenie stabilnego, przewidywalnego i terminowego systemu finansowania działalności leczniczej. Dopiero wtedy inwestycje publiczne osiągają swój rzeczywisty cel, a infrastruktura medyczna może zostać wykorzystana zgodnie z przeznaczeniem. W przeciwnym wypadku środki inwestycyjne lepiej wydać na inne cele.

Interes jednostki i dobro wspólne nie powinny być traktowane jako wartości przeciwstawne. Dobro wspólne może być realizowane wyłącznie wtedy, gdy lekarze, pracownicy, dostawcy i kontrahenci funkcjonują w stabilnym otoczeniu ekonomicznym, a podmioty lecznicze posiadają rzeczywiste możliwości wykonywania powierzonych im zadań. Równocześnie interes pojedynczych uczestników systemu nie może prowadzić do działań, które zagrażałyby istnieniu całej organizacji i ograniczały dostęp do świadczeń dla pozostałych pacjentów.

Z perspektywy filozofii prawa i zarządzania ochroną zdrowia dobro wspólne oznacza zatem konieczność poszukiwania równowagi pomiędzy odpowiedzialnością za funkcjonowanie całego systemu a ochroną interesów poszczególnych jego uczestników. Ta równowaga nie powstaje jednak samoistnie. Wymaga instytucjonalnego powiązania decyzji inwestycyjnych z decyzjami o finansowaniu świadczeń. Dopiero wtedy potencjał tworzony przez inwestycje może zostać przekształcony w wartość publiczną odczuwaną przez pacjentów.

Bibliografia

Literatura

Buchanan, J. M. (1967). Public finance in democratic process: Fiscal institutions and individual choice. University of North Carolina Press.

Klinger, K., i Szczepańska, A. (2025, 20 maja). Który szpital lepszy? Paradoks danych o jakości. Wywiad z szefem analiz w NFZ. Rynek Zdrowia. https://www.rynekzdrowia.pl/Finanse-i-zarzadzanie/Ktory-szpital-lepszy-Paradoks-danych-o-jakosci-Wywiad-z-szefem-analiz-w-NFZ,271652,1.html

Komisja Europejska. (2025). Proposal for a Regulation establishing the European Fund for economic, social and territorial cohesion, agriculture and rural, fisheries and maritime, prosperity and security for the period 2028-2034(COM(2025) 565, 2025/0240(COD)).

Ministerstwo Zdrowia. (b.d.). Rodzaje map. Mapy potrzeb zdrowotnych – Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych. Pobrano 9 lipca 2026 r. z https://basiw.mz.gov.pl/rodzaje-map/

Mołdach, R. (2019). Wdrażanie Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych (EFSI) w sektorze zdrowia w Polsce – Raport końcowy. Publications Office of the European Union, 2026. https://data.europa.eu/doi/10.2776/9773673.

Moore, M. H. (1995). Creating public value: Strategic management in government. Harvard University Press.

Najwyższa Izba Kontroli. (2024, 3 czerwca). Czy inwestycje w zdrowiu wyjdą nam na zdrowie? Informacja o wynikach kontroli (P/23/046). https://www.nik.gov.pl/najnowsze-informacje-o-wynikach-kontroli/ochrona-zdrowia-inwestycje-system-oceny.html

Narodowy Fundusz Zdrowia. (b.d.). Zdrowe dane. https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/zdrowe-dane

Akty prawne

Ustawa z dnia 21 lipca 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2016, poz. 1355).

Ustawa z dnia 12 kwietnia 2018 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. 2018, poz. 1128).

9 października 202516 października 2025

Transformacja opieki nefrologicznej: od reaktywności do zintegrowanej wartości publicznej.

Szymon Brzósko, Robert Mołdach

Tinkelenberg, J Date: 1950-05-16 Providing institution: Universitaire Bibliotheken Leiden

Diagnoza Najwyższej Izby Kontroli

Raport Najwyższej Izby Kontroli (NIK) z 2025 roku ? dotyczący organizacji opieki nad osobami z przewlekłą chorobą nerek (PChN) ? uwidacznia skalę strukturalnych luk, które uniemożliwiają polskiemu systemowi ochrony zdrowia tego obszaru wejście na trajektorię nowoczesnej, planowej, proaktywnej opieki [1]. NIK podkreśliła przede wszystkim:

zbyt niski odsetek wczesnych rozpoznań (duża różnica między liczbą osób realnie zdiagnozowanych a populacją epidemiologicznie szacowaną),
brak jednolitych ścieżek poostępowania w okresie predializacyjnym,
późne kierowanie do nefrologa,
wysoki odsetek terapii nerkozastępczej (renal replacement therapy ? RRT) rozpoczynanych w trybie nagłym,
nadmierną zależność od czasowych cewników centralnych (central venous catheter ? CVC) przy starcie hemodializoterapii,
ograniczony udział dializy otrzewnowej (peritoneal dialysis ? PD) jako metody domowej, a także
utrwalone różnice regionalne w dostępności przygotowania do transplantacji.

Raport wskazał na deficyty koordynacji między podstawową opieką zdrowotną a nefrologią, niedostateczną systemową edukację pacjentów, fragmentaryczną cyfryzację (brak interoperacyjnych, spójnych strumieni danych klinicznych i administracyjnych), braki kadrowe oraz brak spójnego zestawu wskaźników jakości klinicznych publicznie raportowanych. W tle pozostaje wysoki ciężar przedwczesnych zgonów i kosztów możliwych do uniknięcia przy optymalnym i wcześniejszym wdrażaniu terapii nefroprotekcyjnych. To nie jest zbiór wypunktowych uchybień ? to raczej obraz systemu zorientowanego, zresztą nieskutecznie, na stadium schyłkowe choroby, a nie na sprawcze sterowanie kontinuum przewlekłej choroby nerek (PChN) od wczesnych faz choroby [1,2].

Trójkąt wartości publicznej diagnostyki i leczenia PChN

W kontekście diagnozy NIK podejście tworzenia wartości publicznej (Public Value) w ujęciu teoretycznym Marka H. Moore?a [3], stanowi ramę metodologiczną nadającą kierunek, który powinien stanowić sens transformacji systemu diagnostyki i leczenia pacjentów chorych na PChN. Rama ta rozpięta jest na trzech wierzchołkach trójkąta strategicznego Moore?a. Pierwszy tworzy zidentyfikowana, uzgodniona wartość publiczna, podzielana przez ogół interesariuszy, beneficjentów, ale także obligatariuszy ponoszących koszt koniecznej transformacji. Drugi wierzchołek stanowi legitymizacja polityczna wartości publicznej ? uznanie jej za znaczący problem społeczno-ekonomiczny, który zasługuje na udzielenie wsparcia finansowego i organizacyjnego ze strony instytucji państwa, niezbędnego do osiągnięcia założonych celów. Trzeci wierzchołek to zdolności wykonawcze po stronie państwa i interesariuszy niezbędne do przekształcenia zamiarów w realne działania w skali zmieniającej status quo.

W tej perspektywie pierwsze pytanie, jakie należy zadać brzmi, czy diagnostyka i leczenie pacjentów dotkniętych PChN stanowi kolektywnie cenioną wartość publiczną. Choć od strony klinicznej odpowiedź wydaje się oczywista, że jak najbardziej, to jednak raport NIK stwierdza:

W Polsce nie funkcjonowały programy oraz nie opracowano standardów organizacyjnych dotyczących opieki nad pacjentami z przewlekłą chorobą nerek, ukierunkowane szczególnie na wczesne wykrywanie tej choroby.

O ile jeszcze samo funkcjonowanie odpowiednich programów opieki w zakresie PChN można byłoby uważać za element legitymizacji i wsparcia oraz zdolności wykonawczych państwa, to samo opracowanie standardów organizacyjnych jest elementem procesu identyfikacji i uzgadniania wartości publicznej. Jeśli rozwiązanie problemów pacjentów chorych na PChN istotnie stanowiłoby kolektywnie cenioną wartość publiczną, to takie standardy byłby opracowane, uzgodnione w grupach interesariuszy, także tych mających inne spojrzenie na sposób rozwiązania problemu. Przyczyn braku uzgodnienia tych standardów należy szukać w przewadze interesów partykularnych, braku woli politycznej do zmierzenia się z tym wyzwaniem, co składa się na to, co Moore nazywa duchem publicznym (Public Spirit), czyli nieodzowne chęci i entuzjazm obywateli lub interesariuszy do aktywnego wkładu w realizację tak zdefiniowanego celu publicznego.

Jak należało się spodziewać powyższe zjawiska odbiło się na legitymizacji i wsparciu wartości publicznej. Problemy i ograniczenia wczesnej diagnostyki oraz opieki nad pacjentami z PChN nie zostały bowiem uwzględnione w dokumentach strategicznych państwa. NIK opisuje to następująco.

Pomimo zdiagnozowania w Mapach Potrzeb Zdrowotnych problemu w zakresie wczesnej diagnostyki PChN i opieki nad pacjentami z tą chorobą, zagadnienia tego nie ujęto w dokumentach strategicznych o zasięgu ogólnokrajowym sporządzanych na podstawie tej Mapy oraz nie wprowadzono standardów organizacyjnych związanych z opieką nad pacjentami z PChN. W Krajowym Planie Transformacji na lata 2022?2026, kwestie chorób nerek zostały ujęte jedynie w kontekście opieki paliatywnej i hospicyjnej, gdzie wskazano, iż zakres jednostek chorobowych uprawniających do leczenia w tym zakresie powinien zostać w pierwszej kolejności rozszerzony o niewydolność serca oraz przewlekłą niewydolność nerek. Nie uwzględniano w nim jednak w wystarczającym stopniu działań profilaktycznych, mających na celu wykrywanie tej choroby w jej wczesnych stadiach. Ponadto zagadnienie chorób nerek zostało ujęte w dokumencie ?Zdrowa Przyszłość. Ramy strategiczne rozwoju systemu ochrony zdrowia na lata 2021?2027, z perspektywą do 2030? w kategorii innych chorób istotnych z punktu widzenia zdrowia publicznego.

Finał tych zdarzeń na poziomie zdolności wykonawczych państwa był na gruncie teorii Moore?a łatwy do przewidzenia. Chociaż, jak informuje raport NIK, między 2021 a 2024 rokiem liczba poradni nefrologicznych wzrosła o 10%, to średni czas oczekiwania na wizytę w poradniach: nefrologicznej oraz nefrologicznej dla dzieci w tym czasie istotnie wydłużył się, zarówno dla przypadków stabilnych, jak i pilnych. W przypadku tych ostatnich u dzieci ten czas wzrósł z 40 do 70 dni, a dorosłych 27 do 55 ? to dwukrotny wzrost czasu oczekiwania. Jeżeli nałożyć na ten obraz nierównomierne rozłożenie poradni nefrologicznych, gdzie w województwie małopolskim na jedną poradnię przypadało 245 tys. mieszkańców, a w województwie łódzkim 124 tys., z jeszcze większymi dysproporcjami w zakresie leczenia nefrologicznego w oddziałach nefrologicznych, gdzie cztery województwa nie posiadały żadnego oddziału szpitalnego, możemy dostrzec, jak bardzo są ograniczone zdolności państwa realizacji polityki publicznej w zakresie diagnostyki i leczenia PChN.

Przy braku uzgodnionej wartości publicznej dla PChN, konkurencji priorytetów zdrowotnych i ograniczonych zdolności wykonawczych państwa, trudno dziwić się, że zmiany w organizacji opieki nad pacjentami z PChN uzyskują jedynie częściowe wsparcie ze strony ministerstwa zdrowia. Zmiana tego stanu wymaga w pierwszej kolejności uzgodnienia kolektywnie cenionych rezultatów i metod ich osiągnięcia, w tym także wsparcia przez środowiska niezainteresowane bezpośrednio reformą tego obszaru ze względu na ograniczoność środków publicznych, koszty transformacji i uwagę polityczną, jakiej wymagałoby udzielenie legitymizacji postulowanym zmianom.

Wartość publiczna to nie tylko poprawa pojedynczych wskaźników klinicznych, lecz równoczesne osiąganie: (1) mierzalnych korzyści zdrowotnych populacji z PChN (spowolnienie tempa utraty funkcji filtracyjnen nerek (eGFR); zmniejszenie częstości hospitalizacji; wzrost udziału planowych, bezpiecznych startów RRT), (2) ograniczenia nierówności regionalnych i społecznych oraz (3) budowy legitymizacji ? czyli akceptacji i zaufania interesariuszy ? wraz z wytworzeniem zdolności operacyjnej do trwałego dostarczania tych efektów. Eksperckie wypowiedzi podkreślają, że bez równoległej inwestycji w legitymizację (transparentne dane, współtworzenie wskaźników jakości uwzględniające perspektywę i doświadczenia pacjenta) oraz w operacyjną wydolność i sprawczość (koordynacja opieki nad pacjentem z PChN, infrastruktura danych) nawet najlepsze deklaracje ?rozpływają się w silosach? organizacyjnych pozbawionych realnej współpracy [2,4,5].

Opieka zdrowotna oparta na wartości a wartość publiczna

Koncepcja opieki zdrowotnej opartej na wartości (Value-Based Health Care ? VBHC) rozszerza to podejście o precyzyjną logikę pomiarową i wielowymiarową definicję wartości, opartą na czterech wzajemnie powiązanych perspektywach (tzw. Quadruple Value Model). Zgodnie z raportem EXPH [6,7], wartość w VBHC to nie tylko relacja między wynikami klinicznymi a kosztami, lecz kompleksowa konstrukcja obejmująca: (1) wartość osobistą (personal value) ? zapewnienie odpowiedniej opieki dostosowanej do indywidualnych celów i preferencji pacjenta, mierzoną m.in. poprzez Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) i Patient-Reported Experience Measures (PREMs), co podkreśla znaczenie współdecydowania (shared decision-making) i unikania niepotrzebnych interwencji; (2) wartość techniczną (technical value) ? osiągnięcie najlepszych możliwych rezultatów przy dostępnych zasobach dla całej grupy pacjentów z daną chorobą, z wykorzystaniem wskaźników takich jak Quality-Adjusted Life Years (QALYs) czy Incremental Cost-Effectiveness Ratios (ICERs), w celu minimalizacji marnotrawstwa i nieuzasadnionej zmienności praktyk klinicznych; (3) wartość alokacyjną (allocative value) ? sprawiedliwy podział zasobów między różne grupy pacjentów i schorzenia, eliminujący „nierówność według chorób” (inequity by disease) i dysproporcje socjo-demograficzne, oceniany jakościowo na poziomie dialogu społecznego oraz ilościowo poprzez mierniki budżetowe i wskaźniki dysproporcji w wynikach klinicznych; oraz (4) wartość społeczną (societal value) ? wkład opieki zdrowotnej w spójność społeczną, uczestnictwo i solidarność, mierzony np. poprzez Health Impact Assessments (HIAs) i wskaźniki produktywności społecznej, co podkreśla rolę zdrowia jako źródła dobrobytu zbiorowego.

W kontekście przewlekłej choroby nerek cykl kształtowania wartości nie zaczyna się w momencie pierwszej dializy ani wejściu w okolice stadium 5 choroby, lecz dużo wcześniej, już przy utrwalonej albuminurii, trwałym obniżeniu eGFR<60 ml/min czy też przyspieszonym tempie jego spadku. To wymaga zintegrowanej opieki obejmującej wszystkie omówione perspektywy VBHC, od etapu wczesnej profilaktyki po wsparcie społeczne po diagnozie

Eksperci trafnie zauważają, że ?bez zintegrowanej opieki nad tą wymagającą chorobą nie ma wartości, tylko gaszenie pożarów?. Odzwierciedla to nie tylko ogromny koszt i kliniczna zmienność nieplanowych startów RRT [6,8], lecz obrazuje także szersze dysproporcje, takie jak regionalne różnice w dostępie do opieki nefrologicznej (w tym takie kluczowe elementy jak zapewnienie badań do transplantacji nerki czy adekwatny dostęp naczyniowy do dializa) , podkreślone w raporcie NIK [1]. Ocena wyzwań i rozstrzygnięcie problemów w czterech perspektywach VBHC nie jest jednak możliwe bez spojrzenia przez pryzmat wartości publicznej w ujęciu Marka H. Moore’a, którego strategiczny trójkąt ? obejmujący uzgodnioną wartość publiczną, legitymizację polityczną oraz zdolności wykonawcze ? nadaje kierunek i krystalizuje działania w kontekście solidarności społecznej.

Zaczynając od perspektywy osobistej VBHC, skupionej na dostosowaniu opieki do indywidualnych celów pacjenta, wyzwania takie, jak późne kierowanie do nefrologa czy brak edukacji pacjenta, wymagają nie tylko narzędzi pomiarowych w rodzaju PROMs, lecz także mobilizacji środowisk i entuzjazmu interesariuszy do współtworzenia standardów, które są integralnym elementem łańcucha wartości publicznej Moore?a (Public Value Chain), czyli metody identyfikowania i uzgadniania wartości publicznej [9]. Ten proces przebiega w analizowanym przypadku spontanicznie na poziomie stacji dializ, poradni i oddziałów nefrologicznych, jednak nie w sposób ustrukturyzowany na poziomie strategicznym ministerstwa zdrowia.

W perspektywie technicznej, nastawionej na efektywne wykorzystanie środków i zasobów, marnotrawstwo wynika z błędów w ich dystrybucji i fragmentacji procesów. Przy braku spójnych wskaźników i danych ogranicza to zdolności naprawcze i wykonawcze państwa. Brak obiektywnych dowodów utrudnia także legitymizowanie złożonych decyzji w ujęciu trójkąta strategicznego Moore?a [3]. Przykładowo, dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ nie dysponowali danymi o odległości, jaką pacjenci pokonują by dojechać na dializy, ponieważ umowy nie nakłady na świadczeniodawców sprawozdawania tego rodzaju danych [1]. Jednak, gdyby były zapewnione wymienialność danych na poziomie państwa oraz interoperacyjność systemów wraz z dostosowanymi do problemu wskaźnikami jakości, możliwe byłoby zarządzanie rozłożeniem terytorialnym stacji dializ. Podobnie, dialog o wartości publicznej w duchu Moore?a [3,9] mógłby umożliwić bardziej precyzyjne planowanie wydatków i uniknięcie takich sytuacji, jak zawyżone o 1273% oszacowanie kosztów w 2021 r. oraz nieprawidłowe finansowanie współczynników korygujących na 46,5 mln zł w latach 2022?2024 w programie pilotażowym ?Profilaktyka 40 PLUS?. Te zagadnienia nabrałyby po prostu znaczenia i mogłyby skłonić legislatorów do przyjęcia rozwiązań ograniczających ryzyko marnotrawstwa środków publicznych.

Perspektywa alokacyjna pozwala ujawnić dysproporcje regionalne w poradniach nefrologicznych, co zostało opisane na wstępie, jak również otwiera drzwi do rozmowy o dystrybucji środków w ramach budżetu NFZ. Jednak każda zmiana w tym zakresie wymaga silnej legitymizacji politycznej w rozumieniu trójkąta strategicznego Moore?a [3]. Nie zostanie ona udzielona, jeśli na poziomie dialogu społecznego zwolenników i przeciwników danego rozwiązania, nie dojdzie do konsensusu co do wspólnie cenionych rezultatów składających się na wartość publiczną. Zwiększenie jednego elementu finansowania ogranicza wzrost finansowania w innych obszarach. W warunkach sprzecznych interesów jedyną metodą uzgodnienia opinii jest przeprowadzenie rachunku ewidencyjnego wartości publicznej (Public Value Account), bez którego w tak wrażliwym obszarze, jak ochrona zdrowia, zmiana nie będzie w ogóle możliwa [9]. Tylko tak można uniknąć ?inequity by disease? i skutecznie przekierować zasoby z opieki paliatywnej na profilaktykę czy z innych obszarów na opiekę nefrologiczną.

Ostatecznie, perspektywa społeczna VBHC, kluczowa dla europejskiego modelu solidarności, nie może być oceniona bez narzędzi służących ewaluacji i doskonaleniu polityk publicznych. Jak bowiem mierzyć wkład opieki nefrologicznej w spójność społeczną, na przykład poprzez redukcję izolacji pacjentów z PChN dzięki dializie otrzewnowej PD jako opcji domowej czy przygotowaniu do transplantacji [10,8] bez uzgodnionej wartości publicznej, która angażuje obywateli i obligatariuszy w budowę legitymizacji? Odbywać się to powinno w procesie iteracyjnym, podzielonym na etapy, gdzie pierwszym jest identyfikacja właściwych problemów (Good Problems), zrozumienie ich złożonej natury i źródeł oraz analiza luk na poziomie trójkąta AAA ? akceptacji celów (Acceptance), autoryzacji rozwiązań (Authorization) oraz zdolności realizacji tak ukształtowanej polityki publicznej (Ability) [11]. Kolejny krok powinna stanowić analiza mapy rozwiązań i wybór z niej tych o odpowiednim stopniu wykonalności i skuteczności [12]. Bez takiego podejścia niekompletne polityki publiczne najczęściej przynoszą fragmentaryczne i nietrwałe rezultaty [13], nie przekładając się, jak w tym wypadku, na mierzalne korzyści populacyjne, takie jak spowolnienie spadku eGFR czy zmniejszenie powikłań i hospitalizacji [14,15], a sprowadzając się jedynie do doraźnego ?gaszenia pożarów? w silosach organizacyjnych [5].

Dzięki wymienionemu warsztatowi narzędzi [3,9,11-13], VBHC w swoich czterech wymiarach staje się kompletną metodą realizacji wartości publicznej. Transformacja opieki nefrologicznej ? od reaktywności do proaktywności ? zyskuje nie tylko kliniczną, lecz przede wszystkim kolektywną zgodę i legitymizację służącą wzmocnieniu zdolności wykonawczych systemu zdrowia. Pryzmat wartości publicznej Moore’a pozwala na operacjonalizację w wymiarze społecznym i politycznym podejścia VBHC, co podkreśla wzajemne powiązanie tych ram koncepcyjnych w budowaniu zrównoważonego systemu ochrony zdrowia.

Zintegrowana i koordynowana opieka nefrologiczna

Rdzeniem transformacji powinna być zintegrowana, koordynowana opieka nefrologiczna ? struktura, w której istnieje jasno zdefiniowany kliniczny ?trigger? wejścia do programu ?zaawansowanej/podwyższonego ryzyka PChN? (np. eGFR <45 ml/min/1,73 m? z umiarkowaną lub ciężką albuminurią ? A2/A3; eGFR <30 ml/min/1,73 m? niezależnie od albuminurii; udokumentowany szybki spadek filtracji; utrwalona albuminuria A3 mimo terapii). Po spełnieniu kryterium pacjent nie ?dryfuje? między wizytami i specjalistami, lecz system uruchamia uporządkowany pakiet interwencji o ustalonej kolejności i standardzie odpowiadającym wielorakim ale znanym wyzwaniom klinicznym. Bez takiego progowego i protokołowanego mechanizmu system zawsze ?spóźnia interwencję? ? taka diagnoza, dobrze wyjaśnia dlaczego dziś tak wiele działań podejmowanych jest dopiero w warunkach dekompensacji [8,10].

Zadaniem koordynacji nie jest administracyjne ?przesyłanie dokumentów?, lecz operowanie strumieniem wartości: zapewnienie, że wszystkie moduły zostają uruchomione i zamknięte w odpowiednim momencie. Te moduły obejmują m.in.: optymalizację terapii nefroprotekcyjnej (inhibitory układu renina?angiotensyna?aldosteron ? RAASi; inhibitory kotransportera sodowo?glukozowego typu 2 ? SGLT2i; antagoniści receptora mineralokortykoidowego ? MRA; kontrola kwasicy metabolicznej; prewencja i leczenie hiperkaliemii, inne); w późniejszych stadiach choroby leczenie anemii nerkopochodnej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi; zarządzanie zaburzeniami gospodarki mineralnej; przygotowanie dostępu naczyniowego do dializ lub kwalifikację do PD; wczesną kwalifikację do transplantacji; interwencje żywieniowe; ocenę kruchości (frailty) i wsparcie psychospołeczne; systematyczną edukację z elementami współdecydowania (shared decision making). Niezbędne i nie do przecenienia jest przesunięcie kompetencji z biernego nadzoru nad PChN do aktywnego zarządzania jej nieprostym kontinuum [8,10,14,16-18].

Mechanizm tworzenia wartości publicznej jest wielowarstwowy i wzajemnie wzmacniający. Po pierwsze, spowolnienie progresji (utrzymanie pełnych dawek terapii nefroprotekcyjnych, redukcja albuminurii, kontrola ciśnienia tętniczego, gospodarki kwasowo-zasadowej) odracza moment rozpoczęcia terapii nerkozastępczej i zmniejsza ryzyko sercowo?naczyniowe. Po drugie, planowe przygotowanie startu RRT (świadomy wybór rodzaju terapii, planowe wytworzenie dostępu do dializ, kwalifikacja transplantacyjna przed rozpoczęciem dializ, opcja przeszczepienia rodzinnego) obniża odsetek rozpoczęć w trybie nagłym i redukuje infekcje związane z CVC, hospitalizacje i ich powikłania. Po trzecie, systematyczne zbieranie PROM (np. jakość życia, nasilenie objawów, zmęczenie, świąd, obciążenie terapią) zwiększa adherencję, bo pacjent widzi, że jego doświadczenie jest przedmiotem pomiaru i korekty. Po czwarte, transparentne raportowanie z korektą ryzyka umożliwia identyfikację obszarów o największej luce i kierowanie tam działań/nakładów korygujących (targeted equity interventions) [2,4,5,6,14].

Aby taka konstrukcja była wiarygodna, niezbędna jest warstwa danych. Określenie ?system nerwowy? używane przez ekspertów oddaje rolę interoperacyjnych strumieni: dane laboratoryjne (eGFR, albuminuria), dane z podstawowej opieki zdrowotnej (lista stosowanych leków, współchorobowość), dane płatnika (hospitalizacje, koszty, częstość użycia poszczególnych świadczeń), dane kliniczne z ośrodków nefrologicznych (rodzaj terapii nerekozastępczej, rodzaj i status dostępu naczyniowego, status transplantacyjny), dane PROMs (wyniki zgłaszane przez pacjentów). Na ich podstawie tworzone są mechanizmy monitorowania w czasie zbliżonym do rzeczywistego ? np. alert przyspieszonego spadku eGFR (definiowany jako tempo utraty >5 ml/min/1,73 m?/rok) lub alert ?niekompletnego modułu predializy? (brak dokumentacji kwalifikacji transplantacyjnej w określonym oknie czasowym). Tylko w takiej architekturze możliwa jest rzetelna segmentacja ryzyka (risk segmentation) ? czyli systematyczne grupowanie pacjentów według przewidywanego prawdopodobieństwa określonych zdarzeń (np. przejścia do RRT w horyzoncie 12 miesięcy, hospitalizacji sercowo?naczyniowej, nieplanowanego startu dializy). Segmentacja ryzyka nie jest celem samym w sobie; jej funkcją jest alokacja intensywności zasobów (np. nacisk na odpowiednie elementy edukacyjne, wcześniejsze konsultacje chirurgiczne, priorytetyzacja interwencji dietetycznych, innych) do tych pacjentów, u których marginalna korzyść z dodatkowego działania jest największa [2,4,5,8,14].

Ład w logice interwencji

W tym miejscu warto wyjaśnić kilka kluczowych pojęć porządkujących zarządzania kliniczne i wiarygodność pomiaru:

1/ Niedoraportowanie złożoności klinicznej (undercoding clinical complexity) oznacza sytuację, w której pełne spektrum współchorobowości, czynników ryzyka lub parametrów klinicznych nie zostaje wprowadzone do systemów kodowania (np. brak rejestracji chorób sercowo?naczyniowych, cukrzycy z powikłaniami, zespołu kruchości). Skutkiem jest zafałszowanie modeli ryzyka, niewłaściwa korekta wyników o złożoność kliniczną pacjentów i potencjalna niesprawiedliwa ocena ośrodków przy porównaniach ich wyników leczenia. Niedoraportowanie ? jeśli nie jest monitorowane ? może też tworzyć bodźce do ryzykownych zachowań zarządczych (przypominających ?cream skimming?, czyli selektywne preferowanie pacjentów mniej trudnych klinicznie, mniej obciążonych współchorobowością) [2].

2/ Transparentne określenie definicji wskaźników jakości (transparent indicator specifications) to publicznie dostępne dokumenty opisujące dla każdego wskaźnika: źródła danych, algorytm obliczenia (w tym kryteria włączenia i wyłączenia), definicje liczników i mianowników, okres obserwacji, zasady korekty ryzyka oraz ograniczenia interpretacyjne. Ich funkcja jest potrójna: (a) umożliwiają replikację (każdy interesariusz może niezależnie odtworzyć wynik), (b) ograniczają pole do manipulacji danymi, (c) wzmacniają zaufanie i legitymizację procesu raportowania. Bez jawnych specyfikacji nawet prawidłowy wskaźnik bywa kwestionowany na poziomie komunikacyjnym [2,5].

3/ Klasyfikacja ryzyka ? jak wskazano wyżej ? jest procesem przypisania pacjentów do homogenicznych (w sensie przewidywanego przebiegu klinicznego) grup przy użyciu zmiennych takich jak: tempo spadku eGFR (slope), albuminuria, wiek, choroby układu krążenia, cukrzyca, wskaźniki stanu odżywienia, kruchość, parametry laboratoryjne (np. hemoglobina, potas, wodorowęglany), wskaźniki adherencji. W bardziej zaawansowanej fazie choroby można wykorzystywać modele uczenia maszynowego, ale na etapie pilota podstawą mogą być skale punktowe i proste progi (tiering) [8,15].

Legitymizacja ? czyli społeczna i instytucjonalna zgoda na to, jak dzielimy zasoby ? rośnie wtedy, gdy wyniki są pokazywane jasno i uczciwie. Pomaga w tym publiczny, zrozumiały dla wszystkich pulpit/dashbord z najważniejszymi wskaźnikami oraz realne włączenie chorych w wybór tego, co mierzymy w PROMs i co uznajemy za ważny dla pacjenta efekt leczenia. Eksperci zwracają uwagę, że taki pulpit ?ucieleśnia? obietnicę koordynacji: sprawia, że postęp ? albo jego brak ? naprawdę widać, zamiast o nim tylko mówić. [2,4,5].

Model zarządzania powinien równocześnie zapobiegać czterem ryzykom, które często pojawiają się przy wdrażaniu systemów wartości: (a) selekcja pacjentów o niższym ryzyku (cream skimming), (b) niedoraportowanie złożoności (omówione wyżej), (c) inflacja lub przeładowanie zestawu wskaźników (co prowadzi do rozmycia priorytetów), (d) erozja zaufania wskutek braku przejrzystości metod. Mechanizmy przeciwdziałania obejmują: jawne doprecyzowanie definicji wskaźników; audyt kluczowych wskaźników ? np. odsetek nagłych startów RRT, udział CVC w 90. dniu terapii, odsetek pacjentów z kompletnym modułem ?predializy?; radę interesariuszy (pacjenci, klinicyści, analitycy, płatnik, organizacje społeczne) oraz cykliczne przeglądy metod korekty ryzyka. Transparentność nie jest dodatkiem PR, ale ?paliwem legitymizacji? [2,5].

Drogowskaz wartości publicznej

W rezultacie proponowana zmiana nie polega na prostym dołożeniu nowych procedur do istniejącego, reaktywnego strumienia opieki, lecz na przeprojektowaniu całego cyklu zarządzania kontinuum PChN w kierunku wczesnego uchwycenia dynamiki choroby, planowego przygotowania oraz spójnego i efektywnego wykorzystania danych. Public Value dostarcza sensu, społecznego mandatu i metody pracy nad wybraną polityką publiczną; VBHC porządkuje logikę mierzenia oraz porównawczej oceny efektywności; zintegrowana koordynowana opieka zapewnia codzienną wykonalność poprzez role (koordynator), moduły (spowolnienie spadku GFR, predializa, planowy start RRT, adekwatny dostęp do dializ, wyprzedzające przeszczepienia) i dane (interoperacyjne strumienie + PROMs). Gdy te trzy warstwy zbiegną się operacyjnie, spowolnienie progresji, redukcja nagłych startów RRT, wzrost udziału metod domowych dializ, większa satysfakcja i bezpieczeństwo pacjenta oraz wyrównywanie różnic regionalnych przestaną być równoległymi ambicjami ? stają się wzajemnie wzmacniającymi elementami jednego systemu dostarczania wartości [2,4-6,8,10,14].

Literatura.

Najwyższa Izba Kontroli. Organizacja opieki nad osobami z przewlekłą chorobą nerek (PChN) w Polsce: raport pokontrolny 2025. Warszawa: NIK; 2025. Dostęp: https://www.nik.gov.pl/kontrole/wyniki-kontroli-nik/kontrole,25587.html, data dostępu: 28/9/2025.
Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington (DC): National Academy Press; 2001. doi:10.17226/10027
Moore MH. Creating Public Value. Harvard University Press, 1995. doi:10.2307/2952401.
Teisberg E, Wallace S, O?Hara S. Defining and implementing value-based health care: A strategic framework. Acad Med. 2020; 95(5):682-685. doi:10.1097/ACM.0000000000003122
Berwick DM. The science of improvement. JAMA. 2008;299(10):1182-1184. doi:10.1001/jama.299.10.1182
Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med. 2010;363(26):2477-2481. doi:10.1056/NEJMp1011024
Opinion on Defining value in ?value-based healthcare?. Expert Panel on effective ways of investing in health. Publications Office of the European Union, 2019. doi:10.2875/35471. Dostęp: https://health.ec.europa.eu/document/download/634e0a0c-4bff-4050-ad5f-b80381f36f33_en, data dostępu: 5/10/2025.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2024 CKD Guideline Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105 (4 Suppl):S117-S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018
Moore MH. Recognizing Public Value. Harvard University Press, 2013. doi:10.1002/pam.21776
Lok CE, Huber TS, Lee T, Shenoy S, Yevzlin AS, Abreo K, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4 Suppl 2):S1-S164. doi:10.1053/j.ajkd.2019.12.001
Andrews M, Pritchett L & Woolcock M. Doing Problem Driven Work. CID Faculty Working Paper 2015.307. Andrews, Matthew; Pritchett, Lant; Woolcock, Michael; and the President and Fellows of Harvard College, 2015.
Andres M, Pritchett L & Woolcock M. Doing Iterative and Adaptive Work. CID Faculty Working Paper 2016.313. Andrews, Matthew; Pritchett, Lant; Woolcock, Michael; and the President and Fellows of Harvard College, 2016.
Andrews M. Successful Failure in Public Policy Work. CID Faculty Working Paper Series 2021.402, Harvard University, Cambridge, MA, December 2021.
Mapes DL, Lopes AA, Satayathum S, McCullough KP, Goodkin DA, Locatelli F, et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int. 2003; 64(1):339-349 doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00072.x.
Tonelli M, Wiebe N, Guthrie B, James MT, Quan H, Fortin M, et al. Comorbidity as a driver of adverse outcomes in CKD: A systematic review and meta-analysis. Kidney Int. 2015;88(4):859-876. doi:10.1038/ki.2015.228
Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, et al.; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020;383(15):1436-1446. doi:10.1056/NEJMoa2024816
Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, et al.; FIDELIO-DKD Investigators. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2020;383(23):2219-2229. doi:10.1056/NEJMoa2025845
Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, Fitchett D, von Eynatten M, Mattheus M, et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):323-334. doi:10.1056/NEJMoa1515920

27 sierpnia 202527 sierpnia 2025

Problemy podmiotów leczniczych świadczących usługi w ramach Narodowego Fundusz Zdrowia

Gabriela Moczeniat

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) odgrywa fundamentalną rolę w polskim systemie ochrony zdrowia, pełniąc kluczową rolę w organizacji i finansowaniu świadczeń medycznych. Do jego głównych zadań należy kontraktowanie świadczeń oraz dystrybucja środków finansowych do podmiotów leczniczych. W zamyśle system ten ma gwarantować równy dostęp do usług medycznych oraz zapewniać stabilność finansową szpitalom, przychodniom i innym jednostkom ochrony zdrowia. Ma to kluczowe znaczenie dla ich efektywnego funkcjonowania. W teorii mechanizm ten powinien tworzyć spójny i zrównoważony ekosystem, w którym potrzeby pacjentów są zaspokajane, a podmioty lecznicze mogą realizować swoje zadania bez obaw o płynność finansową.

Rzeczywistość okazuje się jednak znacznie bardziej skomplikowana i daleka od założeń. Placówki medyczne w Polsce zmagają się z licznymi barierami, które utrudniają im realizację misji na rzecz zdrowia publicznego.

System finansowania ochrony zdrowia przez NFZ, mimo swoich założeń, nie spełnia w pełni oczekiwań w zakresie stabilności i efektywności. Opóźnienia w płatnościach, zwłaszcza za świadczenia wykonane ponad limit, brak pełnej refundacji tych świadczeń oraz brak adekwatnych wycen procedur prowadzą do chronicznego niedofinansowania placówek medycznych, co zagraża jakości i dostępności opieki zdrowotnej w Polsce. Co więcej, nieterminowe regulowanie zobowiązań wobec kontrahentów, wynikające z opóźnień w przekazywaniu środków przez Fundusz, skutkuje naliczaniem odsetek, które obciążają budżety placówek. Kolejnym istotnym wyzwaniem jest niedostosowanie wycen procedur medycznych finansowanych przez NFZ do ustawowych podwyżek wynagrodzeń personelu medycznego, co generuje dodatkowe napięcia finansowe i ogranicza możliwości inwestycyjne jednostek ochrony zdrowia. Problemy te wynikają z powiększającej się w roku na rok luki finansowej w Narodowym Funduszu Zdrowia. Według raportu ?10 nowych źródeł finansowania NFZ? przygotowanego przez zespół SGH Think Tank dla ochrony zdrowia przewidywana luka finansowa w NFZ, czyli różnica pomiędzy wydatkami wymaganymi ustawowo a dostępnymi środkami, wyniesie około 111,4 miliarda złotych w latach 2025-2027. Powody tego deficytu są różne, od rosnących kosztów świadczeń związanych z wynagrodzeniami, starzeniem się społeczeństwa i koniecznością finansowania nowoczesnych technologii medycznych, po poszerzany koszyk świadczeń, spadek wpływów ze składek od osób prowadzących działalność gospodarczą. W poniższym artykule omówiono skutki obecnej luki finansowej w systemie ochrony zdrowia odczuwanej zarówno przez pacjentów jak i świadczeniodawców. Omówiono też możliwe kierunki zmian, które mogłyby sukcesywnie zmniejszać lukę finansową z systemie ochrony zdrowia.

Problemy z terminowością wypłacalności środków z NFZ

Jednym z najpoważniejszych wyzwań, z jakimi mierzą się podmioty lecznicze, są opóźnienia w wypłatach środków z Narodowego Funduszu Zdrowia, zwłaszcza za tzw. nadwykonania, czyli świadczenia medyczne realizowane ponad limity określone w kontraktach. W praktyce nadwykonania są nieuniknione, ponieważ szpitale i przychodnie nie mogą odmówić pomocy pacjentowi wymagającemu interwencji medycznej ani też wstrzymać działalności np. w połowie roku tylko dlatego, że osiągnęły wyznaczony w umowie limit. Ograniczenie się wyłącznie do zapisów umowy z NFZ oznaczałoby pozbawienie wielu pacjentów dostępu do niezbędnych świadczeń zdrowotnych. Dlatego podmioty medyczne, kierując się troską o dobro wspólne, wykonują dodatkowe świadczenia, stawiając powszechny dostęp do leczenia ponad kalkulację ekonomiczną. Działają w imię wartości publicznej, jaką jest zapewnienie równego i powszechnego dostępu do leczenia. To wyraz troski o zdrowie społeczeństwa, gdyż jego brak przyniósłby ogromne szkody nie tylko medyczne poszczególnych pacjentów, ale społeczne i ekonomiczne w skali kraju. Problem polega jednak na tym, że Narodowy Fundusz Zdrowia bardzo często reguluje płatności z tego tytułu z dużym opóźnieniem, często dopiero po wielu miesiącach. Dotyczy to świadczeń nielimitowanych, takich jak procedury onkologiczne czy część świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, których finansowanie wynika wprost z ustawowych obowiązków NFZ (art. 136 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135 z późn. zm.)).

W przypadku nadwykonań limitowanych, np. świadczenia szpitalne spoza obszaru onkologii, zdarza się, że Fundusz pokrywa jedynie część należności, w granicach 50?70%. Co więcej, według ostatnich deklaracji Pana Prezesa NFZ Filipa Nowaka, pełne rozliczanie nadwykonań świadczeń limitowanych nie jest planowane w najbliższym czasie, a okres pełnego finansowania takich świadczeń był wyjątkiem związanym z dodatkowymi rezerwami finansowymi po pandemii COVID-19.

Rozliczenie nadwykonań limitowanych następuje dopiero po zamknięciu roku obrachunkowego, co oznacza, że placówki otrzymują propozycję spłaty należności dopiero w drugim kwartale kolejnego roku. Często krojone należności np. 50% środków za wypracowane ponad limit świadczenia otrzymują dopiero w drugiej połowie następnego roku. W międzyczasie muszą finansować leczenie pacjentów z własnych środków lub zaciągać kredyty, co prowadzi do narastania zadłużenia i zagrożenia utratą płynności finansowej. Paradoksalnie, realizując etyczny obowiązek ratowania zdrowia i życia pacjentów, podmioty lecznicze stają się ofiarami niewydolnego systemu finansowania.

Należy w tym miejscu podkreślić, że opóźnienia i niepełne rozliczanie nadwykonań przez NFZ zmuszają placówki medyczne do działania wbrew własnej stabilności finansowej, co pokazuje pilną potrzebę reformy systemu finansowania ochrony zdrowia, by wspierać, a nie obciążać podmioty realizujące misję publiczną.

Odsetki nakładane przez kontrahentów

Opóźnienia w rozliczaniu nadwykonań przez NFZ generują poważne konsekwencje finansowe dla placówek medycznych. Podmioty, czekające miesiącami na należne środki, tracą zdolność do terminowego regulowania zobowiązań wobec dostawców leków, wyrobów medycznych, serwisu sprzętu czy usług towarzyszących. W rezultacie kontrahenci, dbając o własną płynność finansową, naliczają ustawowe odsetki za zwłokę. Odpowiedzialność za te dodatkowe koszty, będące bezpośrednim skutkiem opóźnień NFZ, spada wyłącznie na placówki medyczne, które realizując misję publiczną, muszą pokrywać je z własnych budżetów.

W efekcie środki, które mogłyby zostać przeznaczone na leczenie pacjentów, modernizację infrastruktury czy zakup nowoczesnego sprzętu, są kierowane na obsługę tych zobowiązań. Taki mechanizm finansowania, zamiast wspierać zdrowie publiczne, paradoksalnie je osłabia, obciążając placówki kosztami wynikającymi z wadliwego systemu.

Nasuwa się pytanie: Dlaczego NFZ nie ponosi żadnej odpowiedzialności za powstałe w ten sposób szkody? Bo przecież to nie tylko destabilizacja finansowa placówek medycznych, ale także ograniczanie ich zdolność do realizacji misji zdrowotnej, osłabiając tym samym dobro wspólne.

Coroczne podwyżki dla personelu medycznego a wyceny NFZ

Od dekady w Polsce funkcjonuje ustawowy mechanizm corocznego podnoszenia wynagrodzeń pracowników medycznych. Z perspektywy wartości publicznej jest to rozwiązanie w pełni uzasadnione, ponieważ lekarze, pielęgniarki, ratownicy czy diagności pełnią misję o fundamentalnym znaczeniu społecznym i zasługują na godne warunki pracy. Sama idea podwyżek pozostaje słuszna również dlatego, że przez wiele lat wynagrodzenia w sektorze ochrony zdrowia utrzymywały się na poziomie znacznie niższym niż średnia europejska, co powodowało frustrację personelu i sprzyjało odpływowi kadry medycznej na Zachód.

Problemem jest jednak brak powiązania wzrostu kosztów pracy z wycenami procedur medycznych ustalanych przez NFZ. Państwo nakłada na szpitale obowiązek wypłacania podwyżek, nie zapewniając jednocześnie wystarczających środków na ich finansowanie. W rezultacie placówki medyczne borykają się z rosnącą różnicą między przychodami a kosztami, co zmusza je do szukania oszczędności lub zadłużania się, zamiast inwestowania w rozwój i poprawę jakości usług. Brak systemowej spójności powoduje, że szczytny cel podnoszenia standardów zatrudnienia w ochronie zdrowia jest podkopywany, a koszty realizacji tego dobra wspólnego przerzucane są na i tak już borykające się z trudnościami instytucje.

Należy zauważyć, że są głosy podnoszące szkodliwość tej ustawy. Dlatego odbyły się spotkania przedstawicieli Prezydium Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia w sprawie dalszych losów ustawy o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia. Z dostępnych informacji wynika, że kluczowe posiedzenia miały miejsce w szczególności w czerwcu i lipcu 2025 roku. Nie przyniosły one ostatecznych rozstrzygnięć. Dyskusje koncentrowały się na potrzebie zmian w ustawie z powodu jej wpływu na finanse NFZ i szpitali, jednak strony (związki zawodowe, pracodawcy, Ministerstwo Zdrowia) mają często rozbieżne stanowiska.

Konsekwencje dla pacjentów i systemu

Niedofinansowanie, opóźnienia w płatnościach za nadwykonania oraz brak dostosowania wycen procedur medycznych do rosnących kosztów, w tym ustawowych podwyżek wynagrodzeń personelu, prowadzą do głębokiej destabilizacji systemu ochrony zdrowia. Skutki te najbardziej odczuwają pacjenci, którzy borykają się z wydłużającymi się kolejkami do świadczeń zdrowotnych, wynikającymi z ograniczonej liczby procedur finansowanych przez NFZ. Brak środków na inwestycje w nowoczesny sprzęt i infrastrukturę szpitalną ogranicza jakość i dostępność opieki, podczas gdy konieczność spłaty odsetek od nieterminowych płatności wobec kontrahentów pochłania fundusze, które mogłyby zostać przeznaczone na rozwój placówek. Co więcej, niestabilność finansowa systemu zniechęca specjalistów medycznych do pracy w sektorze publicznym, co skutkuje odpływem kadr do sektora prywatnego i spadkiem jakości leczenia. W rezultacie fundament publicznego systemu zdrowia, czyli równy i powszechny dostęp do świadczeń ulega stopniowemu osłabieniu, zagrażając bezpieczeństwu zdrowotnemu obywateli i dobru wspólnemu.

Możliwe nowe źródeł finansowania

Wymienione problemy niewątpliwie są efektem ubezpieczeniowej luki finansowej w Narodowym Funduszu Zdrowia. Autorzy raportu ?10 nowych źródeł finansowania NFZ? SHG Think Tank dla ochrony zdrowia wyliczyli, że w latach 2025-2027 ubezpieczeniowa luka finansowa wyniesie łącznie ok. 111,4 mld zł., co spowoduje pogłębienie wyżej wymienionych problemów. Celem polityki zdrowtnej powinno być więc wprowadzenie działań naprawczych, które pozwolą zmniejszyć lukę finansową w najbliższych latach.

W raporcie SGH Think Tank dla ochrony zdrowia przedstawiono kilka możliwych kierunków działań naprawczych. Jednym z nich jest podniesienie składki zdrowotnej. Zakłada się, że wzrost tej składki o 0,25 punktu procentowego rocznie przez cztery lata oraz ograniczenie uprawnień do preferencyjnego ubezpieczenia w KRUS mogłyby przynieść około 36,6 miliarda złotych dodatkowych wpływów w latach 2025?2027. Obciążenie to spadłoby jednak głównie na pracowników i osoby samozatrudnione.

Drugą propozycją jest wprowadzenie składki zdrowotnej finansowanej częściowo przez pracodawców. Nowa składka w wysokości 2,5 procent wynagrodzenia brutto płacona przez firmy mogłaby zasilić budżet NFZ kwotą około 41,9 miliarda złotych w latach 2025?2027. Takie rozwiązanie zbliżałoby Polskę do modeli obowiązujących w wielu krajach Unii Europejskiej, ale jednocześnie oznaczałoby wzrost kosztów pracy.

Kolejnym działaniem, które mogłoby zwiększyć wpływy, jest wydłużenie i zrównanie wieku emerytalnego kobiet i mężczyzn do 65 lat, a docelowo do 67 lat. Zmiana ta pozwoliłaby zwiększyć udział osób pracujących w stosunku do liczby emerytów, a w latach 2025?2027 mogłaby przynieść dodatkowo około 5,7 miliarda złotych.

Raport zwraca też uwagę na konieczność finansowania składek za dzieci z budżetu państwa. Obecnie około siedem milionów dzieci korzysta z opieki zdrowotnej bez opłacania składek. Wprowadzenie rozwiązania, w którym ich ubezpieczenie byłoby finansowane z budżetu, mogłoby zapewnić dodatkowe 16 miliardów złotych rocznie, czyli około 48 miliardów złotych w analizowanym trzyletnim okresie.

Nieco mniejsze, ale również istotne wpływy mogłyby pochodzić z podwyższenia tzw. podatków od ?grzechów zdrowotnych?, takich jak opłaty od cukru, alkoholu czy tytoniu, a także z wprowadzenia nowych danin, np. podatku tłuszczowego. Dodatkowe środki mogłyby również przynieść mechanizmy współpłacenia za wybrane świadczenia oraz rozwój prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Łącznie działania te mogłyby dać około 2?3 miliardów złotych w latach 2025?2027.

Aby zmniejszyć lukę finansową, konieczne będą działania na wielu frontach. Samo podnoszenie składek pracowników nie rozwiąże problemu, potrzebne jest większe zaangażowanie budżetu państwa, większy udział pracowników i pracodawców w finansowaniu systemu oraz zmiany demograficzne związane z wydłużeniem aktywności zawodowej. Ważne będzie także lepsze zarządzanie kosztami i większa efektywność wydatkowania środków. Zestaw tych działań może znacząco zmniejszyć lukę, choć każde z nich wymaga decyzji politycznych, zmian prawnych i społecznej akceptacji.

Spodziewane efekty wypracowanych zmian w finansowaniu

Zmniejszenie luki finansowej w Narodowym Funduszu Zdrowia mogłoby otworzyć drogę do wdrożenia rozwiązań, które pozwoliłby podmiotom leczniczym działać stabilnie, zapewniając jednocześnie społeczeństwu szeroki i bezpieczny dostęp do opieki medycznej. Poniżej przedstawiono kluczowe praktyki, które mogłyby wspierać taki model funkcjonowania:

Terminowe rozliczanie nadwykonań, szczególnie w przypadku świadczeń nielimitowanych, które są nieuniknione, a konieczność ich wypłacenia wynika z Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zapewnienie przewidywalności w tym zakresie pozwoliłoby placówkom medycznym na stabilne funkcjonowanie.
Mechanizm rekompensaty kosztów odsetek, opóźnienia w finansowaniu nie powinny w ogólnie mieć miejsca, ale jeśli już następują, to nie powinny obciążać wyłącznie placówek medycznych. Wprowadzenie skutecznego systemu rekompensat jest niezbędne, by zapewnić podmiotom leczniczym stabilność finansową.
Realistyczne wyceny procedur medycznych, powinny one bowiem odzwierciedlać rzeczywiste koszty pracy, materiałów oraz uwzględniać coroczny wzrost wynagrodzeń personelu medycznego.

Poza wdrożeniem prac zwiększającymi nakłady na ochronę zdrowia, warto rozważyć również reformę systemu kontraktowania świadczeń. Obecny model oparty na sztywnych limitach generuje nadwykonania, dlatego bardziej elastyczne kontrakty, oparte na rzeczywistych potrzebach zdrowotnych populacji, mogłyby zmniejszyć problem zadłużenia placówek.

Dominacja leczenia szpitalnego i niskie nakłady na profilaktykę oraz opiekę ambulatoryjną sprawiają, że system jest mniej efektywny niż w krajach Europy Zachodniej⁶. Kraje takie jak Niemcy, Dania czy Czechy inwestują więcej w zdrowie, co przekłada się na lepszy dostęp do usług i mniejsze obciążenie pacjentów kosztami prywatnymi. Polska planuje zwiększenie wydatków do 7% PKB do 2027 roku, ale istotnym będzie prawidłowa alokacji środków. Aby dorównać standardom zachodnioeuropejskim musielibyśmy spojrzeć na zdrowie publiczne długofalowo inwestując w skuteczne programy profilaktyczne i dążyć do lepszej kondycji zdrowotnej społeczeństwa. Celem takich działań byłoby podniesienie świadomości Polaków na temat znaczenia profilaktyki, tak aby ograniczyć potrzebę późnego i kosztownego leczenia. Tylko takie podejście daje szansę na stworzenie systemu ochrony zdrowia, który będzie zarówno efektywny, jak i sprawiedliwy.

Podsumowanie

Podmioty lecznicze realizujące świadczenia dla pacjentów w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia stoją dziś przed coraz większymi wyzwaniami finansowymi. Główną przyczyną narastających trudności jest ubezpieczeniowa luka finansowa, czyli różnica między realnymi kosztami opieki zdrowotnej a środkami przeznaczanymi na jej finansowanie, która z każdym rokiem się pogłębia. Dodatkowym obciążeniem są opóźnienia w wypłacie należnych środków, zmuszające placówki do ponoszenia kosztów odsetek oraz korzystania z kredytów obrotowych. Problemem są także ustawowe podwyżki wynagrodzeń i kosztów działalności, które nie znajdują odzwierciedlenia w aktualnych wycenach procedur medycznych, co powoduje, że przychody nie nadążają za rosnącymi wydatkami. W efekcie wiele szpitali i przychodni balansuje na granicy płynności finansowej, a narastające zadłużenie destabilizuje cały system. Jeżeli w najbliższym czasie nie zostaną uruchomione dodatkowe źródła finansowania oraz nie pojawią się zmiany legislacyjne i organizacyjne, sytuacja będzie się pogarszać. Ostatecznie ucierpią pacjenci, odczuwając ograniczona dostępność świadczeń, dłuższe kolejki i spadek jakości opieki zdrowotnej mogą stać się codziennością, jeśli nie podejmiemy działań naprawczych już dziś.

Bibliografia

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2004 nr 210 poz. 2135 z późn. zm.).
Ustawa z dnia 8 czerwca 2017 r. o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych (Dz.U. 2017 poz. 1473).
Najwyższa Izba Kontroli, ?Finansowanie szpitali przez Narodowy Fundusz Zdrowia?, Raport NIK, Warszawa 2021.
Ministerstwo Zdrowia, ?Strategia dla systemu ochrony zdrowia na lata 2021 – 2027?, Warszawa 2021.
Profil systemu ochrony zdrowia 2023 https://www.oecd.org/content/dam/oecd/pl/publications/reports/2023/12/poland-country-health-profile-2023_80434439/b12d3d03-pl.pdf
Raulinajtys-Grzybek, M. Więckowska, B. Świerc, Z. Białoszewski, A. 10 nowych źródeł finansowania NFZ. ThinkTank SGH dla ochrony zdrowia, 2025. https://gazeta.sgh.waw.pl/sites/gazeta.sgh.waw.pl/files/zalaczniki-2025/10-nowychzrodel-finansowania-nfz.pdf

25 sierpnia 202513 lutego 2026

Efekt heliotropowy – dlaczego nie działa w polskim systemie zdrowia?

Agnieszka Dubiel

Cnota jako źródło rozwoju organizacji

Zacznijmy może od pytania. Co w powszechnym rozumieniu oznacza słowo dewiacja?

Dla 95% osób skojarzenie będzie wyłącznie negatywne. Dewicja to odchylenie od normy. Pochodzące od łacińskiego ?deviatio? oznacza ?odbieganie?, a więc samo w sobie nie oznacza niczego negatywnego. To my nadajemy słowom określone znaczenie. Dlaczego więc nie pozytywne?

Istnieje pojęcie dewiacji pozytywnej jako zachowania odbiegającego od normy, ale ocenianego przez społeczeństwo jako korzystne lub pożądane.

Pomyślmy teraz o dewiacji w kontekście organizacji jaką jest system ochrony zdrowia. Jak każda organizacja również ta dąży do uporządkowania i eliminowania procesów i zachowań, które odbiegają od normy. Teoretycznie. Aspiruje do bycia dokładnie pośrodku kontinuum ? nie za bardzo odbiegając w lewo (negatyw) ani prawo (pozytyw). W momencie pojawienia się działań powodujących przejście w jakikolwiek stan skrajny zaczyna się szerokopojęty opór.

Możemy rozpatrywać to na przykładzie zdrowia i choroby. System ochrony zdrowia skupia się na stanie chorobowym ? jak diagnozować, jak leczyć, czyli na czymś co z założenia jest negatywne. W momencie kiedy wychodzimy ze stanu choroby znikamy z systemu. Celem procesu jest doprowadzenie pacjenta dokładnie na środek kontinuum ? do stanu trochę subiektywnie ocenianego jako dobrostan. Tylko co dalej?

W retoryce Kima Camerona o doskonaleniu organizacji pojawia się pochodzące z łaciny słowo ?virtus? oznaczające cnotę/doskonałość. Jest to naturalna potrzeba człowieka do życia w zgodzie z najwyższymi standardami moralnymi. Początkowo Cameron (2003) zaliczył do nich ?współczucie, integralność/uczciwość, przebaczenie, zaufanie, i optymizm. Ich lista następnie częściowo ewoluowała, jednak fundament cnoty jako źródła doskonałości i przewagi konkurencyjnej pozostał niezmieniony do czasów dzisiejszych i zapewne takim pozostanie.

Niestety nasz system edukacji od nauczania początkowego po uczelnie wyższe uczy, że podstawą osiągnięcia sukcesu jest skupienie się wyłącznie na deficytach i ciężkiej pracy, która prowadzić ma do ograniczenia ich do minimum. Cameron jednak udowadnia, że kluczem do osiągnięcia sukcesu, zarówno jako organizacja jak i jednostka, jest skupienie się na tym co pozytywne ? na wzmacnianiu i rozwijaniu umiejętności pielęgnowaniu tego co dobre, Cameron nazywa to pięknie rozkwitaniem. Efekt, ktory pojawia się tutaj jako konsekwencja zwielokrotnienia zachowań/procesów, które są pozytywne to tzw. efekt heliotropowy. Naturalne zwracanie się ku słońcu, ku światłu. Proces znany z biologii roślin, które rosnąc zwracają się w stronę światła. Każda jednostka, najmniejsza komórka, także ludzki organizm kieruje się w stronę tego co jasne, dobre, a ucieka od ciemności. Naturalnie ludzie kierują się ku moralności, dobru, pozytywnej energii. I uciekają od tego co negatywne. Zwracamy się zatem ku temu co nas wzmacnia, a nie osłabia. Rodzimy się z naturalną tendencją do uczenia się w oparciu o pozytywne wzmocnienie by potem ulec przystosowaniu do środowiska w jakim się znajdziemy.

Zastanówmy się więc czy taki efekt może kiedykolwiek pojawić się w polskim systemie zdrowia? Czy jest możliwy konsensus między podziałami? Czy możemy stworzyć takie warunki w których reforma systemu zdrowia nie będzie tylko techniczną korektą instytucji, ale moralną przemianą opartą na języku cnót a nie interesów?

Jak zwrócić polski system zdrowia ?ku słońcu??

Obecna tendencja do mówienia wyłącznie o niepowodzeniach musi ulec zmianie. Skupiamy się wszyscy tylko na negatywnym odchyleniu, wytykaniu błędów kolejnym zarządzającym. Nie szukamy rozwiązań. Szukamy winnych.

Gdyby wykorzystać jedno z założeń narzędzia PDIA stworzonego przez badaczy i praktyków zarządzania publicznego z Harvard Kennedy School, Andrews, Pritchett & Woolcock (2016), moglibyśmy spojrzeć na to inaczej. Częścią procesu PDIA jest bowiem szukanie rozwiązań wśród już istniejących, które znajdują się w zakresie tzw. ukrytych praktyk lub pozytywnych odchyleń (praktyki bardzo skuteczne, ale nie przebijające się). Czy naprawdę w naszym systemie ochrony zdrowia nie ma żadnych działań, które warto powielać? Żadnych postaw, które umożliwiły by przełożenie różnych intuicji moralnych na jedną, wspólnie identyfikowaną wartość publiczną w ochronie zdrowia ? wartość, która będzie trwała niezależnie od zmiany rządów czy bieżących napięć politycznych? Dominujące skupianie się państwa na deficytach na to wskazywałoby. Jednak, jeśli spojrzeć na to zagadnienie od strony np. rozwoju elektronicznej recepty czy internetowego konta pacjenta wniosek byłby odwrotny. Problem polega więc na tym, że takich działań zmieniających status quo poprzez odchylenie w pozytywną stronę ? ku słońcu, jakbyśmy chcieli napisać ? jest zbyt mało.

Niewątpliwie zatrudnienie ludzi o wyłącznie pozytywnych cechach nie spowoduje, że organizacja będzie osiągać nadzwyczajne efekty. Dlaczego? Osoby bowiem, które kierują się dla przykładu dobrocią, są życzliwe, wspierające, ale robią to tylko i wyłącznie dla osiągnięcia własnych interesów, wynagrodzenia czy pozycji, nie będą budowały efektu heliotropowego w organizacji. To będzie zwykła manipulacja. Będę dobry tylko jeśli mi się to opłaca. Będę lojalny, będę postępować moralnie jeśli w zamian otrzymam stanowisko, większą pensję, większą władzę.

Od dwóch dekad Kim Cameron bada organizacje, które osiągają znaczące rezultaty we wszystkich wymiarach ? przychód, rotacja pracowników, satysfakcja z pracy etc. Rezultaty tych badań są zdumiewające, ponieważ pokazują, że organizacje, których kultura organizacyjna oparta była na pielęgnowaniu fundamentalnych zasadach moralnych osiągały statystycznie lepsze wyniki finansowe, a ich klienci byli bardziej usatysfakcjonowani, zaopiekowani i lojalni. Nie brzmi jak służba zdrowia, prawda?

Nie bez przyczyny reforma systemu zdrowia jest tak wymagająca. Wymaga bowiem diametralnej zmiany podejścia do tego co chcemy nazywać wartością publiczną. U jej podstaw leżą wymienione wcześniej cnoty Camerona. Robert Mołdach (2025), w ramach prac Porozumienia dla wartości publicznej proponuje użycie w polskim kontekście i w odniesieniu do ochrony zdrowia następującego zestawu cnót: przebaczenie, współczucie, wdzięczność, zaufanie, optymizm i pokora.

Przebaczenie pozwali nie zatrzymywać się na oskarżeniach i błędach przeszłości. Współczucie sprawi, że zamiast suchych argumentów dostrzeżemy ludzką stronę sporów. Wdzięczność odbuduje uznanie i szacunek dla wysiłku innych, nawet jeśli stoją po drugiej stronie sporu. Zaufanie da poczucie stabilności i pewności, że ustalenia nie zostaną zburzone przy pierwszej zmianie politycznej warty. Optymizm otworzy wyobraźnię na to, że system może być lepszy niż dziś, a nie tylko ?mniej zły?. I wreszcie pokora ? świadomość, że nikt nie ma monopolu na prawdę, a wspólne rozwiązania rodzą się dopiero w dialogu. Aby zwrócić system zdrowiu ku słońcu należy, jak wskazuje Mołdach zmienić podejście, kulturę organizacyjną, kulturę dialogu, kierując się wymienionymi cnotami. Ale jakie konkretnie działania powinny zostać podjęte w praktyce i dlaczego jest to tak trudne?

Efekt heliotropowy w pozytywnej praktyce systemu zdrowia

Co powoduje, że światło nie dochodzi do uczestników systemu i kto je przesłania? W ocenie autorki składają się na to następujące zjawiska:

egoizm i polaryzacja: indywidualna wolność vs. zbiorowa odpowiedzialność
hierarchiczne podporządkowanie i naciski administracyjne
upadek autorytetów
brak dialogu otwartości i rozliczalności
niemożność uzgodnienia wspólnych wartości ? tego co uznajemy za dobro wspólne, ponadpartyjne, ponadczasowe

Aby efekt heliotropowy mógł w praktyce zaistnieć w polskim systemie zdrowia, należy więc sunąć przeszkody, które nie ?dopuszczają słońca? do oczu uczestników systemu i trzymają ich w głębokim cieniu. Wśród takich działań autorka widzi:

Odbudowę zaufania. Zaufania do tego, że dane, które otrzymujemy, są prawdziwe. Że obietnice nie skończą się wraz z kolejną kadencją. Że lekarz mówi pacjentowi to, co jest najlepsze dla jego zdrowia, a nie to, co jest najwygodniejsze dla systemu. Co ?rozliczy NFZ?. Zaufanie buduje się latami i traci w jednej chwili ? dlatego potrzebne są ramy transparentności i rozliczalności, które nie zależą od tego, kto akurat sprawuje władzę. Zaufanie to fundament ponadpartyjnej stabilności.
Powrót do pokory ? cnoty rzadko kojarzonej z władzą, ale w ochronie zdrowia absolutnie kluczowej. Pokora to uznanie, że nikt nie ma monopolu na prawdę. Ani politycy, ani lekarze, ani ekonomiści, ani pacjenci. Tylko w dialogu, w którym każda strona wnosi swoją perspektywę, można wypracować trwałe rozwiązania. Pokora otwiera drogę do wspólnoty ? a bez wspólnoty reformy będą zawsze połowiczne i krótkotrwałe.
Zmianę retoryki i stworzenie kultury wspierającej i wzmacniającej dobre praktyki ? również te pochodzące z doświadczeń innych krajów. W tym wprowadzenie obowiązkowych systemów monitorowania jakości, nie po to by karać, ale by uczyć, wyciągać wnioski i rozwijać poczucie współodpowiedzialności.

Kim Cameron wskazuje, że budowanie organizacji opartej na fundamentach moralnych i cnotach ma co najmniej dwa wymierne efekty ? efekt zwielokrotnienia (wzmocnienia) i efekt buforowania. Efekt amplifikacji jest samopodtrzymujący, ludzie są naturalnie do niego przyciągani. Zwracają się ?ku słońcu?, są poniekąd niesieni chęcią czynienia dobra, chcą być inspiracją dla innych. Produktywność organizacji rośnie gdy zasady moralne i wartości są pielęgnowane. Buforowanie odnosi się do odporności organizacji na kolokwialnie mówiąc ?uszkodzenia?. Wyczerpanie zasobów, gąszcz zmieniających się przepisów i systemów, niezrozumiałe zasady, roszczeniowi pacjenci, zawiedzione zaufanie, zerwane relacje, eskalujące konflikty. Badania dowodzą, że organizacje budowane na fundamentach moralności i cnót są w stanie dużo szybciej i wydajniej przeciwstawiać się próbom destabilizacji jak również o wiele sprawniej wracają do równowagi. Czyż nie o taki system ochrony zdrowia nam chodzi?

Źródła

Universality of the heliotropic effect; Kim Cameron, TEDxUCCS, 2018

Ethics, Virtuousness, and Constant Change Kim Cameron for Noel M. Tichy and Andrew R. McGill (Eds.) The Ethical Challenge, San Francisco: Jossey Bass. (pp. 85-94)

Cameron, K. (2003). Organizational Virtuousness and Performance. Positive Organizational Scholarship. Chapter 4 (pp. 48-65). San Francisco: Berrett-Koehler

Andrews, M. Pritchett L. & Woolcock, M. (2016) Doing Iterative and Adaptive Work. CID Working Paper No. 313.

Mołdach, R. (2025). Ponad kadencjami, ponad podziałami ? wartość publiczna jako strategia reformy systemu zdrowia. Forum Ochrony Zdrowia, Forum Ekonomiczne. Instytut Studiów Wschodnich.

24 sierpnia 202513 lutego 2026

MDR – kiedy regulacja zamiast chronić zaczyna szkodzić, czyli o dysfunkcji tworzenia wartości publicznej ciąg dalszy

Agnieszka Sikorska-Brzozowska

Hopital des enfants, Brussel, Belgium. Fot. Piron Guillaume (Unsplash)

Rozczarowanie MDR

Jakiś czas temu Szymon Brzósko i Robert Mołdach opublikowali artykuł ?Gdy współtworzenie szkodzi: o dysfunkcji tworzenia wartości publicznej?. Przeczytałam go z dużym zainteresowaniem ? nie tylko dlatego, że temat jest ważny, ale też dlatego, że świetnie pokazuje mechanizmy, które jako praktyk widzę na co dzień. Moja perspektywa jest jednak inna ? patrzę na to wszystko oczami wytwórcy wyrobów medycznych, na domiar złego wytwórcy operującego z tzw. kraju trzeciego, czyli Wielkiej Brytanii.

Zmiana podejścia Unii Europejskiej ? przejście z dyrektyw MDD i AIMDD na rozporządzenie MDR 2017/745 ? miała być odpowiedzią na rosnące wyzwania technologiczne, społeczne i systemowe w ochronie zdrowia. Głównym impulsem była potrzeba zwiększenia bezpieczeństwa pacjentów, którzy coraz częściej korzystają z bardziej złożonych, spersonalizowanych wyrobów medycznych, często zaliczanych do wyższych klas ryzyka.

Dyrektywy przez lata stanowiły fundament rynku, ale dawały państwom członkowskim zbyt dużą swobodę interpretacyjną. Efekt? Niespójność w nadzorze, ocenie zgodności i dostępności produktów. A to w praktyce mogło zagrażać pacjentom ? zwłaszcza w kontekście transgranicznego obrotu wyrobami.

MDR miało to zmienić. Wprowadziło bezpośrednią stosowalność przepisów we wszystkich krajach UE, bez potrzeby ich transpozycji do prawa krajowego. Brzmiało dobrze ? jednolity, bardziej rygorystyczny system, zaostrzone wymagania kliniczne i techniczne, rozszerzone obowiązki dla producentów, importerów i dystrybutorów, centralna baza danych EUDAMED dla większej przejrzystości i nadzoru.

Wprowadzenie MDR było też reakcją na konkretne incydenty ? jak skandal z implantami PIP ? które pokazały, że system nadzoru wymaga wzmocnienia, a zaufanie społeczne do wyrobów medycznych trzeba odbudować.

Komisja Europejska organizowała warsztaty, ankiety, grupy robocze. Wszystko wyglądało obiecująco. Nowa regulacja miała być odpowiedzią na realne potrzeby rynku. Ale rzeczywistość po wdrożeniu okazała się brutalna.

MDR miało być tarczą ? dla pacjentów, wsparciem dla producentów, jasnym drogowskazem dla wszystkich. Wyszło inaczej.

Jak świetnie ujęli to Brzósko i Mołdach ? koncepcja ?dis/value?, czyli dysfunkcji lub dewaluacji współtworzenia wartości publicznej, opisana przez Erikssona, Williamsa i Hellströma w 2023 roku, nabiera coraz większego znaczenia. Żeby zrozumieć jej wagę, warto sięgnąć do ram wartości publicznej Marka H. Moore?a ? pioniera zarządzania publicznego. Jego model opiera się na tzw. trójkącie strategicznym: wartości publicznej, legitymizacji i wsparciu oraz zdolnościach operacyjnych.

Wartość publiczna to sedno ? chodzi o realne efekty, które są ważne dla społeczeństwa: lepsze zdrowie, równość, dostępność usług. Legitymizacja i wsparcie to poparcie ze strony kluczowych interesariuszy ? polityków, obywateli, organizacji. A zdolności operacyjne to zasoby, kompetencje i procesy, które pozwalają te cele faktycznie realizować.

Proza życia

No dobrze ? ale jak ta ?dysfunkcja współtworzenia? przekłada się na codzienność producentów wyrobów medycznych? Przekłada się ? i to od prawie dekady. Niestety, nie w sposób pozytywny.

MDR miało być tarczą ochronną dla pacjentów i ułatwieniem dla producentów ? miało uporządkować przepisy, dać jasność. Tymczasem stało się barierą: dla producentów, dla jednostek notyfikowanych, dla pacjentów. Zamiast chronić, zaczęło ograniczać dostępność wyrobów medycznych. Potrzebna jest pilna reforma, która przywróci równowagę między bezpieczeństwem a dostępnością ? z uwzględnieniem głosu pacjentów, MŚP i ekspertów.

Erik Vollebregt, prawnik specjalizujący się w regulacjach medycznych, porównał MDR do ?regulacyjnej lasagne w blenderze?. Trafne. Przepisy MDR nakładają się na inne regulacje unijne ? od RODO po AI Act ? tworząc chaos, proceduralny labirynt i fragmentaryzację, która zamiast chronić pacjenta, oddala go od potrzebnych wyrobów.

Z raportu Europejskiego Forum Pacjentów (EPF) wynika, że 44% pacjentów doświadczyło braków lub wycofania wyrobów medycznych ? pomp insulinowych, implantów ślimakowych, sprzętu do terapii oddechowej. Pacjenci skarżą się na brak informacji, brak kanałów zgłaszania problemów, obawy o jakość zamienników. Regulacja, która miała zwiększyć bezpieczeństwo, doprowadziła do jego ograniczenia ? przez utratę dostępu do sprawdzonych wyrobów.

Z najnowszego badania Komisji Europejskiej (NB Survey 14) wynika, że w UE działa 51 jednostek notyfikowanych, średni czas certyfikacji to 13?18 miesięcy, a do połowy 2025 roku wydano zaledwie 25 034 certyfikaty MDR i IVDR. System jest przeciążony, brakuje zasobów, brakuje spójnych interpretacji ? a to prowadzi do niepewności i opóźnień.

Jednostki notyfikowane, zrzeszone w Team-NB i NBCG-Med, nie tylko diagnozują problemy, ale też proponują konkretne rozwiązania: utworzenie Medical Device Coordination Office (MDCO), ścieżki specjalne dla wyrobów innowacyjnych i sierocych, uproszczenie wymagań dla wyrobów o niskim ryzyku, stałe terminy i przewidywalne koszty certyfikacji. To głos praktyków ? ludzi, którzy codziennie mierzą się z konsekwencjami MDR.

Oprócz opinii na temat MDR autorstwa Erica Vollebregta, coraz więcej ekspertów i instytucji branżowych mówi wprost: MDR 2017/745 nie działa tak, jak powinno.

W przeglądzie literatury naukowej z 2025 roku Olivia McDermott i Breda Kearney wskazują, że największym wyzwaniem MDR są wymagania dotyczące oceny klinicznej ? szczególnie dla wyrobów o średnim ryzyku. Z ich badań wynika, że:

54% producentów planuje wycofanie wyrobów z rynku UE po wygaśnięciu certyfikatów.
Premiera nowych, innowacyjnych produktów przesuwana jest poza UE.
Brak jasnych wytycznych co do ?wystarczających danych klinicznych? prowadzi do chaosu interpretacyjnego.

W badaniu opublikowanym w Therapeutic Innovation & Regulatory Science Elisabeth Oltmanns, Michael D?Agosto i Folker Spitzenberger pokazują, że:

80% producentów uważa wymagania MDR za zbyt wysokie i niejasne.
Jednostki notyfikowane różnie interpretują przepisy ? jedne akceptują dane niekliniczne, inne wymagają pełnych badań.
Dla wyrobów o średnim ryzyku koszt generowania nowych danych może przewyższać wartość rynkową produktu ? co prowadzi do jego wycofania.

Firmy medyczne wskazują też na:

Nadmierne obciążenia dla MŚP.
Przeciążenie jednostek notyfikowanych.
Brak proporcjonalności ? wyroby o niskim ryzyku podlegają niemal takim samym wymaganiom jak te wysokiego.
Zagrożenie dla innowacji ? producenci rezygnują z wdrażania nowych technologii w UE.

Wszystkie te głosy ? naukowców, producentów, jednostek notyfikowanych ? pokazują jedno: MDR ma strukturalne problemy. Brakuje jasności, przewidywalności, proporcjonalności. A to wszystko przekłada się na ryzyko utraty dostępności wyrobów dla pacjentów.

To nie jest tylko kwestia techniczna. To klasyczna ?dysfunkcja współtworzenia wartości publicznej?. Regulacja, która miała chronić, zaczęła ograniczać.

A na końcu tej całej układanki jest pacjent. Pacjent, który nie zawsze będzie operowany robotem chirurgicznym ? ale zawsze będzie potrzebował skalpela, nożyczek, gazy, bandaża. I to właśnie tych podstawowych środków może zabraknąć.

Moja perspektywa

Moja perspektywa ? praktyka MDR, który ?dowiózł? certyfikaty MDR dla jednej firmy i dowozi kolejne dla drugiej ? jest jednoznacznie negatywna. Zgadzam się z każdym głosem, który przytoczyłam powyżej. Ale chcę dodać jeszcze jeden wymiar: kosztowy.

Na każde 1000 funtów, które wydajemy na MDR, moja organizacja musi sprzedać produkty za 7000 funtów. A mój budżet nie kończy się na tych 1000 ? koszty rosną, a rynek się zmienia. Coraz częściej rozważam przedstawienie zarządowi listy wyrobów, które ? moim zdaniem ? nie przynoszą wystarczającego zysku, by uzasadnić aktualizację dokumentacji MDR. A to oznacza jedno: te wyroby mogą potencjalnie zniknąć z rynku. Zniknąć ze szpitali. Zniknąć dla pacjentów ? gdzieś w Europie.

Osiem lat po wejściu w życie MDR, nawet Komisja Europejska zaczęła dostrzegać, że pierwotna wizja regulacji wymaga korekty ? stąd kolejne publikacje I edycje nowych dokumentów i wytycznych MDCG, które mają na celu uporządkowanie systemu i dostosowanie go do realiów rynku

A teraz Komisja Europejska zabiera się za kolejny akt prawny ? tym razem na tapetę trafia biotechnologia ? The Biotech Act.

Brzmi znajomo? Centralizacja, harmonizacja, nowe obowiązki, nowe formularze, nowe definicje. I choć z natury jestem optymistką, to tym razem trudno mi uwierzyć, że będzie inaczej niż ostatnio. Wszystko wskazuje na to, że biotechnologia stanie się kolejnym obszarem, w którym UE spróbuje wdrożyć zcentralizowane podejście regulacyjne ? podobnie jak w MDR. I niestety, wygląda na to że znów zmierzamy w stronę kolejnego dysfunkcyjnego aktu, który zamiast wspierać innowacje, może wstrząsnąć rynkiem ? szczególnie wśród MŚP i producentów wyrobów o wysokim potencjale, ale ograniczonych zasobach.

Źródła

Vollebregt, E. (2023). MDR and IVDR: Regulatory lasagna in a blender. Axon Lawyers Blog.

Vollebregt, E. (2024). The EU MDR: What went wrong and how to fix it. Prezentacja na konferencji RAPS Euro Convergence.

EPF (2024). Patient Perspectives on Implementation Challenges of the EU Medical Devices Regulations. European Patients? Forum.

European Commission (2025). NB Survey 14 ? Summary of Results. Directorate-General for Health and Food Safety.

Team-NB & NBCG-Med (2025). Notified Body Perspective on Future Governance in the EU Medical Device Sector. Team-NB.

Team-NB (2022). Best Practice Guidance for Technical Documentation under MDR 2017/745. Team-NB.

McDermott, O. & Kearney, B. (2025). A review of the literature on the new European Medical Device Regulations requirements for increased clinical evaluation. International Journal of Pharmaceutical and Healthcare Marketing.

Oltmanns, E., D?Agosto, M., & Spitzenberger, F. (2025). Appropriateness of Clinical Data Under Regulation (EU) 2017/745 ? A Case Study and Survey. Therapeutic Innovation & Regulatory Science.

GB Pharma (2024). Compliance Insights: Understanding the Regulatory Landscape ? the Impact of MDR 2017/745 on Medical Devices. GB Pharma Blog.

Brzosko, S. & Mołdach, R. (2025). Gdy współtworzenie szkodzi: o ?dysfunkcji? tworzenia wartości publicznej. Porozumienie dla Wartości Publicznej.

New European biotech act. Which way forward? European Commission Briefing (2025).

26 sierpnia 202421 sierpnia 2025

Inwestycje w POZ ? marzenia a rzeczywistość

Robert Mołdach

?Obciążenie dla finansów publicznych można byłoby zmniejszyć, a przy tym poprawić dostęp do opieki zdrowotnej przez wzmocnienie opieki podstawowej? ? takie stanowisko wyraziła Rada Unii Europejskiej już w 2014 roku w ramach semestru europejskiego, corocznego procesu koordynującego politykę gospodarczą i społeczną UE. Minęła jednak dekada, zanim te zalecenia zostały przekształcone w środki pomocowe dedykowane podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) w ramach programu FEnIKS, finansowanego z polityki spójności Unii Europejskiej.

Rok 2014 był dla mnie osobiście przełomowy, ponieważ to wtedy wygrałem konkurs na wsparcie eksperckie dla Dyrekcji Generalnej ds. Polityki Regionalnej i Miejskiej Komisji Europejskiej (DG REGIO). Moje zadanie dotyczyło inwestycji z Europejskich Funduszy Strukturalnych i Inwestycyjnych w sektorze opieki zdrowotnej w Polsce. Pracowaliśmy nad strategią, która miała na celu zmniejszenie obciążenia finansów publicznych przez efektywne wykorzystanie środków unijnych. Wzmocnienie podstawowej opieki zdrowotnej było wtedy jednym z głównych priorytetów, zwłaszcza w obliczu starzejącego się społeczeństwa i rosnących wydatków na opiekę zdrowotną.

Dlatego nie powinno dziwić, że podobnie jak wiele moich kolegów i koleżanek, zarówno z Komisji, jak i z Polski, podchodzę z zaangażowaniem do działań na rzecz odwrócenia piramidy świadczeń i wzmocnienia podstawowej opieki zdrowotnej. Dziesięć lat wspólnej pracy to szmat czasu ? pełen wysiłku i nadziei na rzeczywiste zmiany.

Tym większe było rozczarowanie początkiem tego procesu. Pomimo lat przygotowań, kiedy wreszcie nadszedł moment realizacji, pojawił się chaos. Tak ważne przedsięwzięcie nie powinno zaczynać się od falstartu, zwłaszcza gdy każdy wiedział, że projekt ten przyciągnie ogromne zainteresowanie. Zamiast odpowiedniego planowania, mieliśmy do czynienia z niewydolnością systemów i błędami, które można było przewidzieć i uniknąć.

Stąd zaskakuje mnie rosnąca liczba opinii z obu stron sceny, że przecież wszyscy się starali, że w administracji publicznej inaczej się nie da, że należy docenić wysiłek. Mam inną wizję administracji publicznej. Ale ona wymaga nie tyle zmiany ludzi, co przede wszystkim kultury organizacyjnej. Życie bowiem nie polega tylko na staraniu się. Trzeba jeszcze dowozić. Szczególnie gdy tysiące lekarzy przez te dni nie zajmowało się leczeniem pacjentów, tylko walką z materią. Ktoś słusznie zapytał, jakie to zrodziło skutki zdrowotne.

Nie zgodzę się także z poglądem, że istniało w resorcie założenie o niewielkim zainteresowaniu wsparciem inwestycji POZ z programu FEnIKS. Przeciwnie, każdy wiedział, że to projekt dla kilku tysięcy podmiotów i setek tysięcy złotych pomocy dla każdego zakwalifikowanego, i to bez udziału własnego. Było oczywiste, że wywoła to ogromne zainteresowanie! Widać to było już na etapie jego przygotowania wiele lat temu, a dyskusje na branżowych listach mailingowych z wielomiesięcznym wyprzedzeniem tylko to potwierdzały. Należało po prostu lepiej się przygotować, udzielić wsparcia ze strony tych, którzy mieli doświadczenie w realizacji takich zadań, słuchać głosu środowiska, przeanalizować ryzyka i odpowiednio się zabezpieczyć.

Wydajność serwerów, architektura samego procesu, jakość formularzy ? o tym wszystkim można by długo rozmawiać. Rozpaczliwy proces naprawczy i ograniczanie strat po nieudanym starcie jedynie podkreślają skalę problemu. A kwintesencją całej sytuacji jest fakt, że NFZ nawet nie posiadał odpowiednich narzędzi, by obsłużyć wielotysięczne webcasty.

Dla jasności, oczywiście za miesiąc zostanie ogłoszony sukces. Ruszyła już pozytywna kampania medialna resortu, podkreślająca wartość wsparcia. Alokacja została wyczerpana już na starcie. Ministerstwo spotyka się z Porozumieniem Zielonogórskim, by rozmawiać o ?ważnych sprawach systemowych?. Protesty jakby przycichły. Na jesieni pewnie popłyną do POZ pierwsze pieniądze. Ponownie daliśmy radę. ???

Jesteśmy mistrzami wywoływania chaosu i zarządzania nim. Tylko czy tak wygląda sprawne państwo aspirujące do roli globalnego lidera?

30 maja 202421 sierpnia 2025

Od czego zależy efektywność prowadzenia działań i podejmowania decyzji opartych na danych zdrowotnych?

Robert Mołdach

Wprowadzenie

Efektywność prowadzenia działań i podejmowania decyzji opartych na danych zdrowotnych zależy od wielu czynników, w tym od jakości danych, narzędzi analitycznych, organizacji samego procesu analizy danych oraz sposobu wykorzystania sformułowanych w jego ramach obserwacji i wniosków. Jednak kluczowym zagadnieniem mającym wpływ na wszystkie wymienione elementy jest akceptacja i zaufanie społeczne do tych działań i na nim skupimy uwagę. Wykorzystanie danych zdrowotnych wiąże się z wieloma wyzwaniami, takimi jak ochrona praw jednostki, bezpieczeństwo danych oraz wymóg transparentności i partycypacji społecznej. W celu analizy tych zagadnień wykorzystamy trójkąt strategiczny Moore’a, który pozwoli kompleksowo spojrzeć na problem z perspektywy wartości publicznej, jej uzasadnienia politycznego oraz zdolności wykonawczych państwa.

Przypomnijmy, że trójkąt strategiczny Moore’a to koncepcja zarządzania publicznego, która służy ocenie i doskonaleniu działań organizacji publicznych. Trójkąt składa się z trzech wierzchołków: wartości publicznej, uzasadnienia politycznego i możliwości operacyjnych. Wartość publiczna odnosi się do korzyści, jakie działania przynoszą społeczeństwu. Uzasadnienie polityczne obejmuje wsparcie finansowe, organizacyjne i prawne oraz legitymizację polityczną niezbędną do realizacji działań. Możliwości operacyjne dotyczą zdolności instytucji państwa i zaangażowanych interesariuszy do efektywnego realizowania zleconych zadań. W kontekście danych zdrowotnych, trójkąt strategiczny Moore’a pomoże nam zrozumieć, jak te trzy wymiary wpływają na rezultaty i efektywność podejmowanych decyzji i działań.

Kolektywna akceptacja wartości publicznej

Społeczna akceptacja i zaufanie do celów, dla których zbierane są dane zdrowotne, są kluczowe dla uznania ich wartości publicznej. Konflikt między interesem publicznym a prawem jednostki do prywatności stanowi jedno z największych wyzwań w tym zakresie. Interes publiczny obejmuje efektywne zarządzanie zdrowiem publicznym, rozwój badań i nowych technologii medycznych, podczas gdy interes jednostki koncentruje się na ochronie prywatności i autonomii danych osobowych. Fakt, że dane medyczne ogółu służą także dobru jednostki poprzez sprawowanie jak najlepszej opieki medycznej nie jest dostrzegany z perspektywy chorego. Z tego powodu rozporządzenie ogólne o ochronie danych (RODO) stawia prymat interesu publicznego ponad interesem jednostki, co z perspektywy jednostki budzi pytanie, czy jest to podejście prawe i sprawiedliwe.

Na przykład, dane zdrowotne są wyłączone spod prawa do usunięcia danych (prawa do bycia zapomnianym) w ramach RODO. Oznacza to, że nawet jeśli pacjent zażąda usunięcia swoich danych, prośba ta będzie odrzucona, a jego dane zdrowotne będą nadal przechowywane i przetwarzane w interesie publicznym. Przetwarzanie danych w celach publicznych jest szeroko dozwolone, gdyż umożliwia instytucjom zdrowotnym i badawczym korzystanie pod pewnymi warunkami z tych danych bez konieczności uzyskiwania dodatkowej zgody od pacjentów. Podejście to można uzasadnić argumentami na rzecz większego dobra, które wynika z analizy dużych zbiorów danych zdrowotnych. Dzięki temu możliwe jest szybsze reagowanie na epidemie, lepsze planowanie zasobów medycznych oraz prowadzenie badań, które mogą prowadzić do przełomowych odkryć medycznych. Na przykład, podczas pandemii COVID-19, dostęp do szerokich zbiorów danych zdrowotnych dał możliwość naukowcom i decydentom szybkiego podejmowania decyzji i wdrażania środków ochronnych. Można wręcz postawić tezę, że możliwości te nie zostały w pełni wykorzystane, przez co liczba zgonów możliwych do uniknięcia spowodowanych pandemią nie została dostatecznie ograniczona.

Jednak takie podejście budzi również kontrowersje i obawy dotyczące prywatności. W niektórych krajach, takich jak Wielka Brytania, podejście do ochrony danych zdrowotnych różni się, oferując pacjentom większe prawa do kontrolowania swoich danych. Przykładem jest prawo do bycia zapomnianym dla chorych na nowotwory, które pozwala im usunąć swoje dane z większości rejestrów, jeśli uznają to za konieczne. To podejście stawia większy nacisk na autonomię jednostki i jej prawo do prywatności. Decyzja o usunięciu danych powinna należeć do pacjenta, a kampanie informacyjne podkreślające wartość dzielenia się danymi mogą pomóc zwiększyć społeczną akceptację. Krytycy mogą wyrażać obawę, że jeśli zbyt wiele osób zdecyduje się na wyłączenie swoich danych, efektywność działań publicznych zostanie poważnie ograniczona. Jednak doświadczenia brytyjskie pokazują, że odsetek osób, które decydują się na wycofanie swoich danych, jest znikomy. Motywacje takich decyzji najczęściej wiążą się z chęcią zapomnienia traumy związanej z chorobą, a nie z brakiem zaufania do systemu zdrowotnego. Zatarcie danych niesie ze sobą również konsekwencje osobiste, gdyż lekarze, nie mając pełnego obrazu zdrowia pacjenta, mogą mieć trudność w podejmowaniu optymalnych decyzji klinicznych. Temu można jednak zapobiegać czyniąc samego pacjenta depozytariuszem jego własnych danych medycznych. Na gruncie rozporządzenia ogólnego RODO, taka koncepcja brzmi jednak rewolucyjnie.

Zasadnicze pytanie, czy stawianie prymatu interesu publicznego nad interesem jednostki jest słuszne, zależy od kontekstu i perspektywy etycznej. Z jednej strony, korzyści płynące z szerokiego dostępu do danych zdrowotnych są niepodważalne i mogą przyczynić się do znaczącej poprawy zdrowia publicznego. Z drugiej strony, naruszenie prywatności jednostki może prowadzić do utraty zaufania do systemu zdrowotnego i obaw przed niewłaściwym wykorzystaniem czy wręcz inwigilacją i szpiegostwem medycznym.

Aby znaleźć równowagę między tymi dwoma interesami, konieczne jest zapewnienie transparentności w procesach zbierania i przetwarzania danych. Obywatele muszą być świadomi, dlaczego ich dane są zbierane, jak będą wykorzystywane i jakie korzyści przyniosą społeczeństwu. Ważne jest również, aby systemy ochrony danych były wystarczająco elastyczne, aby uwzględniać różne potrzeby i obawy jednostek, jednocześnie umożliwiając realizację celów publicznych.

W tym celu zaangażowanie społeczeństwa w proces decyzyjny dotyczący zbierania i wykorzystywania danych zdrowotnych jest kluczowe i nie powinno być odkrywczym działaniem rządu. Partycypacja społeczna, realizowana poprzez konsultacje, panele obywatelskie i współpracę z organizacjami pozarządowymi, pozwala na uwzględnienie różnych perspektyw i budowanie wspólnego zrozumienia. Taki model działania nie tylko zwiększa akceptację, ale także legitymizuje przez społeczeństwo procesy decyzyjne, co jest niezbędne dla długoterminowego sukcesu polityk zdrowotnych.

Jednak równie ważne jak dialog społeczny jest podmiotowe traktowanie pacjentów i faktyczne włączenie ich w proces kontroli swoich danych. Pacjenci powinni być włączeni w proces przetwarzania danych, a ich udział nie powinien jedynie polegać na podpisywaniu blankietowych zgód przed pierwszą wizytą. Mechanizmy takie jak zastrzeżenie danych osobistych z rejestru PESEL, stosowane w celu zapobiegania fraudowi i nieuprawnionemu wykorzystaniu danych, mogłyby być z powodzeniem adaptowane również do danych zdrowotnych. Ponadto, wprowadzenie systemu, który umożliwia pacjentom śledzenie i kontrolowanie dostępu do ich danych zdrowotnych, mogłoby znacznie zwiększyć zaufanie i akceptację społeczną. Wzorem mogą być tutaj rozwiązania z obszaru informacji kredytowej.

Prócz podmiotowości pacjenta, fundamentem jego zaufania do działań systemowych jest bezpieczeństwo danych. Dane zdrowotne powinny pozostawać spersonalizowane tylko w stopniu bezwzględnie niezbędnym do celu przetwarzania, a wszelkie procedury przetwarzania danych powinny być zgodne z przepisami o ochronie danych osobowych. Pacjenci muszą mieć pewność, że ich dane są należycie chronione przed nieautoryzowanym dostępem i naruszeniami. Przykłady niewłaściwego użycia danych medycznych, szczególnie przez polityków czy wycieku wielkiej liczby danych, rujnują zaufanie pacjenta.

Drugim środkiem budowy zaufania jest transparentność w komunikowaniu wyników analiz danych zdrowotnych. Regularne udostępnianie wyników w sposób zrozumiały dla społeczeństwa dostarcza dowody, jak dane są wykorzystywane do poprawy zdrowia publicznego. Przykłady konkretnych sukcesów, gdzie dane zdrowotne przyczyniły się do poprawy zdrowia, uratowania życia, mogą znacznie zwiększyć akceptację społeczną.

Społeczna akceptacja i zaufanie do celów zbierania danych zdrowotnych są niezbędne dla uznania wartości publicznej tych działań. Jasne określenie celów, partycypacja społeczna, ochrona praw jednostki, sprawiedliwość w przetwarzaniu danych, bezpieczeństwo oraz transparentność działań stanowią fundamenty tego zaufania. Uwzględnienie praw i obaw jednostek, przy jednoczesnym dążeniu do realizacji celów publicznych, pozwala na harmonijne połączenie interesów indywidualnych z interesem społecznym. Tylko wtedy, gdy jednostki będą miały pewność, że ich dane są wykorzystywane odpowiedzialnie i z poszanowaniem ich praw, możliwe będzie osiągnięcie pełnej wartości publicznej z danych zdrowotnych.

Legitymizacja polityczna i wsparcie systemowe

Legitymizacja polityczna i wsparcie systemowe to drugi filar efektywnego wdrażania polityk publicznych, w tym także tych wykorzystujących dane zdrowotne. W dynamicznie zmieniającej się sytuacji geopolitycznej i gospodarczej, priorytety polityczne często koncentrują się na bezpośrednich i pilnych wyzwaniach, takich jak konflikty zbrojne, migracje czy kryzysy ekonomiczne. Aby decyzje oparte o dane zdrowotne znalazły się w kręgu zainteresowania polityków, konieczne jest ukazanie ich wartości w kontekście bieżących priorytetów oraz zrozumienie, jak te inwestycje mogą wspierać szersze cele strategiczne. Innymi słowy argumentacja, która będzie mówić, że zdrowie jest najważniejsze a w związku z tym należy rozwijać narzędzia wykorzystujące dane zdrowotne, aby podejmować optymalne interwencje publiczne, będzie najczęściej nieskuteczna.

Środowiskom związanym z ochroną zdrowia, które stawiają dobro pacjenta na pierwszym miejscu, taką sytuację będzie trudno zrozumieć. Jednak politycy będą bardziej skłonni wspierać polityki publiczne oparte na danych zdrowotnych, jeśli zobaczą w nich wyraźne i szeroko zakreślone korzyści, które mogą przynieść poparcie wyborców. Problem w tym, że wzniosłe cele publiczne zbyt łatwo blakną w cieniu wszelkiej maści partykularyzmów. Wybór priorytetów przez ugrupowania polityczne wynika nie tylko z tego, co prawe i sprawiedliwe (ang. just and fair), ale także z tego co pozwoli przejąć lub utrzymać władzę. To prawda, że działania oparte na danych mogą przynieść szybkie i wymierne rezultaty. Najlepszym tego przykładem ostatnich lat jest wdrożenie e-recepty. Jednak dostrzeżenie przyszłych korzyści w obliczu bieżących wyzwań pozostaje ogromnym wyzwaniem. Wystarczy w tym celu prześledzić dekadę, jaka mija od przyjęcia ustawy o zdrowiu publicznym.

Jak więc przekonać środowiska polityczne do pełnego wykorzystania danych zdrowotnych z jednej strony w celach zdrowia publicznego, a z drugiej optymalnego leczenia indywidualnego chorego? Odpowiedzi na to pytanie służy rachunek wartości publicznej będący metodą analizy celów polityki publicznej opracowaną przez Marka Moore?a.

Rachunek wartości publicznej Moore’a jest sprawdzonym narzędziem oceny priorytetów polityk publicznych. Analiza rachunku wartości publicznej pozwala na kompleksowe zrozumienie kosztów i korzyści związanych z inwestycjami w dane zdrowotne, uwzględniając aspekty finansowe, społeczne oraz jednostkowe. Rozwój aplikacji obsługujących miliony obywateli, inwestycje w infrastrukturę technologiczną, utrzymanie baz danych czy ochrona informacji wymagają znacznych środków i zasobów, które mogłyby być przeznaczone na bardziej bezpośrednie interwencje. Aby takie wydatki i zaangażowanie uzasadnić, konieczne jest przedstawienie dowodów na to, że korzyści takich inwestycji przewyższają koszty.

Analizując stronę kosztową, koszty finansowe obejmują zarówno nakłady inwestycyjne na infrastrukturę technologiczną, rozwój aplikacji, jak i koszty bieżące związane z utrzymaniem baz danych, ochroną informacji, zarządzaniem i ogólnymi działaniami administracyjnymi. Z perspektywy społecznej, inwestycje te mogą generować koszty związane z potencjalnym oporem społecznym wobec nowych technologii oraz koniecznością edukacji społeczeństwa w zakresie korzyści płynących z przetwarzania danych zdrowotnych. Dokładnie to obserwowaliśmy w przypadku e-recepty.

Jednakże, zrozumienie pełnych kosztów i korzyści wymaga analizy zarówno spodziewanych, jak i nieoczekiwanych konsekwencji. Wśród tych drugich można odnaleźć negatywne skutki działań, takie jak wzrost biurokracji czy wykluczenie cyfrowe, co może utrudnić dostęp do usług zdrowotnych dla pewnych grup społecznych. Z perspektywy jednostki, istotne jest minimalizowanie obaw dotyczących niewłaściwego wykorzystania danych zdrowotnych poprzez wprowadzenie skutecznych mechanizmów ochrony prywatności oraz brak możliwości wycofania zgody na przetwarzanie danych.

Po stronie korzyści, korzyści finansowe z inwestycji w dane zdrowotne są dziś oczywiste. Efektywne zarządzanie danymi zdrowotnymi prowadzi do oszczędności poprzez lepsze planowanie zasobów, redukcję liczby hospitalizacji oraz wspieranie badań naukowych, które mogą prowadzić do odkrycia nowych terapii i leków, co w dłuższej perspektywie zmniejsza koszty leczenia. Społeczne korzyści obejmują poprawę zdrowia populacji dzięki skuteczniejszym programom prewencji, szybszemu reagowaniu na zagrożenia zdrowotne oraz większej spójności społecznej poprzez transparentność i partycypację.

Z kolei z punktu widzenia jednostki, korzyści z gromadzenia danych zdrowotnych obejmują dostęp do bardziej spersonalizowanej opieki medycznej oraz lepsze wyniki zdrowotne dzięki szybszej diagnostyce i skuteczniejszym terapiom. Pacjenci mogą korzystać z bardziej zintegrowanego systemu opieki zdrowotnej, gdzie ich historia medyczna jest łatwo dostępna dla różnych usługodawców, co poprawia ciągłość i jakość opieki. To należy im jednak wpierw uświadomić.

Rachunek wartości publicznej Moore’a stanowi niezastąpione narzędzie w ocenie priorytetów polityk publicznych, szczególnie w kontekście inwestycji w zdrowie publiczne oparte na danych medycznych. Dzięki uwzględnieniu zarówno finansowych, społecznych, jak i jednostkowych kosztów oraz korzyści, pozwala na kompleksową analizę i prezentację wartości takich inwestycji. W obliczu konkurencyjnych priorytetów politycznych, rachunek ten umożliwia wykazanie, że zdrowie publiczne i dane medyczne mogą być traktowane jako cele polityczne na równi z walką z kryzysami gospodarczymi czy geopolitycznymi. Jego najistotniejszą cechą jest dostarczanie politykom argumentów, które pomagają w uzasadnieniu długoterminowych inwestycji poprzez pokazanie, że przynoszą one wymierne korzyści, które przewyższają początkowe koszty.

Te przesłanki zainspirowały autora do złożenia na ręce Rzecznika Praw Pacjenta w pierwszych miesięcy pandemii COVID-19 propozycji zastosowania rachunku wartości publicznej do dyskusji i wyboru optymalnych interwencji publicznych w obliczu pandemii. Propozycję tę pozytywnie zaopiniowało grono Zespołu ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta. Nie znalazła ona jednak uznania w oczach Prezesa Rady Ministrów, który w inny sposób uregulował kwestie decydowania o interwencjach państwa w obliczu zagrożenia epidemicznego. Także z dzisiejszej perspektywy, brak transparentnego, wykorzystującego rachunek wartości publicznej, systemu podejmowania krytycznych decyzji wpływających na życie milionów obywateli pozostaje w opinii autora błędem.

Zdolności wykonawcze

Zdolności wykonawcze stanowią trzeci kluczowy wierzchołek trójkąta strategicznego Moore’a, który jest niezbędny dla efektywnego prowadzenia działań i podejmowania decyzji opartych na danych zdrowotnych. Choć dobrze rozwinięta infrastruktura technologiczna, kompetencje personelu oraz skuteczne procesy zarządzania danymi są fundamentami tych zdolności, ich rzeczywiste przełożenie na działania operacyjne zależy od zrozumienia celu przez osoby zaangażowane w ich wdrażanie. Efektywność implementacji tych zdolności wymaga zaangażowania i świadomości pracowników, którzy muszą widzieć sens i wartość swojej pracy, aby uniknąć rutynowego odhaczania zadań oraz potencjalnych błędów wynikających z niezrozumienia celu działań.

Efektywne przekształcenie zdolności wykonawczych w konkretne działania operacyjne zaczyna się od zapewnienia, że wszyscy zaangażowani w proces mają jasne zrozumienie celów i korzyści wynikających z gromadzenia i analizy danych zdrowotnych. Pracownicy muszą być świadomi, że ich praca ma bezpośredni wpływ na zdrowie publiczne i jakość opieki zdrowotnej. Dlatego kluczowe jest inwestowanie w edukację i szkolenia, które nie tylko uczą technicznych umiejętności, ale także pokazują, jak te umiejętności przekładają się na realne korzyści dla pacjentów i społeczeństwa.

Jednym z głównych wyzwań jest zapewnienie, że pracownicy rozumieją i respektują zarówno interes zbiorowy, jak i indywidualny. Na przykład, w procesie analizy danych, istnieje ryzyko, że skupienie się wyłącznie na wynikach populacyjnych może prowadzić do pomijania specyficznych potrzeb i praw jednostek. Aby tego uniknąć, niezbędne jest efektywne wdrożenie zasad etycznych i prawnych, które chronią prywatność pacjentów i zapewniają, że dane są wykorzystywane zgodnie z najwyższymi standardami etycznymi.

Zdolności wykonawcze muszą również obejmować zapewnienie, że wprowadzone nowe obowiązki nie stanowią nadmiernego obciążenia administracyjnego po stronie zaangażowanych stron, w tym interesariuszy. Nie jest bowiem sukcesem nałożenie nowego obowiązku publicznego bez zapewnienia narzędzi jego realizacji, które będą pozwalać na jego wypełnienie w sposób niemalże niezauważalny lub bez dostarczenia koniecznego wsparcia organizacyjnego, technologicznego lub finansowego.

Ważnym aspektem jest również kultura organizacyjna, która promuje otwartość, transparentność i współpracę. W organizacjach zdrowotnych, gdzie dane są kluczowym zasobem, kultura ta musi wspierać wymianę informacji i współdziałanie między różnymi działami i specjalistami. Interoperacyjność systemów informatycznych oraz standardy wymiany danych są niezbędne do skutecznej integracji danych z różnych źródeł, co z kolei umożliwia lepsze zrozumienie zdrowia populacji i podejmowanie bardziej trafnych decyzji.

Zdolności wykonawcze obejmują również zarządzanie jakością danych. Dane muszą być dokładne, kompletne i aktualne, aby mogły być skutecznie wykorzystywane do podejmowania decyzji. Zarządzanie jakością danych to proces ciągły, który wymaga zaangażowania wszystkich pracowników, od standardów gromadzenia danych, ich zbierania po ich analizę i raportowanie. Pracownicy muszą być świadomi znaczenia jakości danych, dysponować odpowiednimi narzędziami i odpowiedzialności za jej utrzymanie.

Zdolności wykonawcze są kluczowe dla przekształcenia teorii w praktykę w zakresie działań opartych na danych zdrowotnych. Sukces zależy od zapewnienia odpowiedniego środowiska gromadzenia i przetwarzania danych oraz zaangażowania i świadomości pracowników, którzy muszą rozumieć cele swoich działań oraz znać wartość, jaką ich praca wnosi do systemu opieki zdrowotnej.

Podsumowanie
Trójkąt strategiczny Moore’a jest kluczowym narzędziem służącym kształtowaniu interwencji publicznych, w zakresie których doskonale mieści się rozwój zdrowia publicznego i systemów zdrowotnych opartych na danych. Obejmuje trzy główne perspektywy: wartość publiczną, legitymizację polityczną oraz zdolności wykonawcze.

Z perspektywy wartości publicznej, kluczowe jest zrozumienie celów polityki przez wszystkich interesariuszy oraz skuteczna komunikacja korzyści. Legitymizacja polityczna wymaga uwzględnienia obaw wszystkich interesariuszy, stałego wsparcia rządowego oraz skutecznej komunikacji. Politycy będą chętniej wspierać polityki oparte na danych zdrowotnych, jeśli zobaczą w nich wyraźne korzyści, które mogą przynieść poparcie wyborców. Zdolności wykonawcze wymagają odpowiednich zasobów, efektywnej struktury organizacyjnej oraz kultury organizacyjnej.

Reasumując, dzięki trójkątowi strategicznemu Moore’a, zdrowie publiczne, systemy zdrowotne i dane medyczne mogą być traktowane jako równorzędne cele w strategicznych priorytetach politycznych, na równi z innymi kluczowymi wyzwaniami, takimi jak kryzysy gospodarcze czy geopolityczne.

29 sierpnia 202321 sierpnia 2025

Jak spowodować, by interwencje państwa w ochronie zdrowia w Polsce były skuteczne?

Robert Mołdach

Społeczeństwo upodmiotowione

Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk^[1] przedstawiają odpowiadające potrzebom pacjentów i wychodzące naprzeciw wyzwaniom systemu ochrony zdrowia w Polsce działania, które powinno podjąć lub rozwijać państwo, by podnieść efektywność, jakość, skuteczność opieki zdrowotnej oraz ograniczyć nierówności w zdrowiu. W obszarze świadczeń propozycje działań obejmują dostępność i kompleksowość badań profilaktycznych, technologie cyfrowe, ekosystem działania placówek zdrowotnych, kontraktowania świadczeń, ramy prawne działalności, modele finansowania, jakość opieki, potencjał zawodów medycznych czy wreszcie kulturę organizacyjną i edukację personelu. Cele te są jak najbardziej słuszne. Warto w tej sytuacji zadać pytanie o zdolność państwa do ich realizacji. Warto zidentyfikować bariery, z jakimi państwo musi się zmierzyć oraz luki w jego potencjale.

Odpowiedź na pytanie o kształt skutecznych interwencji publicznych w ochronie zdrowia w Polsce wymaga w pierwszej kolejności rozmowy o zdolności państwa do kształtowania i realizacji polityk publicznych. Od tej zdolności zależy wybór celów i środków interwencji mających przynieść oczekiwane rezultaty oraz ich skuteczność. Przypomnijmy na początek archiwalny schemat legislacji, z którym można było spotkać się w trakcie prezentacji koncepcji regulacyjnych jeszcze na początku bieżącego stulecia. Jego oś i pierwszy element stanowił tzw. ?pomysł? legislacyjny, czyli koncepcja regulacyjna proponowana przez resort podejmujący inicjatywę legislacyjną, mająca w swoim zamiarze rozwiązać zidentyfikowany problem publiczny. Problem w tym, że zarówno wybór zagadnienia jak i jego rozwiązania nie był wynikiem szerokiego dialogu społecznego. Panowało przekonanie, którego elementy można wciąż dostrzec, że rolą władzy publicznej jest wybór kierunków i metod rozwoju, a prawem interesariuszy tylko tego ocena. Rzadkością było i w dużym stopniu wciąż pozostaje, by władza publiczna prezentowała interesariuszom problem i alternatywne metody jego rozwiązania wypracowane we wcześniejszym szerokim dialogu eksperckim. Jeszcze rzadsze były i pozostają sytuacje, by społeczeństwo uczestniczyło w definiowaniu problemów, chyba że dotyczy to sytuacji określanych popularnie jako ?gaszenie pożarów?, gdzie protest społeczny rodzi bezpośrednie skutki polityczne.

Przystąpienie Polski do OECD w 1996 r., a następnie przyjęcie przez nasz kraj w 2001 r. zasad poprawnej legislacji sformułowanych w zaleceniach Rady OECD^[2] z 1995 r. zrodziło nadzieję, że relacja między władzą a społeczeństwem będzie bardziej włączająca, respektująca podmiotowość społeczeństwa i reprezentujących je partnerów społecznych. Przywołane zalecenia Rady OECD określały dobre praktyki tworzenia prawa w formie dziesięciopunktowej listy kontrolnej. Pierwsze pytanie na liście dotyczyło sprawy fundamentalnej, czyli definicji problemu ? tego, czy został prawidłowo zdefiniowany. Jak możemy przeczytać w zaleceniach, problem, który ma być rozwiązany, powinien być precyzyjnie określony, z wyraźnym wskazaniem jego charakteru i rozmiaru (skali), a jego opis powinien wyjaśniać, dlaczego powstał (to znaczy, identyfikować motywacje podmiotów, których dotyczy i wynikające z nich zachowania). Ta druga część, czyli identyfikacja relacji i analiza przyczyn źródłowych, przysparza nam nadal trudności. Nie da się bowiem odpowiedzieć na te pytania bez wysłuchania i uwzględnienia głosu partnerów społecznych.

Rządzący na całym świecie chętnie wybierają drogę na skróty, która pomija dogłębną identyfikację problemu i stojących za nim przyczyn. Co jest tego powodem? Odpowiedź jest złożona i w każdym wypadku wymaga indywidualnej oceny. Jednak zwykle w tle odnajdziemy pokusę łatwych kroków zamiast realizacji wymagających i ryzykownych politycznie celów, przekonanie o uniwersalizmie pewnych rozwiązań, chęć wprowadzenia szybkich zmian, chybioną oś programową, ślepą doktrynę, czy wreszcie deficyt kompetencji. W efekcie tak lubiany ?pomysł? legislacyjny wciąż powraca jako sposób na rozwiązywanie tylko z pozoru zrozumiałych problemów. By temu przeciwdziałać, konieczny jest głos środowisk, w tym wypadku świata nauki. Wpisują się w ten postulat propozycje stawiane przez Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk. Jednak by nadać im realną wartość, konieczna jest otwartość ze strony władzy dopuszczająca publiczną refleksję, że optymalne rozwiązania nie są jeszcze poznane.

Odgórnie czy wspólnie z interesariuszami?

Opisane w zaleceniach Rady OECD wezwanie do identyfikacji problemu jest dobrze rozpoznanym zagadnieniem w dziedzinie budowania zdolności państwa do kształtowania wartości publicznej. W wielu przypadkach, nie tylko w Polsce, decydenci popełniają błąd, koncentrując się na wybranym rozwiązaniu bez właściwego sformułowania i przedyskutowania problemu. Prowadzi to do projektowania typowych interwencji typu ?business-as-usual? bez odniesienia się do sedna sprawy. Tymczasem większość problemów w sektorze publicznym, a szczególnie w ochronie zdrowia, jest bardzo złożonych i wymaga precyzyjnej dekompozycji przed wskazaniem rozwiązania.

Compton i Hart^[3], którzy przedstawili piętnaście dogłębnych studiów przypadku, będących przykładem udanych strategii z różnych krajów i sektorów gospodarki, pokazali między innymi złożone przyczyny stojące za sukcesem brytyjskiego NHS w skracaniu czasu oczekiwania na świadczenia zdrowotne. Jest to również ważny cel dla Narodowego Funduszu Zdrowia. W przypadku NHS sposób rozwiązania tego problemu nie był drogą na skróty. Jak zauważa Andrews^[4], za sukcesami takimi jak ten stoją dwie konkurujące ze sobą metodologie. Pierwszą, określaną skrótem SLDC, cechuje zmiana napędzana przez rozwiązania i liderów (ang. Solution and Leader Driven Change). Reprezentuje ona prawdopodobnie najczęściej spotykane podejście w kształtowaniu polityk rozwoju i wyłania się w szczególności z badań Growth Commission prowadzonych przez Spence’a^[5]. W tej metodologii przyjmuje się, że udane transformacje mają miejsce wtedy, gdy w czasach kryzysu właściwa polityka publiczna jest wcielana w życie przez niekwestionowanych liderów, którzy następnie dzierżą stabilną władzę przez wystarczająco długi czas, aby wdrażać odgórnie kreowane rozwiązania. Tę narrację odnajdujemy we współczesnej Polsce, gdzie nabiera ona szczególnego wymiaru w okresie przed wyborami parlamentarnymi 2023 r.

Drugą metodologię, określaną skrótem PDIA, cechuje podejście iteracyjne wychodzące z analizy problemu (ang. Problem Driven Iterative Approach/Adaptation). To spojrzenie na politykę rozwoju zostało opracowane na Uniwersytecie Harvarda i zweryfikowane na przestrzeni ostatnich dwóch dekad w szeregu państw. Przeciwnie do SLDC, opartego na sile oddziaływania wiodących liderów i uniwersalnych wzorców (modeli), PDIA jest nastawione na problem i jego pełne zrozumienie^[6]. Zakłada, że udane transformacje mają miejsce, gdy ambasadorzy zmian nie przyjmują postaw hegemonicznych, ale inspirowani przez interesariuszy współdziałają w procesach, które przynoszą odpowiedzi na specyficzne problemy rozumiane na poziomie ich pierwotnych przyczyn przez interdyscyplinarne zespoły problemowe.

SLDC oraz PDIA to dwa przeciwstawne podejścia do polityki rozwoju. Pierwsze jest oparte na przyjęciu modelowego rozwiązania zaczerpniętego z politycznej doktryny, własnego doświadczenia liderów, doświadczeń innych państw lub sektorów gospodarki, w których to rozwiązanie sprawdziło się. To są właśnie te ?pomysły? rozwiązań legislacyjnych wdrażających polityki publiczne, których byliśmy i do pewnego stopnia pozostajemy świadkami. W tym wypadku lider, pretendujący do roli reformatora, dogłębnie rozumie wyzwanie i jest przekonany, że rozwiązanie, które proponuje przyniesie oczekiwany rezultat. Problem polega na tym, że udane wdrożenia polityk publicznych w złożonych warunkach społecznych i ekonomicznych oparte na podejściu SLDC nie są codziennością. Źródła porażek takich reform wynikają nie tylko z chybionych koncepcji strategicznych, ale także z braku stabilnego środowiska politycznego gwarantującego konsekwentne trzymanie się planu. W ochronie zdrowia, nawet jeśli przyjąć, że pewne reformy minionych dekad były celowe, to i tak wielokrotnie nie mogliśmy poznać ich końcowych rezultatów ze względu na zmianę układu politycznego.

Analizując pod kątem wykonalności propozycje Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk, warto traktować jako przestrogę obserwacje skuteczności polityk publicznych realizowanych przy wsparciu finansowym Banku Światowego. Jak wykazał Andrews^[7], wyniki 999 takich projektów wdrożonych w ponad 100 krajach w latach 2016-2020 są zróżnicowane. Spośród tej liczby tylko 295 działań przyniosło zadowalające lub bardzo zadowalające rezultaty, 105 było wysoce niezadowalających lub po prostu niezadowalających, podczas gdy pozostałe 599 uważano za umiarkowanie zadowalające lub umiarkowanie niezadowalające. Jakby tego było mało, Andrews pokazał, że w przypadku 477 projektów, tj. w prawie połowie przypadków, istniało wysokie lub znaczące ryzyko, że ich rezultaty nie zostaną utrzymane.

Dialog i współdziałanie

Co więc należy zrobić, aby interwencje takie jak postulują Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk były zrealizowane? Jak rozstrzygać, które problemy są pierwszoplanowe i które inicjatywy służące zdrowiu pacjentów powinny być podejmowane, aby je rozwiązać?

Wybór optymalnych działań w polityce publicznej ochrony zdrowia stanowi problem sam w sobie. Jego obiektywizacji w Polsce miały służyć takie narzędzia jak Mapy Potrzeb Zdrowotnych, BASiW, system oceny inwestycji IOWISZ, Policy Paper czy plany transformacji. Narzędzia te są jednak w większym stopniu wynikiem podejścia SLDC niż PDIA. W raporcie poświęconym inwestycjom strukturalnym w ochronie zdrowia i ich koordynacji Mołdach^[8] pokazał przykłady, jak trudne w praktyce okazało się zastosowanie tych narzędzi do rozstrzygnięcia, który z dwóch konkurujących ośrodków o nakładających się zakresach świadczeń powinien rozwijać określony zakres, a który powinien wybrać inny kierunek rozwoju.

Twórca pojęcia wartości publicznej Mark Moore z Uniwersytetu Harvarda, kładąc nacisk na wartość społeczną interwencji państwa, a nie tylko finansową czy ekonomiczną^[9], zaleca stosowanie mierników niefinansowych oraz wykorzystanie motywacji nieekonomicznych i procesów nierynkowych do kształtowania rezultatów społecznych. To wymaga dialogu i współdziałania wykraczającego poza formułę konsultacji społecznych propozycji aktów prawnych czy nawet zespołów problemowych powoływanych przez Ministra Zdrowia. To zupełnie inna skala współpracy państwa i obywateli, która dopiero musi się w Polsce narodzić.

Wartość publiczna, która w systemie ochrony zdrowia w Polsce umyka uwadze, a która powinna stanowić główną oś logiki interwencji, wymaga według Moore?a współdziałania w trzech obszarach ? akceptacji przez wszystkich interesariuszy, decydentów i ośrodki polityczne kształtu kreowanej wartości publicznej, technicznej zdolności jej realizacji oraz ram prawnych i koniecznego wsparcia ze strony wszystkich zaangażowanych instytucji. Tworzą one strategiczny trójkąt działań^[10], który warunkuje osiągnięcie zamierzonych celów polityki publicznej. Należy z najwyższą uwagą poruszać się w jego granicach tworząc i przyjmując określone polityki publiczne. Szczególną uwagę należy poświęcić oponentom wychodzącym z innej perspektywy lub kierujących się szczególnymi wartościami. W złożonych procesach społeczno-gospodarczych z pozoru niewielki błąd w założeniach może powodować lawinowe konsekwencje prowadząc do załamania się całej strategii. Wystarczy jako przykład przytoczyć złożone losy projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, który pominął aspekty niefinansowe, na które zwraca uwagę Moore.

Na wyzwania stojące przed kreatorami polityk publicznych wskazuje wielu autorów a chybione polityki publiczne nawet doczekały się swojej gałęzi nauki. Przytoczmy w zakończeniu głos Patricio V. Marqueza z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, eksperta Banku Światowego, który podkreśla ryzyko pomylenia „środków” z „celami”^[11] w rozwoju systemów ochrony zdrowia. W jego ocenie rządy i interesariusze społeczni muszą przede wszystkim jasno sformułować i określić ogólne cele społeczne dla kraju w perspektywie średnio- i długoterminowej. Koncentrując się na działaniach, polski dokument programowy ?Zdrowa przyszłość? nie w pełni podąża tą drogą. Nie definiuje punktów końcowych i trwałego wpływu w logice interwencji, a cele formułuje miękko ? jako zwiększenie, zmniejszenie, wzrost lub spadek określonych parametrów opisujących zdrowotną rzeczywistość. Każde z jego zaplanowanych narzędzi może być na swój sposób cenne, jednak łącznie nie gwarantują zmiany status quo.

Rozwiązanie opisanych wyzwań władza publiczna może odnaleźć tylko w drodze szczerej, angażującej, inspirującej, włączającej i opartej o dane metodycznej współpracy z interesariuszami. To wyzwanie nie tylko stojące przed regulatorem, ale także partnerami społecznymi. Jak dowodzi Ganz^[12], badając warunki społecznej i politycznej mobilizacji wokół wspólnych celów, ten rodzaj współpracy wymaga nie tylko podejmowania wyzwań stojących przed własnym środowiskiem, ale także brania pod uwagę problemów szerszej wspólnoty i wyzwań chwili. Tylko w takim wypadku cenne postulaty formułowane przez Raulinajtys-Grzybek i Włodarczyk będą miały szansę przybrać kształt skutecznej polityki publicznej.

^[1] Raulinajtys-Grzybek, M. Włodarczyk, A. Leki, świadczenia, technologie: proponowane kierunki zmian w perspektywie 5-letniej, Raport otwarcia. Think Tank #SGH dla ochrony zdrowia, 2023.

^[2] Recommendation of the Council of the OECD on Improving the Quality of Government Regulation (Adopted On 9 March 1995), Including the OECD Reference Checklist For Regulatory Decision-Making and Background Note, OCDE/GD(95)95

^[3] Compton, ME. ?t Hart, P. ?Great Policy Successes?. Oxford University Press, 2019. https://fdslive.oup.com/www.oup.com/academic/pdf/openaccess/9780198843719.pdf

^[4] Andrews, M. ?How do governments become great?? WIDER Working Paper No. 2013/091. United Nations University, World Institute for Development Economic Research, 2013. https://www.wider.unu.edu/sites/default/files/WP2013-091.pdf

^[5] Brady, D. Spence, M. ?Leadership and Politics: A Perspective from the Commission on Growth and Development?. In D. Brady and M. Spence (eds) Leadership and Growth. Washington, DC: World Bank, 2010. https://documents1.worldbank.org/curated/en/375571468152966660/pdf/527080PUB0lead101Official0Use0Only1.pdf

^[6] Andrews, M. ?The Limits of Institutional Reform in Development: Changing Rules for Realistic Solutions?. Cambridge: Cambridge University Press, 2013.

^[7] Andrews, M. ?Successful Failure in Public Policy Work?. Andrews, M; and the President and Fellows of Harvard College. CID Faculty Working Paper No. 402, December 2021. https://bpb-us-e1.wpmucdn.com/websites.harvard.edu/dist/c/104/files/2023/01/2021-12-cid-wp-402-successful-failure.pdf

^[8] Mołdach, R. ?External expertise on European Structural and Investment Funds implementation in the healthcare sector in Poland?. European Commission, 2019. https://ec.europa.eu/regional_policy/sources/docgener/studies/pdf/implem_healthcare_pl_pl.pdf

^[9] Moore, MH. ?Creating public value: strategic management in government?. Harvard University Press, 1995.

^[10] Ibid.

^[11] Marquez, PV. ?Ethics, values, and health systems: Key considerations for building back better?. Patricio V. Marquez blog, 2022. http://www.pvmarquez.com/ethicsvalueshealthsystems

^[12] Ganz, M. Leading Change Leadership, Organization, and Social Movements in Handbook of Leadership Theory and Practice: A Harvard Business School Centennial Colloquium. Edited by Nitin Nohria and Rakesh Khurana. Harvard Business Press, 2010.

18 maja 202021 sierpnia 2025

Świat nowych wartości

Robert Mołdach

Pandemia rodzi kryzys w trzech warstwach ? zdrowotnej, gospodarczej i społecznej. Żadna z tych warstw nie pozostanie taka sama po jego zakończeniu. Musimy zrozumieć, że nie ma drogi powrotnej, jest tylko droga naprzód. Rolą rządzących jest odpowiedź na pytanie, do jakiego społeczeństwa prowadzi.

Trzy wymiary interwencji państwa. W początkowej fazie rozwoju pandemii COVID-19 gros działań rządów skupiło się w naturalny sposób na leczeniu pacjentów zainfekowanych oraz zapobieganiu rozprzestrzeniania się epidemii. W momencie, w którym skala działań ograniczających kontakty międzyludzkie, podróże, świadczenie usług dla ludności zagroziła bezpieczeństwu działalności gospodarczej przedsiębiorstw i przedsiębiorców oraz zrodziła niebezpieczeństwo utraty pracy i dochodu przez szerokie rzesze ludzi, rządy zaczęły proponować odpowiednie działania osłonowe. Zrodzona w ten sposób dyskusja o skutkach ekonomicznych pandemii nabierała znaczenia w miarę wzrostu ryzyka wyczerpania się rezerw finansowych przedsiębiorstw i ludzi. Najwolniej, jednak bardzo konsekwentnie, ujawniała się trzecia perspektywa. Jest to pespektywa społeczna. Źródłem jej są zmienione z dnia na dzień relacje społeczne, zwyczaje, nawyki, a także strach przed chorobą o potencjalnie zabójczych skutkach. Zainteresowanie nowością, jaką są w tej skali ?tele-relacje? mające zastąpić fizyczny kontakt i chronić przed infekcją, powoli ustępuje miejsca niepokojowi, poczuciu osamotnienia i tęsknocie za normalnym życiem. Nie wszyscy znoszą to równie dobrze. Nawet ta część społeczeństwa, która docenia zalety telepracy ? elastyczność zarządzania swoim czasem, możliwość godzenia pracy z obowiązkami domowymi ? dostrzega mankamenty izolacji społecznej. Rodzą się obawy w związku z przypadkami przemocy w rodzinie, złym traktowaniem bliskich, a szczególnie dzieci. Piętrzą się osobiste problemy, które grożą trwałą traumą i eksplozją skrywanych dramatów w niedalekiej przyszłości.

Patrząc na opisane procesy w sposób sumaryczny, warto zwrócić uwagę, że są one wzajemnie zależne. Oznacza to, że zmiana stanu każdego z nich z osobna ma wpływ na dwa pozostałe. Skala tego wpływu zależy od charakteru danego zjawiska. Tym samym, interwencja państwa skupiona na jednym aspekcie pandemii ? zdrowotnym, ekonomicznym, a w przyszłości społecznym ? oddziałuje na pozostałe. Ta zależność nie wydaje się jak do tej pory wystarczająco doceniana. Ratowanie zdrowia i życia chorych na COVID-19 zderza się ze skutkami ekonomicznymi i społecznymi tych działań w przyszłości. Oddziałuje także na zdolność państwa do ratowania zdrowia i życia pozostałych chorych. Podobnie działania ekonomiczne osłaniające przedsiębiorstwa i miejsca pracy wyczerpują potencjał kompensacyjny gospodarek i ograniczają możliwości świadczenia usług publicznych w tym zdrowotnych dla innych grup potrzebujących. Natomiast mobilizacja do granic fizycznych kapitału społecznego w walce z pandemią rodzi także niestety negatywne skutki w sferze zdrowotnej i ekonomicznej, co widać szczególnie w przypadku personelu medycznego i socjalnego.

Analiza celowości, efektywności i proporcjonalności każdej interwencji państwa powinna być więc dokonana niezależnie w trzech perspektywach: zdrowotnej, ekonomicznej i społecznej. W każdym wypadku powinna brać pod uwagę, że potencjał państwa jest ograniczony. Wykorzystanie jego zasobów na określone działania w wybranej perspektywie ogranicza skalę możliwych działań w pozostałych. O każdej interwencji będzie można powiedzieć, że jest optymalna w perspektywie interesu pacjenta, społeczeństwa oraz gospodarki tylko po wzięciu pod uwagę ograniczoności zasobów państwa i wielowymiarowej analizy jej skutków.

Pojęciem uzyskującym pierwszorzędne znaczenie w takim ujęciu jest odporność (ang. resilience) systemu ochrony zdrowia, systemu gospodarczego oraz spójności społecznej w wymiarze krajowym, wspólnot i pojedynczych ludzi. Przekroczenie granic tych odporności, czy nawet zbliżenie się do nich, rodzi niepokój. Stawia pytania o celowość danych interwencji i może prowadzić do niekontrolowanych reakcji społecznych.

W efekcie coś co pozornie, w ramach dyskusji w jednej z omówionych perspektyw, wydaje się celowe, sensowne, by nie powiedzieć optymalne, może w sumarycznym efekcie okazać się działaniem odległym od szeroko rozumianych oczekiwań społecznych.

Wartość interwencji zdrowotnych. Pojęcie wartości w ochronie zdrowia jest elementem szerokiej dyskusji naukowców i praktyków ochrony zdrowia na całym świecie. W ciągu ostatniej dekady zostało zaproponowanych szereg definicji wartości biorących pod uwagę jej różne aspekty. W wyniku szerokiej debaty eksperckiej prowadzonej pod auspicjami Komisji Europejskiej działający z inicjatywy Dyrekcji Generalnej ds. Zdrowia i Bezpieczeństwa Żywności panel ekspertów ds. skutecznych sposobów inwestowania w zdrowie zaproponował, aby wartość inwestycji w zdrowie rozpatrywać w czterech perspektywach[1]:

wartości technicznej,
wartości społecznej,
wartości osobistej oraz
wartości alokacyjnej.

W kontekście walki z epidemią wywołaną koronawirusem SARS-CoV-2 wartość techniczna w największym uproszczeniu jest miarą tego, ilu ludzi umrze, a ilu osobom uratuje się życie lub u ilu pacjentów nie dopuści się do rozwoju ciężkiej postaci wirusowego zapalenia płuc wymagającego intensywnej opieki medycznej w relacji do tego, jakie środki zostaną zastosowane. Wydaje się, że wartość techniczna interwencji ma w obecnym czasie zdecydowaną przewagę spychając na plan dalszy inne wymiary wartości inwestycji w zdrowie.

Tymczasem znaczenie innych wymiarów wartości nie powinno być bagatelizowane. Przypomnijmy, że wartość społeczna inwestycji w zdrowie jest to miara tego, jak określone działania wpływają na relacje społeczne, spójność wspólnot, zarówno tych ukształtowanych w środowisku zamieszkania, jak i w miejscu pracy, a także na poziomie lokalnym i krajowym. Spójność może być wyrażona poziomem nierówności społecznych różnych grup, nie tylko pacjentów chorych na COVID-19. Dotyczy to w równym stopniu pacjentów leczonych z powodu chorób nowotworowych, układu krążenia, cukrzycy, jak i pacjentów cierpiących z powodu chorób rzadkich. Ich sytuacja w wyniku wybuchu pandemii i podjętych działań uległa zmianie. W tym kontekście warto także zadać pytanie o ekonomiczne konsekwencje walki z epidemią w stosunku do osób zdrowych. Zasoby państw są ograniczone. Odczuwają to przykładowo w wymiarze międzynarodowym ulokowani w obozach przejściowych uchodźcy z Afryki i Bliskiego Wschodu, których sytuacja obrazuje znaczenie włączenia społecznego grup wrażliwych i zmarginalizowanych.

Zmiana jakości naszego życia oceniana z perspektywy jednostki tworzy wartość osobistą (personalną) inwestycji w zdrowie. Klasycznym przykładem wartości osobistej jest prawo pacjenta do niepodejmowania uporczywej resuscytacji, czy prawo do wyboru metody postępowania medycznego, tak ważne dla pacjentów onkologicznych w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej. Dramatyczną egzemplifikacją wartości osobistej jest wskazywana przez lekarzy w krajach ogarniętych epidemią konieczność podejmowania decyzji, dla którego z pacjentów przeznaczyć ograniczone zasoby pozwalające ratować życie. Jest to tym bardziej wstrząsające, jeśli wziąć pod uwagę, że to nie pacjent decyduje o wartości osobistej swego życia, tylko zmuszony jest czynić to za niego personel medyczny. Ten aspekt szczególnie uwydatnia się w połączeniu z wartością techniczną i dziś, jak się wydaje, decyduje o rodzaju i skali podejmowanych działań zaradczych przez poszczególne państwa.

Jeśli spojrzeć sumarycznie na trzy wymienione wymiary, to można wysunąć hipotezę, że w ocenie wartości inwestycji w zdrowie kluczowy jest wymiar alokacyjny. Przy z definicji ograniczonych zasobach państwa sprawiedliwy podział tych zasobów, zapewniający zrównoważone zaspokojenie interesów wszystkich grup, wszystkich obywateli, we wszystkich kluczowych przekrojach, ma kluczowy wpływ na ocenę łańcucha wartości publicznej interwencji państwa. Interwencję taką należy rozważać nie tylko w krótkim horyzoncie czasu, w którym następują jej bezpośrednie skutki, ale także w wymiarze średnio i długoterminowym, gdy będziemy obserwować i odczuwać jej skutki wtórne.

Zasoby państwa są i pozostaną ograniczone. Wymiar alokacyjny interwencji państwa, uwzględniający dobro wszystkich grup społecznych, nie może być pomijany w walce z pandemią.

Nowy świat. Dziś brak jest w debacie publicznej całościowej analizy wartości inwestycji w zdrowie. Jak można przypuszczać po sposobie komunikacji rządów, brak jej także w zamkniętych debatach eksperckich kształtujących decyzje krajowe. Tymczasem już można dostrzec skutki zdrowotne dla innych pacjentów tych decyzji, skutki ekonomiczne i ich wpływ na życie społeczne. Jednocześnie w trwały sposób zmieniają się relacje gospodarcze, także nasze nawyki i zwyczaje. Tworzona jest nowa gospodarka i kultura społeczna. Problem polega na tym, że nie poddano publicznej dyskusji skali i charakteru tych zmian. Rządy podjęły tę decyzję niejako za obywateli kierując się w przeważającej mierze techniczną wartością inwestycji w zdrowie, a zaniedbując, czy może raczej nie doceniając innych jej wymiarów. Jeśli nawet tego dokonały, to nie poinformowały o wynikach swojej analizy społeczeństw. Dopiero gdy zmiany te zaczęły nabierać kształtu, w przestrzeni publicznej pojawiły się komunikaty o ich nieodwracalnym a co najmniej wieloletnim charakterze, czy skali porównywanej raz do globalnego trzęsienia ziemi, a raz do Drugiej Wojny Światowej.

Ponieważ cały czas Polska znajduje się w początkowej fazie kryzysu, a jego globalne skutki nie ujawniły się jeszcze w pełnej skali, jest czas na to, aby ocenić łańcuch wartości publicznej planowanych działań. Ocena taka powinna być dokonana w sposób całościowy w trzech opisanych perspektywach ? zdrowotnej, ekonomicznej i społecznej. Zgodnie z koncepcją łańcucha wartości publicznej Moore?a[2], przy kształtowaniu optymalnej interwencji państwa w każdej z perspektyw z osobna pod uwagę powinny być brane nie tylko korzyści dla bezpośrednich beneficjentów, ale także zobowiązania wobec pozostałych grup społecznych.

Wybierając określoną interwencję warto także przyjrzeć się czterem wymiarom wartości inwestycji w zdrowie ? technicznemu, społecznemu, osobistemu i alokacyjnemu. Pamiętać należy, że przy wyjściu z kryzysu spotkamy inną gospodarkę, inne społeczeństwo, inne relacje społeczne. Ważne jest, aby zmiana ta dokonała się w sposób świadomy przy udziale społeczeństwa. Koszty błędu w tym zakresie będą trudne do wyobrażenia.

Odpowiadając na wyzwania związane z pandemią należy pamiętać, że nie ma drogi powrotnej. Jest tylko droga naprzód. Należy wiedzieć dokąd nas poprowadzi oraz znać sumaryczne skutki podejmowanych działań.

Robert Mołdach

[1] Defining value in ?Value-based Healthcare?. Report of the Expert Panel on effective ways of investing in Health (EXPH). Brussels, 26.06.2019. https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/docsdir/024_defining-value-vbhc_en.pdf

[2] Moore, MH. Creating Public Value. Harvard University Press. Cambridge, London 1995.